狂犬病暴露后预防（PEP）会失败吗？

全球15个典型病例分析

长期在泰国从事狂犬病研究工作的英国狂犬病专家亨利●怀尔德（Henry Wilde ）于2007年9月在国际专业杂志《Vaccine（疫苗）》上发表研究论文，分析了泰国和全球共15个典型的狂犬病死亡病例，讨论了狂犬病暴露后预防（PEP）可能失败的相关因素。对这些案例的分析进一步证明：只要严格按WHO的相关规定进行处置，就能将PEP失败的可能降到最低。

2.讨论

世界卫生组织(WHO)狂犬病专家委员会和国际文献均明确了狂犬病暴露后预防(PEP)标准。目前世界卫生组织认可的疫苗都经历了广泛的免疫原性和有效性试验。真正的预防失败非常罕见，与全世界每年使用的数百万PEPs相比，这里报告的病例只代表非常少的数量。值得注意的是，这里报道的所有明显地属于真实的失败病例都是伤口发生在身体高度受神经支配的区域，如手和脸。

病例1-7似乎是接受了及时和适当的PEP，但他们死于狂犬病。尽管他们是被经验丰富的狂犬病专家进行处置。但是，不可能完全排除有管理上的小失误。可能漏诊了一个小的经皮穿刺伤口，没有冲洗、消毒和注射免疫球蛋白。未识别到有免疫缺陷方面的疾病或使用了免疫抑制药物，这也可能是未发现或未报告的辅助因素。在病例1-8中，更不可能的原因是生物制品(疫苗或免疫球蛋白)效力低或治疗方案被误解。

病例1-7全部都是狗咬伤所致。这些病例表明，即使认真执行PEP可能也不能100%有效地预防狂犬病。历史病例8被认为可能也属于真正的PEP失败，尽管疫苗被注射到臀部区域，这被认为会延缓充分的免疫反应;可能是由于脂肪组织的存在，脂肪组织被认为可以降解或延迟疫苗的吸收。这位病人是一名年轻的特种部队士兵，他的臀部不太可能有太多的脂肪组织。他接受了及时的伤口护理，单个被咬伤的伤口注射了HRIG。他在出现症状一周后被发现有显著的血清抗体水平。病例13本可以通过让该儿童乘坐60公里的巴士前往最近的中心(曼谷)进行预防处置，在那里RIG是免费提供的。依赖牛津8点ID（皮内接种）疗法作为RIG的替代品，可能是导致她死亡的原因。 牛津方案在第14天产生的中和抗体水平将高于金标准肌肉内方案或泰国红十字会皮内方案预期的水平。然而，当需要高滴度抗体来阻止病毒进入周围神经时，抗体滴度并不会在更早期明显出现。病例9-15被选为典型的PEP管理错误的例子，遗憾的是，这些错误并非罕见。

PEP处理失败最常见的原因是： (1)根本没有使用狂犬病免疫球蛋白（RIG），或者只将它注射在肌肉内而不是注射到伤口，或者不是所有被咬伤口都注射狂犬病免疫球蛋白。(2) 疫苗或RIG效力较低。(3)引入异常大的病毒载量。(4)该病毒是非典型毒株，不能被RIG或由接种疫苗产生的天然抗体中和。(5)伤口护理不足。病例1-5、7、10和14采用胃蛋白酶消化或层析纯化加胃蛋白酶消化的马抗体产品。这样的产品由一个较小的裂解的IgG分子组成，半衰期较短，可能对接种的所有病毒的中和效果较差。不能排除这是这些治疗失败的一个促成因素。实验动物注射完整IgG产品(HRIG，含完整IgG的 ERIG或单克隆抗体混合物)后生存率更高。

作者访问了印度和巴基斯坦的三家公共和一家私营狂犬病治疗中心。没有一个国家有适当的设施来清洗伤口，很少或根本没有作出努力来处理这个问题。这是令人不安的，因为有充分的文件证明，多达三分之一的狂犬病感染可以通过仔细清洗和消毒伤口来预防。

1997年至2001年间，仅在泰国就进行了至少160万次PEP治疗。咬人的动物患有狂犬病的数量未知，但粗略估计不超过10% -20%。此外，尚不清楚按世卫组织标准(包括伤口护理和将RIG注射到所有被咬伤口)进行的PEP的数量。然而，每一个这样的失败案例都是一个悲剧，应该强制性地要求对这些病例进行记录和分析。

我们还需要继续努力，更广泛地利用PEP(高质量疫苗和免疫球蛋白)工具。必须对卫生保健提供者进行有关伤口护理和暴露后预防的更好培训。我们知道，现代组织培养狂犬病疫苗确实能诱导持久的保护性抗体水平。

鉴于在许多高流行国家未能持续地为犬类群体接种疫苗，必须认真考虑在这些地区为儿童接种暴露前疫苗，尽管目前仍过于昂贵，但已证明是可行的。

（全文完）

参考文献：

Henry Wilde，Failures of post-exposure rabies prophylaxis，Vaccine 25 (2007) 7605–7609 ，Available online 14 September 2007， https://coek.info/pdf-failures-of-post-exposure-rabies-prophylaxis-.html  

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