《江西日报》康健园版：名医谈

难治性高血压其实不难治

    一方面，要认真分析并仔细查找原因；另一方面，要采取合理而有效的治疗策略

 

南昌大学医学院门诊部心内科  胡春松  副主任医师

 

 

随着高血压发病率升高和肥胖率的增加,难治性高血压(或称顽固性高血压)越来越常见。目前，我国高血压人群中，难治性高血压约占30％。无论老年高血压，还是青少年或儿童高血压，均存在难治性高血压。这些患者不仅自身生活质量受到影响，而且消耗大量医疗资源。

 

某女士因妇科疾病拟行手术治疗，住院期间发现血压较高Bp180/100mmHg，服用“ACEI + CCB + β阻滞剂 + 利尿剂”等降压药物，术前血压仍高160/90 mmHg，被诊断为“难治性高血压”，经熟人介绍来我科就诊。仔细问诊，全面体检及简单辅助检查，尿常规11A + 镜检显示WBC+++，血常规显示WBC 9800,心电图显示窦性心动过缓56，I度AVB，经调整降压药物和抗心律失常治疗，加用抗炎药物，患者血压很快降至正常，并顺利接受手术。

 

难治性高血压是指临床上使用3种或3种以上合适剂量降压药物联合治疗，例如ACEI+利尿剂+钙拮抗剂+β阻滞剂，血压仍不能降到140/90mmHg以下，对于单纯收缩期高血压的老年人在类似的处理后，收缩压不能控制在160mmHg以下。

 

降压达标是防治心血管疾病，减少心血管事件的基础。有效控制血压可以显著降低脑卒中、冠心病和心力衰竭等发生率。因此，应积极有效防治难治性高血压。

 

一方面，要认真分析并积极查找原因，包括：

1 经治医生选择降压药物治疗方案不合理(40%)，例如未用利尿剂或使用了利尿剂亦不能降压。

2 患者使用降压药物方法不当或依从性差 (25%)。

3 疾病本身：原发性高血压，例如盐敏感性高血压，神经源性高血压等存在与高血压有关的遗传和基因变异等；继发性高血压 (10%)，肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最为常见的继发性原因。此外，老年人甲状腺机能减退症增多，嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生，患者对降压治疗反应较差。因此，难治性高血压患者应进行醛固酮和肾素检测。

4 血压测量错误以及诊所高血压或假性高血压。

5 存在未控制的危险因素，例如术前紧张状态，或合并症，例如合并肥胖、胰岛素抵抗或糖尿病、呼吸睡眠暂停低通气综合征等。

6 其它因素：外源性物质或药物干预因素的影响，存在使血压升高的药物(2.5%)，例如环孢素引起的高血压；存在影响降血压药物发挥作用的药物(2.5%)；缺乏维生素D（阳光照射不足）等。

另一方面，要采取合理而有效的治疗策略，包括：

1 积极控制原发病

    除原发性高血压外，继发性高血压，例如肾动脉狭窄和嗜铬细胞瘤都是可以通过手术根治的。

2 改变不良生活方式，去除病因或控制危险因素。

应从内外环境、睡眠、情绪、运动、饮食等多个方面入手，建立健康生活方式。存在各种感染、天气寒冷、失眠，情绪激动、极度缺乏运动、酗酒、喝浓茶、大量吸烟或饮食摄盐过多等都是血压居高不下的原因。应避免紧张、过劳，积极减肥、降糖、调脂、抗炎等治疗。正如上述病例，炎症、糖尿病（或糖耐量异常）是部分难治性高血压的常见原因。

3 合理选择优化及综合治疗方案

    应以高血压治疗的“七大原则”和“三联”治疗（降压 + 调脂和或降糖 + 抗凝防栓）策略为基础，合理使用高品质降压药物联合治疗，例如CCB(拜新同或络活喜或施慧达) + ACEI/ARB（雅施达或洛汀新/代文或美卡素） + β阻滞剂（倍他乐克或康忻或卡维地洛） + 利尿剂（螺内酯即安体舒通和或双氢克脲噻）+ 活血化瘀类中药等。此外，要重视使用具有协同降压作用的非降压类药物，例如长效硝酸酯类扩血管、镇静类（如安定）治疗焦虑、阿司匹林类、钙片和他汀类（辛伐他汀）等。

4 对症或特异性治疗 

例如，血液灌流或联合血液透析治疗终末期肾衰竭难治性高血压，持续气道正压通气(CPAP)治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者。新近，对部分难治性高血压还可以通过介入手术消融肾交感神经节治愈。同时，积极护理干预，通过增加治疗的依从性、建立良好生活方式等可以达到有效控制血压的目的。

总之，对难治性高血压患者仔细询问病史和体格检查，进行高血压原因的相关检查，了解患者治疗的依从性、高血压的发病机制和难治的原因，并采取针对性的降压治疗方案，难治性高血压将不再难治。

  

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