一、诊疗指南为何缺乏可操作性

标准化是技术进步的阶梯。但现今制定的中西医结合临床指南，有一个特别尴尬的问题是，这些指南往往备受争议，甚至在实际临床过程中无法使用。本文针对这一现状，分析中医药临床诊疗标准化存在的问题，并从西医标准化的发展及中医古籍寻找线索，探讨中医药标准化发展的新方式。

1. 收集四诊信息方式过于主观性

中医医生收集四诊信息主观性过强的问题由来已久，尤其是望诊、切诊。由于四诊信息尚无可量化的标准或指标，因此各中医医生往往是在从师学习中、自己经验总结中逐渐摸索出适用于自己的四诊标准。然而，各中医医生各自形成的诊疗思维并不相同，对同一个患者收集四诊信息，会得出不同结果；对同一名称的脉象、舌象也存在不同的理解和认识。过强的主观性及其造成的差异严重影响了中医同道间的交流，也制约了中医药学的发展，同时，某一位或几位首席专家牵头制定的临床实践指南也难以的到认可和推广。

2. 缺少对已制定标准的疗效评价

中医存在至今，其最主要的原因就在于有疗效，能够替代或补充西医的治疗，提高疗效，减少不良反应的发生。然而，无论是中医指南还是西医指南，资金及人力投入主要集中在制定临床实践指南，在指南制定完成后，对已制定的指南在研究的投入寥寥无几，亦无针对指南疗效的评价。再加上中医临床实践指南中推荐意见多专家共识形成，其自身就缺少可靠证据支持，由此导致中医临床医生对指南的疗效存在疑问，使得临床实践指南难以被广泛使用。

3. 证型覆盖不全

现有中医药临床实践指南多采用病证结合的模式。即以西医的病名为主体，再进行辩证分型，这也是中医临床研究的常用模式。然而，这一模式仅概括出主要证型，忽视了其它证型或是多种主要证型共存的可能性，限制了临床医师对多种证型的灵活使用，亦导致最后处方非最佳处方。例如，某一指南中写有“肝胆热盛证”及“脾阳虚衰证”，针对这两种证型的推荐处方分别为“龙胆泻肝汤加减”及“附子理中丸加减”。然而，此时若有一患者同时表现有上述两个证型的症状及体征，即概括为为“肝热脾寒证”，使用此指南会使临床医生无从下手，或是使用龙胆泻肝汤和附子理中丸加减，而此处方并非最佳处方。临床医生多会使用《伤寒论》的柴胡桂枝干姜汤。