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脑肿瘤引起的症状性癫痫

已有 664 次阅读 2023-10-18 13:13 |系统分类:科普集锦

癫痫发作是脑肿瘤的常见症状,40-70%的脑肿瘤患者有癫痫发作,30-50%的脑肿瘤患者以癫痫发作为首发症状。脑肿瘤引起的症状性癫痫也被称作脑肿瘤相关性癫痫(Brain tumor-related epilepsyBTRE),表现为伴或不伴意识障碍的局灶性发作、全面性强直-阵挛发作、局灶性进展至双侧的强直-阵挛发作。BTRE发生率与肿瘤位置、病理级别、生长速度、体积、数量有关。额叶、颞叶、岛叶或顶叶肿瘤的癫痫发生率高于深部肿瘤。低级别肿瘤的癫痫发生率高于高级别肿瘤。累及大脑皮层的缓慢生长的肿瘤癫痫发生率最高。文献显示,胚胎发育不良神经上皮瘤癫痫发生率达90-100%,节细胞胶质瘤癫痫发生率达60-95%,低级别胶质瘤癫痫发生率达50-85%,多形性胶质母细胞瘤癫痫发生率达30-45%,脑膜瘤癫痫发生率为30-40%,原发性中枢神经系统淋巴瘤癫痫发生率为10-15%,脑转移瘤癫痫发生率20-35%。关于BTRE的研究以脑胶质瘤最具代表性。近期研究发现,BTRE发生率还与肿瘤的分子遗传学标记物有关,如IDH1突变或过多表达p53的胶质瘤患者癫痫发生率更高。

BTRE的诊断包括3部分:癫痫的诊断;脑肿瘤的诊断;癫痫与脑肿瘤之间相关性的判定。除了详细的病史问诊和体格检查,尚需完成神经影像学(如MRI、CT,必要时需PET)和脑电图(至少2小时视频脑电监测;必要时需颅内电极脑电监测)检查。根据症状学、脑电图、影像学表现判断癫痫发作与肿瘤之间的相关性。

BTRE的治疗包括抗肿瘤治疗和抗癫痫治疗,前者包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等,后者包括药物治疗和手术治疗。肿瘤全切除者癫痫控制效果良好。目前认为,BTRE的致痫区不是肿瘤本身,而是肿瘤周边的皮质,因此,与单纯肿瘤切除相比,致痫灶切除与肿瘤切除相结合更有利于癫痫的控制。多模态影像学、脑功能影像学定位、神经导航、术中MRI、术中脑电监测、术中超声等技术为肿瘤切除程度的提高和脑功能的保护提供了更有力的保障。术中唤醒结合皮质直接电刺激可以有效提高功能区胶质瘤的切除程度和安全性。有资料提示,有下列特点的患者术后癫痫控制效果更好:早期手术、肿瘤全切、无全面性发作。对于需要接受放、化疗的脑肿瘤患者,放疗和化疗方案不受癫痫影响,并且放、化疗有助于癫痫控制。对于肿瘤已全切且无复发但经合理足量足疗程抗癫痫药物治疗仍有频繁癫痫发作的患者,可按难治性癫痫进行外科评估。

总体上,目前尚无证据支持对没有癫痫发作的新发脑肿瘤患者预防性应用抗癫痫药物。对于有癫痫发作的脑肿瘤患者,通常在第一次癫痫发作后就应启动抗癫痫药物治疗。首选单药治疗。坚持足量、足疗程、个体化的原则。应避免使用具有肝酶诱导作用的抗癫痫药物(苯妥英、卡马西平、苯巴比妥),后者会改变抗肿瘤药物的药代动力学。常用的传统抗癫痫药物有丙戊酸,新型抗癫痫药物有左乙拉西坦、拉考沙胺、普瑞巴林、奥卡西平和托吡酯,后者的安全性优于前者。抗癫痫药物是否兼具抗肿瘤作用是个令人颇感兴趣的问题,有研究结果显示,丙戊酸和左乙拉西坦兼具抗肿瘤作用,可为接受替莫唑胺治疗的胶质瘤患者带来生存获益。

总之,BTRE的治疗是跨专业的综合治疗,尽早手术切除肿瘤、合理应用抗癫痫药物是BTRE总体治疗方案的基础。文献显示,经过合理的治疗,胚胎发育不良神经上皮瘤癫痫无发作率可达70-100%,节细胞胶质瘤癫痫无发作率可达60-90%,低级别胶质瘤癫痫无发作率可达60-85%,高级别胶质瘤接受手术和术后同步放化疗后,癫痫无发作率可达到40-70%

下面介绍几个病例。

例1,男童,10岁。1年前以“发作性抽搐3年余”之主诉入院。病史:3年前无明确原因出现抽搐发作,表现为左上肢屈曲伴抖动、左手痉挛,每次持续3-4秒,可自行缓解,之后感左上肢乏力,每日发作5-6次,每次发作前左上肢有麻木感,发作时神志清楚,左下肢及右侧肢体无异常。在当地医院按“癫痫”治疗,先后应用多种抗癫痫药物(丙戊酸钠、奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、氯硝西泮、丙戊酸镁等),疗效不显著,频繁发作,加用针灸、中成药、新型抗癫痫药物(拉考沙胺等)等治疗,无明显改善,入院前一直联合应用3种抗癫痫药物仍每日发作3-4次。入院查体:神志清楚,语言清晰,四肢肌力5级,余无异常。入院后MRI平扫及强化可见:右侧额叶皮层类圆形明显均匀强化灶,直径8mm,边界清,考虑肿瘤性病变(图1)。视频脑电监测显示异常儿童脑电图。术前准备充分,我们与麻醉手术科合作,为患儿施行全麻下开颅右额叶病灶切除术,术中应用神经电生理翻转电位确定中央沟,直接皮层电刺激确定手运动区和口唇区,可见病灶完全位于中央前回手运动区皮层下并向后经中央沟侵入中央后回,距离皮层表面2-3mm,局部中央沟粘连紧密甚至消失,在直接皮层电刺激及B超引导下,显微镜下将肿瘤全切,神经电生理监测未见异常,直接皮层电刺激再次确定手运动区及口唇区传导正常。术后恢复顺利,神志清楚,癫痫发作消失,四肢肌力5级、运动无异常,切口愈合良好,抗癫痫药物减量,组织病理学报告为“青年人多形性低级别神经上皮瘤”,按期出院。随访1年,未再出现癫痫发作,抗癫痫药物已减停,影像学随访肿瘤无复发,正常生活、学习。

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例2,男,60岁。3年前无明确原因出现间断嘴角抽搐、左侧肢体活动不灵,在我院做颅脑CT发现“右侧额叶异常强化肿物”(图2),胸部CT发现“右肺上叶肿物,考虑肺恶性肿瘤可能”,胸穿活检结果显示“肺小细胞癌伴大片坏死”,术前准备充分,我们与手术麻醉科合作,为患者施行全麻下开颅肿瘤切除术,术中将肿瘤全切,术后恢复顺利,无癫痫发作,无肢体活动障碍,病理报告“转移性低分化癌”,基因检测未发现突变基因。术后接受化疗、抗血管生成、免疫治疗,定期复查,随访近3,肺部病灶消失,颅内肿瘤无复发,无癫痫发作,精神状态、饮食、大小便均正常,正常生活。

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编辑

3,男,43岁,6年前以“突发一过性失语12小时”之主诉入院。病史:12小时前无明确原因突然不能说话,只能发出声音,持续约2分钟左右,神志清楚,无口角流涎、抽搐等现象,未予诊治。5小时前突然出现四肢抽搐,意识不清,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无大小便失禁,抽搐持续约20分钟,自行缓解,清醒后四肢活动正常,不能回忆抽搐过程。查体:神志清楚,语言清晰,颅神经无异常,四肢肌力5级,余(-)。CT可见左额颞部占位性病变伴局部脑水肿。MRI可见左侧额颞部占位性病变,均匀显著强化,周围水肿明显(图3)。术前诊断:颅内占位性病变(左颞)。术前准备充分,我们与手术麻醉科合作,为患者施行全麻下左侧额颞部开颅肿瘤切除术,术中见肿瘤位于外侧裂,质韧,有包膜,血供极丰富,与额叶和颞叶脑表面以及侧裂静脉粘连紧密,有多支来自侧裂深部的供瘤动脉,仔细分离,分块将肿瘤全切。病理诊断:化生型脑膜瘤(WHO I级)。术后患者恢复顺利,语言功能正常,四肢活动正常,抗癫痫药物减停,随访5年余,肿瘤无复发,无癫痫发作。

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