广泛性焦虑障碍临床实践指南

流行病学

   广泛性焦虑障碍（ GAD）的 12 个月患病率为 1-4%，终生患病率接近 6%。与其他人种相比， GAD 在白人中的发病率更高。发病年龄呈双峰式分布，中位年龄为 31 岁，平均年龄为 32.7 岁。 GAD 在儿童中的患病率约为 3%，在成人中约为 10.8%，儿童及青少年于 10-14 岁之间起病。一些数据显示，女性罹患 GAD 的风险是男性的 2-3 倍，在老年人群中同样更为常见。公众对 GAD 的识别存在不足，接受适宜治疗的患者不到全部患者的三分之一；由于先前儿童期过度焦虑（ Overanxious Disorder of Childhood）的存在，以及成人及儿童 GAD 的潜在差异，这种识别不足的状况在儿童中尤为复杂。

  GAD 常与功能、职业及生活质量损害相关，同时也造成了沉重的社会负担。另外，在初级医疗保健机构中，有 60-94%的 GAD 患者报告存在疼痛性躯体症状；对于 72%的GAD 患者而言，他们就诊的初衷正是改善这些疼痛症状。

共病

   GAD 共病其他精神障碍的比例很高，患者常共病其他类型的焦虑或相关障碍，以及重性抑郁（MDD）。共病躯体疾病的风险同样较高，包括疼痛症状、高血压、心血管及胃部问题。 GAD 所共病的抑郁增加了 GAD 的严重程度、功能损害及经济负担。

DSM-5诊断

   GAD 以针对多种事件及活动的过度焦虑及担忧为特征,包括学业及工作困难。上述症状出现于过去 6 个月内的大部分时间。此外， GAD 与不安、肌肉紧张、疲劳、注意困难、易激惹及睡眠问题相关。
   与 DSM-IV 相比， DSM-5 中的 GAD 诊断标准仅进行了一处小的修订：删除了心境障碍、精神病性障碍及弥漫性发育障碍的排除标准。然而需要指出的是，以下大部分治疗相关内容均基于满足 DSM-IV 诊断标准（或更旧版本）的患者。

心理治疗

   Meta 分析明确显示，认知行为疗法（ CBT）可显著改善 GAD 症状，疗效远优于安慰剂或对照（ 1 级证据）。在同一项试验中直接比较 CBT 和药物治疗的研究不多，但两种疗法对症状的改善程度似乎相仿。在消除焦虑症状方面，个体及团体治疗同等有效，但前者或可更早地缓解担忧及抑郁症状。
   一项纳入了 25 项研究的 meta 分析对 CBT 的治疗强度进行了探讨。结果显示，在缓解焦虑症状方面， 8 次以下及 8 次以上的治疗方案疗效等同，但与强度较低的方案相比，强度更高的方案在缓解担忧及抑郁症状方面更为有效。
   多项研究显示了基于网络或电脑的 CBT 治疗项目的效用。整合认知行为治疗（ ICBT）的疗效显著优于对照，且疗效在长期随访中可得以维持。另外，一种对等认知自我治疗项目与常规治疗疗效相仿，且对治疗师接触的需求减少。一项纳入了 5 项研究的 meta 分析显示， CBT 疗效与放松疗法无显著差异。然而，近期有更多研究显示，放松疗法的疗效有限。一项 RCT 显示，并无充足证据证明 GAD 患者能在放松治疗中真正学会放松，以及激活程度的下降与焦虑改善相关。沐浴疗法是一种与spa 相关的放松疗法。一项大规模的 RCT 显示，在改善 GAD 患者的焦虑得分及应答率方面，该疗法相对于 SSRIs 治疗具有潜在优势。然而，纵然结果颇为有趣，该研究盲法设计及潜在偏倚方面的问题提示后续研究的必要性。
   基于各种发现，研究者对 GAD 患者的若干特定变量单独进行了研究，旨在开发基于循证的 CBT 治疗工具。这些变量包括对不确定性的不耐受、缺乏解决问题的信心及相关正性或负性元认知信念等。基于疾病模型、以 GAD 潜在变量为靶点的特定治疗工具已应用于个体化的治疗中。基于接纳的行为疗法、元认知疗法、针对不确定性不耐受的 CBT 及联合正念行为疗法（ MBCT）也显示出了一定的疗效。以担忧症状及放松为靶点，以及looming vulnerability（产生及维持危险增加的内在场景）可能同样有效。

   心理动力治疗或许可以为患者带来收益，但研究结果尚不明了。一项 RCT 显示，在改善焦虑得分方面，短程心理动力治疗与 CBT 效果相当，但后者在担忧及抑郁方面的表现优于前者。另一项研究显示，简短心理动力学治疗、药物治疗及两者联用治疗 GAD 并无显著差异。
   与 CBT 联合支持性聆听相比，在 CBT 的基础上联用人际疗法及情绪处理疗法并无显著收益。然而， CBT 联合治疗前的动机性访谈可降低治疗阻力，提高患者完成家庭作业的依从性，改善担忧症状的转归。对于更加严重的个案而言，这一治疗方案可能尤其有用。临床实践中，需根据患者个人所经历的问题进行个体化治疗。

心理治疗联合药物治疗

   关于心理治疗联用药物治疗的资料不多。一项 meta 分析显示， CBT 联合药物治疗的效果优于单用 CBT，但仅限于治疗后；为期 6 个月的随访结束时，情况则并非如此。尽管治疗效应量较为可观，但相关数据实际上仅来自两项研究，分别比较了CBT+地西泮/丁螺环酮与单用 CBT 的疗效差异。
  与单用药物治疗相比，联合治疗效果的证据有限，且彼此冲突。一项研究显示联合治疗更优，而另外两项研究则未得到类似结果。不过也有研究显示，联用 CBT 有助于 GAD患者减停苯二氮䓬类药物。
   目前尚无证据支持常规联用心理治疗及药物治疗。然而，如同其他焦虑及相关障碍，当患者并未从 CBT 中获益或应答欠佳时，可以试用药物治疗；与之类似，对药物治疗应答欠佳的患者也可试用 CBT。

心理治疗的长期效应

   来自一项 meta 分析及多项 RCTs 的证据显示，心理治疗针对 GAD 的疗效可维持 1-3年。

药物治疗

药物维持治疗

   一项纳入了 3 项复发预防研究、共 1342 名患者的meta 分析显示，与服用安慰剂相比，持续服用 SSRIs 可在 6-12 个月内显著降低 GAD 的复发率（ OR=0.20）。在 RCT 停药研究中，与安慰剂（40-56%）相比，度洛西汀、艾司西酞普兰、帕罗西汀及文拉法辛缓释剂型（ XR）可显著降低 6-18 个月内的复发率（10-20%）。普瑞巴林和喹硫平缓释剂型（XR）同样在 6-12 个月的停药研究中显著降低 GAD 复发率。在长期的 RCT 研究中，与安慰剂相比，服用艾司西酞普兰、帕罗西汀及文拉法辛缓释剂型（ XR）的个体在大约 6 个月的时间内显示出持续的症状改善。

生物及替代治疗

   总体而言，下述疗法可能对部分患者有效；然而，尚需更多数据。
生物疗法：在一项小型开放性试验中，重复经颅磁刺激（ rTMS）单独治疗或与SSRIs 联合可有效治疗 GAD（ 3 级证据），且治疗 6 个月后大部分疗效仍可维持。
替代疗法：多种中草药制剂针对 GAD 的疗效与劳拉西泮相仿，包括 silexan（薰衣草油， 1 级证据）和金英提取物（ 2 级证据）。考克兰 meta 分析所纳入的两项研究显示，西番莲治疗 GAD 的效果与苯二氮䓬类药物相当；另一项研究显示，缬草、安慰剂及地西泮的疗效并无显著差异（ 2 级证据，阴性）。遗憾的是，鉴于这些制剂的标准化程度很低，不同产品中的活性成分差异很大，因此不能广泛推荐。一项 RCT 显示，与等候名单相比，阻力训练（举重）及有氧锻炼可显著改善 GAD 症状。一项系统综述回顾了四项关于针灸治疗 GAD 或焦虑性神经症的研究。尽管所有研究均得到了阳性发现，但这些研究的方法学细节有所缺失，作者认为缺乏足够证据确定其效能（ 2 级证据）。开放标签研究则显示，联用冥想或瑜伽治疗对 GAD 患者或许有益。
不推荐的替代治疗：在一项 RCT 中，光线疗法（ bright light therapy）并不显著优于安慰剂（ 2 级证据，阴性），不推荐使用该手段治疗 GAD。

总结

   GAD 的终生患病率接近 6%，更常见于女性，发病年龄呈双峰式分布。 GAD 常共病其他精神障碍及躯体疾病。根据 DSM-5 的诊断标准， GAD 的主要特征为对多种事件及活动的过度焦虑及担忧，并与不安、肌肉紧张及行为改变相关。
  CBT 是治疗 GAD 的一线治疗选择，与药物治疗疗效相仿。基于网络及电脑的 CBT同样有效。现有证据并不支持常规联用 CBT 及药物治疗，但当患者无法从 CBT 中获益时，可考虑联用药物治疗；反之亦然。
   药物治疗应从一种一线治疗药物开始，多为抗抑郁药，而普瑞巴林也是推荐的治疗选择。若最优剂量效果欠佳，或患者不能耐受，应考虑换用另一种一线药物，随后再考虑二线药物。
   对多种药物/CBT 应答不良的患者可能为难治性。针对此类患者应重新评估诊断，考虑可能影响治疗应答的躯体及精神科共病。当患者对单用或联用一线及二线治疗应答不佳时，三线药物、联合治疗及生物/替代治疗或许有用。