从致命的狂犬病中康复

Manoj S, Mukherjee A, Johri S, Kumar KV.

摘要

背景

狂犬病是一种人畜共患病，通过各种哺乳动物，主要是犬和蝙蝠的叮咬传播。这种疾病自古以来就为人所知，可能是人类死亡率最高的疾病，每年在全球范围内造成约65，000人死亡。

案例展示

我们报告了一个13岁的南亚裔印度男孩的病例细节，他在被犬咬伤后一个月出现感觉中枢改变。他没有接受主动狂犬病免疫接种，并接受支持性治疗。病人接受了全面检查2W (T2加权)/液体衰减和反转恢复(FLAIR)高信号，涉及大脑半球、海马、脑干和小脑的深部灰质。通过项部皮肤活检和角膜涂片显示狂犬病抗原，确诊。该患者在四个月内缓慢但显著地康复，并在有严重神经后遗症的稳定情况下出院。

结论

我们报告了一个独特的狂犬病病毒感染后生存案例。

背景

狂犬病是一种人畜共患病，通过被患有狂犬病的动物咬伤而传播给人类。狂犬病病毒通常通过犬、狐狸和/或蝙蝠咬伤传播。狂犬病病毒是Lyssa属，是弹状病毒科病毒家族的成员。狂犬病最常表现为两种临床形式的脑炎，称为狂躁型或哑型[1]。前者(狂躁型)在80 %的患者中观察到，而哑(麻痹型)在剩余的20 %的患者中观察到。狂犬病脑炎在所有传染病中具有最高的病死率，并且在全世界范围内每年导致大约65，000人死亡。印度是死亡率的主要来源，占所有死亡人数的一半以上[2]。

随着一个狂犬病幸存者的病例的发表，医学界重新对狂犬病产生了兴趣，该患者接受了被称为密尔沃基方案(MP)的新方案的治疗[3]。随后使用该方案的研究人员没有发现死亡率有任何降低，该疾病仍然没有被现代医学所征服[4]。迄今为止，全世界只有13例狂犬病幸存者的报告病例；印度于2014年4月报告了最后一例病例[5]。我们报告了另一个患有这种致命疾病的患者，他在重症监护的帮助下存活了下来。

案例展示

2014年8月26日，一名来自印度的南亚裔13岁男孩的右手无端被一只流浪犬咬伤。他被送往当地医院，在那里清洗了伤口，并接受了第一剂肌肉注射(im) Rabipur，作为暴露后预防性(PEP)治疗的一部分。他没有注射狂犬病免疫球蛋白，并在咬伤后的第3天和第7天接受了两次以上的免疫注射。病人主诉从10日起头痛和发烧一天，由当地医生根据症状进行治疗。在接下来的两天里，他开始呕吐并变得昏昏欲睡。在被犬咬伤35天后，他被送到我们医院，意识状态发生了变化。他的初步临床检查显示正常的生命参数，没有自主神经功能障碍。神经学检查显示格拉斯哥昏迷评分(GCS)为11/15 (E2 M5 V4)，脑干反射完好，伴有脑膜刺激征。他没有局灶性神经缺损，眼底检查正常。

他最初在一个流行地区使用广谱抗生素和抗疟药物治疗发热性脑病，并对可能的病因进行了调查。他的血液学和生化参数正常。疟疾和有毒物质(包括铅和苯二氮卓类)的筛查结果为阴性。脑脊液(CSF)分析显示淋巴细胞增多症(WBC-20)、升高的蛋白质(76 mg/dl)、正常的葡萄糖(60 mg/dl，血糖112 mg/dl)和CSF培养物的阴性染色(革兰氏染色、抗酸杆菌、印度墨水制剂)。最初的磁共振成像(MRI)显示双侧丘脑和脑干在T2w和FLAIR图像在梯度上没有扩散限制或出血；这些发现提示脑炎(图.1a).

图1.患者被咬伤一个月后进行核磁共振成像(FLAIR );基底神经节中的高信号(白色箭头)、丘脑、脑桥和延髓(a)和脑萎缩(b)被显示

神经影像学检查后可能的诊断为日本乙型脑炎、西尼罗河脑炎或狂犬病相关脑炎。通过RT-PCR，CSF筛查疱疹病毒、日本乙型肝炎病毒和西尼罗河病毒为阴性。鉴于狂犬病脑炎的可能性，使用配对的血清和脑脊液样本对其进行了抗体滴度评估。疫苗治疗45天后，配对血清显示抗体滴度超过1:60，000稀释度，证实了狂犬病感染的诊断。在这些结果之后，从颈背和角膜收集其他样品。在神经枝中存在狂犬病抗原证实了狂犬病脑炎的诊断。在浦那的武装部队医学院(AFMC)病毒学系和本加卢鲁的国家精神卫生和神经科学研究所(NIMHANS)进行了确认试验。

他在重症监护室(ICU)接受治疗，接受呼吸机支持、屏障护理和严格的通用预防措施。ICU病程因呼吸机相关性肺炎、自主神经风暴和反复发作而复杂化。交感神经风暴治疗包括静脉注射拉贝洛尔治疗心动过速和高血压。他的管理包括广谱抗生素假单胞菌肺炎、深静脉血栓形成的预防、气管造口术、抗癫痫药物和积极的理疗。在大约三周的时间里，他一直处于昏迷状态，运动评分为3分，GCS评分为5分，并伴有明显的延髓麻痹。鼻饲食物满足了营养需求。生病八周后，他脱离了呼吸机。

在接下来的两个月里，他的眼睛开始自主睁开，并且能够听从口头命令。运动功能部分改善，肢体和躯干肌肉自发运动。他继续进行积极的物理治疗，在住院治疗五个月后，他以稳定的状态出院，但有神经后遗症。MRI扫描以连续的时间间隔进行，显示了高信号的减少和明显的皮质萎缩(图.1b).在最后一次复查期间(出院后两个月)，患者能够进行有意义的眼神交流，并遵循单步指令。

讨论

狂犬病脑炎几乎总是一种致命的疾病，治疗大多是姑息性的。在2004年之前，只有五个记录在案的人类幸存者，他们都接受了PEP，尽管不完整或较晚[5]。2004年，报道了第一个没有PEP的幸存者，这个人经历了MP。然而，MP的使用并没有增加随后病例的存活率[6]。我们的病人接受了积极的支持性治疗，没有使用MP或类固醇。我们的病人挺过了狂犬病脑炎的急性期，在医院经过五个月的精心护理后出院。

狂犬病感染后患者存活的原因总是根据这种疾病存活者的数量来推测的[7]。脑脊液中高抗体滴度的存在可能是有限神经损伤的一个强有力的预测因素，这可能有助于存活。不幸的是，无法评估来自其他幸存者的类似数据；因此，我们缺乏任何比较数据。另一个可能的原因可能是加强护理和适当的自主神经风暴管理。宿主对狂犬病毒免疫反应的遗传变异也可能是另一个影响存活率的因素。

在一系列核磁共振扫描中观察到了持续的病毒效应以及相关的毁灭性脑损伤[8]。然而，强化支持性治疗允许免疫反应清除病毒，同时保留逆转神经系统后果的可能性。这导致了缓慢的恢复，尽管最初有大量的神经损伤。在2008年之前报告的七名狂犬病幸存者中，只有使用MP的指示病例没有接受PEP。在仅使用狂犬病抗体诊断的所有其他病例中，仅在一个病例中检测到狂犬病病毒[9]。我们的病例是使用狂犬病抗体和高特异性狂犬病抗原检测试验诊断的。

结论

总之，我们报告了一个小男孩在狂犬病中幸存的病例细节，这是一种很少有幸存者的疾病。我们的报告以及其他已发表的报告，应该会给研究人员提供更多的动力来揭开征服狂犬病感染的机制。

Manoj S, Mukherjee A, Johri S, Kumar KV. Recovery from rabies, a universally fatal disease. Mil Med Res. 2016 Jul 15;3:21. doi: 10.1186/s40779-016-0089-y. PMID: 27429788; PMCID: PMC4947331.

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