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重大专项中期推进会上的发言

已有 3884 次阅读 2010-12-10 22:17 |个人分类:肝病手记|系统分类:科研笔记| 杂谈, 重大专项, 慢乙肝, 中医药研究, 会议发言

2010年12月9日上午，国家“十一五”科技重大专项“中医药治疗慢性乙型肝炎临床科研基地建设”（2009ZX10005-016）中期推进会在北京商务会馆召开，除项目组成员外，还邀请了一些管理部门的人员和专家参加，王灵台、晁恩祥、王融冰、叶永安、李秀惠和我作为专家也发表了意见，下面是我发言的大致内容。

以上各位专家就项目推进的方方面面提出了很多有益的建议，我仅仅从证候研究谈谈自己的一点想法。

在“十一五”专项中，证候和疗效是两个基本内容。因为疗效太难，大家争先恐后地把注意力转向了证候。因此，艾滋病、肺结核和病毒性肝炎都把证候学放在了重要位置，病毒性肝炎里，乙肝携带者、慢乙肝、慢丙肝、慢重肝都包括了证候研究，仅慢乙肝就有302医院、佑安医院、东直门医院、深圳中医院4家搞证候研究，如此重叠、重复的证候研究，基本思路都是“分型辨证”，差别是调查的病例不同。

“分型辨证”是中西医结合临床模式“辨病与辨证相结合”的产物。然而，分型辨证能否全面反映祖国医学的辨证论治优势？它是否存在某些难以克服的理论困惑？个人认为，它是典型的“去理论化”的实用主义，抽空了辨证论治的中医理论思维内核。在座的叶教授肯定有所体会，我们采用“分型辨证”的思路对慢乙肝进行临床流行病学调查时，往往有走进困境。

一是主、次症很难确定。有的患者症状体征很少，特别是稳定期，常常出现“无证可辨”的情况。你怎么去通过主症多少、次症多少来确立证型？

二是演变过程缺乏内在规律。例如慢乙肝，从携带者到活动期，通过治疗从活动期转为稳定期，体现在分型辨证中的就是肝郁脾虚到肝胆湿热，再到肝郁脾虚，这样变来变去是什么机理？中医理论如何解释？

三是证候之间难以区分。例如肝炎肝硬化，每个患者都包含有瘀血阻络的表现，这实际上是基本证候，而肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚只是兼夹证，它们怎么能够截然区分成为不同的证型呢？因为任何一个证型都不能缺少“瘀血阻络”的本质特征，而与所谓其他分型不是并列关系，而是主、次关系。

实际上，在中医临床中自古就存在两种不同的辨证思路。一是纵向的，如六经、卫气营血、三焦辨证等等；一是横向的，如八纲、脏腑、气血津液等等。而且还有“外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证）”的说法。我最近在写一本书，叫《传染病辨证体系研究》，其中讲到“辨病与辨证相结合”的再思考，推崇一种“分期辨证”模式。

这种模式强调疾病的阶段性。在传染病发展演变的不同时期，都存在着决定其基本证候的主要病机，以及引起兼夹证候的次要病机，落实到治疗上就是主方加减的处方策略。这种模式并不是我的独创，而是一直应用在我们的中西医结合临床实践中，就是我们常常使用的专病专方，随症加减的临床思维。我的想法是将其明确化，并把病划分为不同的阶段，在每个阶段分析其主要病机和次要病机，区分其基本证候和兼夹证候，最后进行主方加减。这里面实现了中医的理论思维，明确了疾病的阶段性特征，揭示了临床证候的演变规律，突出了“外感病”辨证的中医特色。当然，在理论层面，我个人非常赞成姚乃礼教授的“毒损肝络”假说，希望将其贯穿于病毒性肝炎的辨证论治之中。

关于“分期辨证”的临床流行病学调查，我们已经进行甲流、手足口病、肺结核、慢乙肝、慢重肝、肝硬化等，虽然每个病种样本量不大，只有几百例。我的基本思路是：（1）根据不同疾病类型的具体实际，确定其病程（分期），调查不同时期的症状体征频率；（2）采用证素分析（证素频率），确定其不同病期的主要病机、次要病机；（3）确定不同病期的基本证候和兼夹证候。当然，进一步的研究还包括治疗，如何确定主方及其加减应用？（4）同时，按分型辨证的程序设置对照组，以观察两种辨证方法的得失优劣。