新生儿睾丸扭转

        新生儿睾丸扭转（neonatal testicular torsion，NTT）又称围生期睾丸扭转，大多发生于宫内，可能存在胎位不正、多胎分娩、产伤、产程延长等诱发因素，缺乏特异性临床表现，家长很难早期发现，容易误诊、漏诊，睾丸坏死率极高。因此，NTT应当引起临床医生及家长的重视，及时诊断并干预，以挽救睾丸、避免发生睾丸萎缩。

        NTT的病因尚不明确。复杂妊娠、出生体重大、臀位产及提睾反射过度活跃可能与睾丸扭转有关。同剖宫产相比，顺产新生儿睾丸扭转占比高达91.7%。NTT也有可能与遗传因素有关。此外，新生儿易发生鞘膜外扭转，原因在于睾丸鞘膜呈钟锤样畸形，使得睾丸连同附睾在鞘膜内活动度增大，外加提睾肌过度收缩，使整个睾丸、附睾及狭小的鞘膜囊一起扭转。

        根据发生时间，NTT可分为产前扭转和产后扭转，发生率1/7500，约72%发生在产前。国外有学者根据NTT的临床特征判断睾丸扭转的发生时间，并将NTT分为5种类型，第1类睾丸扭转发生在产前数月，患侧隐睾或小瘤样睾丸；第2类发生在产前数周，阴囊内可及无痛性质硬肿块，较对侧睾丸偏小，阴囊无红肿表现；第3类发生在产前数天，阴囊内可及无痛性质硬肿块，大小同对侧睾丸类似，阴囊无红肿表现；第4类发生在产前数小时，可有阴囊急症表现，如阴囊红肿、疼痛等；第5类发生在出生后。NTT患儿睾丸丢失风险极高，严重者可能发生内分泌功能不全，其中产前睾丸扭转约有95.7%失睾率，产后睾丸扭转失睾率约92%，即使选择保留患睾，术后晚期萎缩的风险仍较大。目前对于产前睾丸扭转少有成功救治报道。

        睾丸对缺血的耐受性极差，是否成功保留睾丸取决于扭转时间长短和程度，时间越短、程度越轻，睾丸保留的可能性越大，因此早期诊断和干预是关键。超声在NTT的诊断中意义重大，有研究认为新生儿期超声检查的敏感度可高达100%。急症型NTT的超声表现可与年长儿睾丸扭转一致，影像学显示睾丸增大，回声纹理混杂，并在彩色多普勒血流成像中显示睾丸血流信号减少或消失。此外，超声也可以评估睾丸扭转后坏死程度，即从扭转睾丸实质中观察液化坏死区域来判断坏死程度，如剪切波弹性成像可从硬度方面与正常睾丸比较，判断坏死程度。需要与NTT鉴别的疾病有睾丸肿瘤、睾丸附睾炎、睾丸附件扭转、嵌顿疝、阴囊血肿等。因此，对于非急症型NTT，尤其患睾质硬有小瘤样改变时，需要与睾丸肿瘤鉴别；急症型NTT需与炎症性病变鉴别。

        目前国内外对于NTT的治疗策略仍存在诸多争议。由于新生儿麻醉风险高，产前睾丸扭转几乎无成功救治的案例，反而可能增加阴囊切口感染风险，部分学者反对急诊手术探查；也有学者认为NTT应急诊手术，不仅可以明确诊断，还可在一定程度上提高睾丸存活率，同时可以探查对侧睾丸，减少双侧睾丸扭转的可能，避免发生双侧睾丸坏死、导致无睾症。国内有学者推荐早期急诊手术探查，同时行对侧睾丸固定；此外，随着麻醉技术的进步，新生儿急诊手术并不会明显增加风险和难度。因坏死睾丸于阴囊内有感染、恶变等风险，建议单侧NTT切除坏死睾丸，但不论单侧还是双侧NTT，都需结合家长意见决定是否切除，避免产生医疗纠纷。双侧新生儿NTT临床罕见，多为个例报道，目前较一致的意见为需急诊手术探查，对于双侧坏死的睾丸建议保留，以保存睾丸的部分内分泌功能。目前已有将茶多酚、己酮可可、维拉帕米等药物用于减少睾丸扭转对侧睾丸损害的报道，但尚未用于人体，有待进一步研究。对于手法复位，因具有不确定性，是否可用于NTT患儿目前尚不明确。

        综上，NTT临床少见，且缺乏特异性表现，失睾率极高。NTT多发生在产前，生后可无明显症状，即使有阴囊急症表现，因新生儿对疼痛的敏感性差且不能明确表达，很难早期发现，患儿家长及产科、新生儿科医护人员应当重视新生儿阴囊及睾丸情况，当发现阴囊颜色异常改变、肿大或局部有触痛时，需考虑睾丸扭转可能，及早发现、及早手术，以挽救睾丸、避免晚期萎缩。

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