强化糖尿病教育对糖尿病相关指标的影响及其统计学方法的评价

张蓉1 陈红2 许萍2

 [摘要] 目的比较强化糖尿病教育对糖尿病相关指标的影响以及自身配对设计定量资料的t检验与随机区组设计的方差分析(广义线性模型)分析在老年2型糖尿病患者糖尿病教育中的应用价值。方法 随机选取老年2型糖尿病患者156例，年龄64.67± 6.58岁，病程10.54±7.06年，BMI 26.09±3.19。入选患者在原有糖尿病治疗方案的基础上进行强化糖尿病教育：入选后半年之内每月进行一次糖尿病教育，半年后每三个月一次教育，教育以糖尿病有关知识专题集体讲座为主。每次讲座时监测FBG、P2hBG，入选时、教育后第6、12个月测定HbA1c；同时记录患者接受教育频率，但失访率过高是本研究存在的问题。故采用随机区组设计的方差分析(广义线性模型)分析数据完整的33位患者的空腹血糖、餐后2h血糖及HbA1c随时间变化情况以及与初始总体的差异）。结果 ①糖尿病教育后FBG和P2hBG下降，P均<0.01；②教育前后糖化血红蛋白没有变化，p=0.06, 其原因可能为糖化血红蛋白例数过少所致。③接受强化教育的患者由入选时156人逐渐减少至一年时的33人，依从率仅21.2%。结论 强化糖尿病教育可使老年2型糖尿病患者血糖有效持续稳定地控制，随机区组设计的方差分析(广义线性模型)分析尤其适合长期实施糖尿病教育的资料分析。[关键词] 糖尿病教育2型糖尿病 随机区组设计的方差分析The effect and evaluation of randomized block designed analysis of variance in diabetes education for the aged type 2 diabetic patientsZhang Rong Qingdao NO.5 People's Hospital Qingdao,China. 266002Chen Hong,Xu Ping, The Qingdao University Medical School Hospital,Qingdao,China. 266003 [ABSTRACT] Object To assess the effect of randomized block designed analysis of variance in diabetes education for the aged type 2 diabetes. Methods 156 patients with the aged type 2 diabetes were randomly recruited in Qingdao area. All patients received intensive diabetes education (special lectures on diabetes control) every month for the first half a year, then once every 3 months to 1 year. FBG and P2hBG were monitored at every visit；HbA1c was assesed at 6th month and 12th month. Compliance rate was assesed according to frequency received intensive education. Randomized block designed analysis of variance or t-test was adopted. Both blood glucose and HbA1c were calculated,at the time point of beginning、six months or twelve months.RESULTS: ①The levels of FBG and P2hBG were decreasing , P＜0.01. ②The level of HbA1c was no change, p=0.06, the cause might be the less cases of HbA1c. ③The number of patients received education reduced from 156 at recruitment to 33 at the 12th month, the compliance rate was only 21.2%. CONCLUSIONS: Intensive diabetes education is effective to control hyperglycemia for the aged type 2 diabetic patients. Randomized block designed analysis of variance is the best choice in long term diabetic education. [Key Wards] diabetes education, type 2 diabetes mellitus, randomized block designed analysis of variance

作者单位：1.青岛市第五人民医院 (山东 青岛250002),2.青岛大学医学院附属医院 (山东 青岛250002)0

引言通过对老年2型糖尿病患者实施强化糖尿病教育的观察，判断随机区组设计的方差分析在样本脱落率相对较高情形下的应用价值。1 对象和方法对象：选取老年2型糖尿病患者156例,年龄64.67±6.58岁,病程10.54±7.06年，BMI（26.09±3.19）kg/m2。所有患者于2009年3-7月入选,病例选自本院门诊就诊患者。纳入符合1999年关于2型糖尿病的诊断标准，除外糖尿病急性并发症、严重慢性并发症、心血管疾病后遗症以及生活不能自理者。方法：入选患者在原有糖尿病治疗方案不变的基础上进行强化糖尿病教育：入选后半年之内每月进行一次糖尿病教育，半年后每三个月一次教育。教育以集体讲座为主，辅以答疑，由副教授及教授负责专题讲授，每次1小时时间，内容主要为糖尿病基本知识涉及饮食控制、运动、药物治疗、胰岛素注射、低血糖的识别及防治、血糖监测、糖尿病目标控制、糖尿病患者自我管理、糖尿病足的防治等；每次讲授前简要复习上次的讲授内容，讲授结束时概括本次讲授内容，以达到强化的目的。专人负责电话通知患者教育讲座的具体时间、地点和内容。每次讲座时监测空腹血糖（FBG）和餐后2小时血糖（P2hBG），入选时、教育后第6、第12个月测定糖化血红蛋白（HbA1c）；同时记录患者接受教育频率，以入选时的基数作对照，计算患者接受教育的依从性。尽管采取免费检测血糖、部分项目收取低于成本费的措施，更有专人热线联系，以吸引患者积极参与教育，但坚持接受糖尿病强化教育的依从性仅为20.9%，主要观察指标：入选、第6个月、第12月时空腹和餐后2h血糖以及HbA1c。统计学处理：运用自身配对设计定量资料的t检验与随机区组设计的方差分析(广义线性模型，spss13.0)，分析33位患者的第一次、第6个月、第12月时空腹和餐后2h血糖及HbA1c变化情况。2 结果2.1 参与者数量分析入选时接受强化糖尿病教育的患者为156人，第2次教育时为125人，随着时间的延长，接受强化教育的患者逐渐减少，至1年时，仅有33人接受教育，以入选时的基数作对照，依从率为21.2%。（见表1）.本研究样本失访率较高的原因并非方法学所致.患者入组后原有的治疗不变,因此也不存在治疗方法导致患者的不适,患者对健康教育的淡漠是重要原因.统计方法对结果的影响采用自身配对设计定量资料的t检验：入选时患者平均FBG为9.8±2.5mmol/L，P2hBG为17.4±4.4 mmol/L，糖尿病教育2月后分别降至7.9±2.1mmol/L和11.2±3.7mmol/L，统计学差异显着（P＜0.05）（见表1），随着教育频次的增加，FBG和P2hBG均呈持续稳定趋势。半年和1年时HbA1c分别下降为7.0±1.1%和6.9±1.4%，较入选时7.62±1.71%明显降低，有显着性统计学差异（P＜0.05）（见表1）。 表1各时间段患者 DE频次与FBG、PBG2h、HbA1c变化(x±sd )DE频次n顺应性%FBG( mmol/L)PBG2h( mmol/L)HbA1c( %)11561009.8±2.517.4±4.47.62±1.71212574.89.8±2.016.4±4.035834.77.9±2.111.2±3.746840.77.5±1.711.4±3.753822.7——11.8±4.364728.18.1±2.311.5±4.57.0±1.174828.77.8±2.111.5±4.283321.27.8 ±1.412.2± 3.36.9± 1.1随机区组设计的方差分析(广义线性模型，spss13.0), 随着教育频次的增加，FBG和P2hBG均呈持续稳定趋势;33位数据完整患者的强化糖尿病教育前后FBG和P2hBG差别有显着性（见表2,图1）:空腹血糖 F=31.05,餐后2小时血糖F=56.61，P均小于0.01；教育前后糖化血红蛋白比较：F=2.97，p=0.06, 差别不明显的原因可能与例数过少有关。表2 33位数据齐全患者的FBG、PBG2h及HbA1c变化情况（x±sd） FBG( mmol/L)PBG2h( mmol/L)HbA1c( %)入选9.7± 2.117.8± 3.87.3± 1.36个月7.9± 2.112.0± 4.07.0 ±1.112个月7.8 ±1.4*12.2± 3.3*6.9± 1.1* P均小于0.01 图1.33位数据齐全患者的FBG、PBG2h及HbA1c变化情况3 讨论糖尿病教育作为糖尿病治疗与控制的重要组成部分，其目的是使病人掌握控制疾病的知识与技巧，使其成为糖尿病治疗与护理中最积极、最主动的参与者。因此教育的对象应是所有患糖尿病的病人及家属。该研究入选时接受糖尿病教育的患者为156人，第2次教育时为125人，随着时间的延长，接受强化教育的患者逐渐减少，至1年时，仅有33人接受教育。针对一个脱落几率较高的样本，如何选择适宜的统计学方法具有较广泛的实际意义。本文若运用自身配对设计定量资料的t检验不够恰当，该方法尽管检验的效能较高，但适用于两个样本的两两比较，尤其是资料完全一致的两两比较。本研究显示初始样本量较大，随时间延长，个体脱落率逐渐增加，若采用自身配对设计定量资料的t检验，就会大大损失初始样本信息，从而不能很好地反映个体随教育时间的延长与总体出现的差异。随机区组设计的方差分析适用于先按非处理因素（如性别、年龄、体重等）将收试者配成区组，再将区组内的受试对象随机分配到对照组及多个处理组，也就是说先求出总体，然后进一步进行样本与总体的比较。采用该方法能充分利用初始的总体资料与信息，保持初始资料的完整性。虽然随机区组设计的方差分析的检验效能不如自身配对设计定量资料的t检验，但该方法能很好地体现随教育时间延长，坚持接受糖尿病教育的人群与初始总体的差别。因此说随机区组设计的方差分析适合于初始样本量较大，而随时间延长个体脱落几率较高，并希望保留初始总体信息并与之比较的情形。采用随机区组设计的方差分析的结果显示：糖尿病教育不仅有效，而且呈现持续效应，患者教育2月后FBG、PBF2h均有明显下降，且随教育的开展呈现稳定态势。我们的观察中，HbA1c在糖尿病教育后尽管没有统计学意义，但第6月下降且持续到1年。从研究方法上看，观察糖尿病教育的效果更多应用设立对照组比较[1~3]，而我们认为进行患者教育前后自身对照更能反映教育的效果。参考文献1.Acik Y, Bulut HY, Gulbayrak C, Ardicoglu O, Ilhan N.Effectiveness of a diabetes education and intervention program on blood glucose control for patients with type 2 diabetes in a Turkish community.Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2004 Dec;35(4):1012-8.2.Mannucci E, Pala L, Rotella CM. Long-term interactive group education for type 1 diabetic patients. Acta Diabetol. 2005 Mar;42(1):1-6. 3.Taylor CB, Miller NH, Reilly KR, Greenwald G, Cunning D, Deeter A, Abascal L. Evaluation of a nurse-care management system to improve outcomes in patients with complicated diabetes. Diabetes Care. 2003 Apr;26(4):1058-63.