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如何建立更理想的医学模式

已有 5115 次阅读 2012-7-13 21:26 |系统分类:观点评述| 方法论, 未来的医学模式

医学是一个结合了科学发现、技术发展、实验事实、文化传统、以及经验知识等等多方面因素的特殊领域。它的历史等同于人类的文明史。医学模式( medical paradigm or medical model )又叫医学观,是人们考虑和研究医学问题时所遵循的总的原则和总的出发点即是人们从总体上认识健康和疾病以及相互转化的哲学观点,包括健康观、疾病观、诊断观、治疗观等,影响着某一时期整个医学工作的思维及行为方式,从而使医学带有一定的倾向性、习惯化了的风格和特征。19世纪自然科学的发展,特别是细胞学说、能量守恒定律、和进化论的完善,大大地促进了现代医学的发展,实证科学和还原论的研究原则被现代医学奉为圭臬。因此现代医学占统治地位的医学模式是生物医学模式(biomedical model),其特征观念就是来源于现代自然科学研究思维方式的对于因果关系的一种机械性的理解。这种理解体现在基础研究和临床上,就是把疾病的治疗类同于机器的维修,相信一种特定疾病一定是由一种或几种特定的致病根源导致的,对于生物体(人体)制定一系列标准化的可测量的生物指标,来定义健康和疾病状态。这种模式可以说是见病不见人,在很大的程度上忽略了患者的个体特征,心理因素,以及个体对于社会和自然的生存环境的适应性。在致命的感染性疾病和外科学的领域,生物医学模式取得了巨大的成功,这使得人们习惯性地应用这种机械性的思维方式去探讨研究其他疾病的成因和治疗,对于癌症、糖尿病、高血压、等等其他的一些复杂的慢性病,人们也是在寻找这些疾病与一些特定蛋白质和基因之间的静态的直接的联系,希望通过抑制特定蛋白的功能或特定基因的表达来达到治病防病的目的。目前流行的靶向治疗、药物设计、基因组范围的病因搜寻(genome wide association)等等研究无不是这种思维方式和方法论的延伸和扩展。这些研究大都是十分严谨,而且无疑是十分有价值的,但是把研究结果应用到临床去防病治病的尝试却往往令人沮丧。很多人乐观地相信,这只是由于技术的限制,而不能把细胞生理在分子水平探讨得更清楚,一旦技术发展到足够强大,就能够通过直接的或数字的生物研究模型发现复杂疾病(complex disease)的特定致病原理,从而可以定点进行干涉治疗。这种想法不能说是没有道理,可是在生命科学已经取得了如此之深广的成就,人类已经拿到了自己的生命蓝图——基因组图的当下,现代医学的生物医学模式似乎没有能力充分利用这些成就为人们提供更好更有效的医疗服务,医学研究和药物研发的投入越来越大,而产出越来越小,高额的研发费用又全部转嫁给普通患者,使得人们就医的成本越来越高,获得的医疗服务在质量的提升上却远远落后于价格的攀升。那么如果不仅仅等待未来科学技术上的突破,而是着眼于通过改变思维方式和研究方法来充分利用现有的医学、和分子生物学的知识和技术,并通过引入心理学、社会学的研究成果和方法来扩展医学的研究和实践,就可以逐步建立一套更灵活、内涵更深更广的医学模式,从而突破目前医学和生物学研究和应用的瓶颈。在二十世纪的七十年代,一些医学家先后提出了把人类的生活方式和行为、社会文化和经济环境、自然环境等因素与生物遗传因素、医疗服务因素等一起作为健康评价与疾病诊断的综合指标。最终美国医学家(G.L.Engle)于1977年提出了“生物—心理—社会医学模式”,在整合的水平上把心理作用、社会作用同生物作用有机地结合起来,解释了三种因素互相作用导致生物学变化的内在机制,形成了适应现代人保健技术的新医学模式。这一转变体现了研究人的健康和疾病不仅要注重人的生物属性还要注重人的社会属性,在临床上不仅要注重人的生物机能还要注重人的心理机能、心理社会因素的致病作用,在科研上不仅着眼于躯体的生物活动过程,还要注意行为和心理过程。现代医学从生物医学模向生物、心理、社会医学模式转变,实质上是不断解读疾病发生原因,由单角度解读导致疾病发生的原因向多角度解读疾病发生的原因。从某种意义上讲这种转变是进步的体现,也是反映了现代医学思维的变化过程。但是我们也应该看到目前生物、心理、社会医学模式仍然受到“还原论”和“心身二元论”的影响,存在着诸多逻辑性错误,有很大的片面性和局限性,因而不仅对某些功能性疾病和慢性病的大量发生和蔓延无法从根本上提出正确的理论依据和医学方法,因而也就无法得到满意的治疗效果。因此要从根本上发展完善新的医学模式,就要(1)改变还原论机械性的生物体模型,提出新的更符合多细胞生物体生命活动实际情况的动态系统模型;(2)想办法完成生物体健康和疾病评估的“心身合一”,及确定不同的心理状态、社会和自然环境对生物体不同功能部分的影响,并找出其规律和评价指标;(3)前面两个部分各自的内部逻辑应该完美,彼此之间在逻辑上也应该契合,不应有冲突。只有完成这三个要点的建设,并能够在实践上反复证明、锤炼、完善,才算最终建立了新的医学模式。



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