在医学理论中，不同疾病的命名与分类必须构建在一种自洽的逻辑关系中，否则就可能杂乱无章。在厘清“重型肝炎”临床诊断的时候，我们特别提出分型、分期与分级的想法，并期望将这种想法延伸到整个传染病学的临床诊断体系中，使临床工作者通过一种共性思维，以获得逻辑清晰性和诊疗的便利性。所谓分型，是指在临床诊断中要判别疾病的发生类型，分期是为了认清疾病的演变过程，分级则是为了区分病变的严重程度。我们认为，如果对各种传染病有了以上分析，患者的个体化诊疗就具备足够的空间，临床疗效的客观评价就有了分层的依据。

1  重型肝炎及其相关命名与演变

1.1  重型肝炎的命名与演变

    “重型肝炎”是一个具有中国特色的疾病命名，一直缺乏规范的定义，大多数以“重型（症）肝炎是病毒性肝炎中最严重的一种类型”而简略带过^[1-3]，甚至在最近两次修订的“病毒性肝炎防治方案”中根本没有交待^[4,5]。目前较为完整的定义是沈耕荣等^[6]在《重症肝炎》一书中所表达的：“国内对于病情严重、预后不良的病毒性肝炎常称之为重症（或重型）肝炎。”进一步的解释是，“重型肝炎的病情严重、疾病进展迅速、病死率较高，存活者较易走向肝硬化。”我们根据定义的规则，将其内涵确定为：“重型肝炎指病毒性肝炎中一类病情严重、预后不良的临床综合症。”

    在我国，1978年杭州“第一次全国病毒性肝炎会议”首先提出“重症肝炎”的命名^[7]，并将其分为急性重型（暴发型肝炎）、亚急性重型和慢性重型3型。在此之前，我国病毒性肝炎临床归纳为两期六型^[6]。两期即急性期与慢性期；急性期分为急性黄疸型、急性无黄疸型、重型（当时又称恶性型）三个型；慢性期分为慢性迁延型（相当于国外的慢性持续型）、慢性活动型（相当于国外的慢性活动型）和慢性长期黄疸型三个型。

    1984年，南宁病毒性肝炎会议则考虑到要与国际接轨^[8]（因为当时国际上无“慢性重型肝炎”的诊断，后来的肝衰竭“慢加急”分型应该来自于慢性重型肝炎的临床现实^[9]），就将慢性重型肝炎从重型肝炎中剔出，并归至慢活肝（慢性活动性肝炎），称为慢活肝重型（慢性活动性肝炎重型），并规定这些病人有明确的慢性肝炎及肝硬化史，因而使得相当一部分的慢性重型肝炎被归到亚急性重型肝炎中。

    随后，国内的许多学者都认为这样的修改不妥，在1990年上海全国病毒性肝炎会议又恢复了慢性重型肝炎的诊断^[10]。经过多次的修订，目前对于病毒性肝炎的临床诊断分类为^[4]：①急性肝炎，包括急性无黄疸型肝炎、急性黄疸型肝炎；②慢性肝炎，分为轻、中、重度；③重型肝炎，分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎；④瘀胆型肝炎；⑤肝炎肝硬化（2000年西安全国病毒性肝炎会议）。

    2005年5月，在北京召开的第十二届全国病毒性肝炎会议上^[5]，又有人提出为方便与国际通用的诊断接轨，再次对于重型肝炎的诊断提出修改意见，拟使用肝衰竭的诊断来代替重型肝炎并广泛征求意见，但与会的许多代表提出了自己的不同意见，暂时无法达成共识，所以目前我国临床上仍使用2000年制定的诊断标准。

1.2  重型肝炎的病理诊断与演变

    临床诊断理应具备相应的组织学改变，1983年第二次的全国病毒性肝炎会议中首次提出重型肝炎的病理组织学诊断标准^[11]，重型肝炎有三种病理类型：①急性重型肝炎，包括急性水肿型重型肝炎与急性坏死型重型肝炎；②亚急性重型肝炎；③慢性重型肝炎（虽然在组织学上也列出了慢性重型肝炎的诊断，但是临床上还是归于慢性活动性肝炎，包括重型活动性肝炎，或具有高度活动性的肝硬化。

    1990年上海会议修订^[10]，慢性重型肝炎不再从属于慢活肝，而成为与急性、亚急性重型肝炎并立的组织学诊断。随后，国内外报道不同时相的肝穿刺活检观察到肝细胞呈现肿大（再生性肿大），并呈极性排列是肝脏坏死后早期再生的标志，其具体形态描述与急性水肿型的病理改变相一致，因此我国急性重型肝炎的水肿型亚型实为肝脏大块、亚大块坏死后出现的早期修复反应。1995年北京全国病毒性肝炎会议开始取消了急性重型肝炎中急性水肿型的这种分类^[12]，即急性重型肝炎只有肝细胞急性大块坏死。

    重型肝炎的组织学诊断标准同临床诊断标准一样也是经过多次的修改，在2000年全国病毒性肝炎防治会议（西安）确定了现行的诊断标准^[4]。

1.3  相关命名及其不同涵义

    与“重型肝炎”命名近似的，在日本有“剧症肝炎”，法国有“严重肝炎”，英美称之为“暴发性肝炎”^[6]。

    1908年，Mc Donald最早提出黄色肝萎缩可由病毒而致^[6]；1944年，Lucke首先提出致死性流行性肝炎（fatal epidemic hepatitis），是重症肝炎的最早提法。2 年后，他与Mallory进一步将其分为暴发型（fulminant form）和亚急性型（subacute form），同时发现与二者相对应的肝组织学变化，即大块肝坏死（massive hepatic necrosis）和亚大块肝坏死（submasive hepatic necrosis）。两人最先提出的暴发性肝炎（fulminant hepatitis）是指“一种快速的、类似暴风雨的临床过程”，因为在l943年～l945年的一场传染性肝炎流行过程中，约半数患者（94／l78，53％）死于发病10天内^[13]。

    在日本，他们将暴发性肝炎译名为“剧症肝炎”，相当于我国的急性、亚急性重型肝炎，但是病因不仅包括病毒，还包括药物等其他病因，尽管病毒所致者仍占90％。1971年，日本消化器病学会将剧症肝炎定义为肝炎起病8周内发生意识障碍（即肝性脑病）者^[14，15]。10年后犬山会议又增加了2 条标准^[15]：一是将肝性脑病定为Ⅱ度以上，二是要求凝血酶原活动度（PTA）在40％以下。

    当前，用“肝衰竭”取代“重型肝炎”诊断以与国际接轨的呼声很高，中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会组织国内有关专家，于2006年制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》^[16]。这个指南在各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题仍在探索，迄今尚无一致意见的前提下一步领先，以循证医学为原则，借与国际接轨的名义走在了世界前列（应该是第一部指南）。而且，美国肝病学会“对急性肝衰竭处理的建议”才刚刚于2005年问世^[17]。

1.4  肝衰竭概念的提出及演变

    当英美专家最先提出了暴发性肝炎以后，随即着眼于肝功能不全，即从肝衰竭角度加以研究。1970年，Trey等^[18]提出暴发性肝衰竭（ful-minant hepatic failure，FHF）的概念，其定义为首发肝病于起病8周内出现肝性脑病。但有反对者认为，FHF可发生在一定程度肝损害基础上，包括肝豆状核变性（Wilson病）、乙型肝炎病毒（HBV）／丁型肝炎病毒（HDV）重叠感染及慢型自身免疫性肝炎等^[19]。O′Grady等^[20]认为，过去肝病史应理解为症状性质肝病史，象HBV无症状携带者发生肝衰竭亦可诊断FHF。

    关于急性肝衰竭的概念，最初由英国Gimson等^[21]于1986年提出，他们以急性肝衰竭（acute hepatic failure，AHF）取代FHF命名，并增补了起病8~24周发生肝性脑病者，称之为缓发性肝衰竭（1ate onset hepatic failure，LOHF）。同年法国Berlluau等^[22]则将AHF定义扩大到无肝性脑病者，其标准为血浆凝血因子Ⅱ（凝血酶原）和凝血因子V（前加速素）降至50％以下。

1.5  重型肝炎概念的现实意义

    以上可以看出，国外命名肝衰竭主要是强调的是单次打击对肝脏造成的损害，更看重肝功能；我国和日本关于“重型肝炎/剧症肝炎”的诊断则强调由病毒引起的肝脏炎症的发生、发展及病情演化、进展的过程，而在这一过程中表现出凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水、难以控制的感染等临床特征，而最终结局也是肝功能衰竭。从宏观来看，肝衰竭是临床一切肝病发展至极期的表现，而重型肝炎只是其中的一个组成部分。

    实际上，用“肝衰竭”取代“重型肝炎”存在许多问题：①无论是“传染病学”还是“病毒性肝炎”中，以“肝衰竭”取代“重型肝炎”而与“急性肝炎”、“慢性肝炎”、“淤胆型肝炎”、“肝炎肝硬化”并列分类，有悖分类原则，因“肝衰竭”由于多种病因导致不便于隶属于病毒性肝炎之下（美国《希夫肝脏病学》在病毒性肝炎中将暴发性肝衰竭与甲、乙、丙、丁、戊型肝炎并列有些不伦不类^[23]）；②慢性重型肝炎高发病率是我国病毒性肝炎的重要临床特点，“慢加急”的命名不象诊断名词，因此常常被打上引号（字面意思象是“慢性病急性发作”，不作特殊解释时很难理解为“在慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭”），日本学者亦不赞成AOC命名^[24]；③迄今尚无统一的无脑病型肝衰竭诊断标准。

2  重型肝炎的分型

2.1  各国分型概况

    从发病类型看，我国一直倾向于将重型肝炎分为急性、亚急性和慢性三类，其中没有严格区分肝性脑病的有无。为了进一步解决这个问题，王宇明教授提出了一个改良的意见^[25]，以重症肝炎（severe hepadtis）取代重型肝炎作为总称；前者强调病情，避免了多层次型中型，且与英文译名相一致），以重症型肝炎（severe type hepatitis）作为重症肝炎非脑病型称呼，以剧症肝炎（fulIninanthepatitis）作为重症肝炎脑病型称呼。认为其优点一是名称简化，二是可从名称直接掌握病例组成及病情严重程度，三是避免了翻译／阅读日文书刊时众多混淆。

    在日本，犬山会议将剧症肝炎分为急性型（起病10日内）及亚急性型（起病10日～8周）^[15]。由于该标准未包括无肝性脑病的重症患者、发病8～24周的缓发性肝衰竭（1ate onsethepatic failure，LOHF）及慢加急（acute-on- chronic，AOC）患者，武藤泰敏等^[9]提出并实施了一种“重症肝炎”诊断方案：①与剧症肝炎相平行，另设重症肝炎（前者肝性脑病为Ⅱ度以上，而后者为0～Ⅰ度），并将其分为急性肝炎（重症型）和亚急性肝炎（包括非脑病型和肝萎缩型），二者分界为2周；②增加了发病8~24周的LOHF，与剧症肝炎并列；③将剧症肝炎分为2型：A型定义不变，B型则在慢性肝炎基础上发生，相当于AOC。此种分型法可包括几乎所有肝衰竭类型，不足之处一是“重症肝炎”与总名称亦相混淆，二是其亚急性型时间跨度太长（8～24周）。加来信雄^[26]的意见与之一致，唯一不同之处是他未用“重症肝炎”作总名称。

    法国Berlluau等^[22]提出，如AHF发生肝性脑病，则称为暴发性肝衰竭（ful-minant liver failure，FLF）和亚暴发性肝衰竭（subfulminant liver failure，SFLF），前者发生于起病2周内，后者则发生于2～l2周。印度Tandon等^[27]则作了进一步的区分，认为SFLF包括有肝性脑病和无肝性脑病者，FLF则必然具备脑病。对慢性酒精性肝病基础上发生肝衰竭者，Sherlock将其命名为慢加急（acute-on-chronic，AOC），后来则被延伸到各种慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭^[9,28]。

    1993年英国皇家学院肝病研究所^[21]认为，急性肝衰竭（acuteliver failure，ALF）应该分为超急性肝衰竭（hyperacute liver failure，HALF）、急性肝衰竭（acute liver faflure，ALF）及亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF），以临床出现黄疸到发生肝性脑病计算，界限分别为7d以内、7d~4周及4~12周。但是，法国Berlluau^[22]认为此分型不妥：①肝性脑病并非肝衰竭诊断的可靠指标，同时除肝衰竭以外的多种原因可致意识障碍，造成假象；②三类ALF的划分仅基于英国皇家学院（King-S Colege）的统计（其HALF、ALF和SALF患者的存活率分别为36％、7％和14%），而与巴黎的统计不一致；③ALF既用于总称，又用于分型，易引起混淆；④以临床出现黄疸到发生肝性脑病计算时限不够合理。

2.2  急性、亚急性分型的时间划分

    除命名不同外，对于急性、亚急性分型的时间划分也千差万别，王宇明教授曾经将这种差别采用绘图进行了直观比较^[25]。该图提示，这个问题还有待进一步深入探讨，并最终形成统一意见。 

    目前，慢性重型肝炎发病率较高，异质性较大，是肝病临床工作者的主要任务，其疗效评价也是值得进一步深入探讨的理论问题。它既是国内专家多次要求与国际接轨，而又难以与国际接轨的根本问题，也是重症肝炎诊断标准需要改进的主要问题。根据近年来的研究，我们列举如下^[25，29-33]：①未将发病8周～6个月发生肝衰竭（即LOHF）患者包括在内，从而留下空白；②慢性无症状HBV携带者常有轻重不同肝组织病变，如发生自发性活动或因丙型肝炎病毒（HCV）或HDV重叠感染而陷入肝衰竭，应归入急性或慢性重型肝炎尚不明确；③慢性重型肝炎被定义为临床表现同亚急性重型肝炎，但在临床实际可见部分患者呈急性重型肝炎或LOHF表现；④乙型肝炎慢性重型（慢性肝衰竭）有2个类型，在慢性肝病基础上发生的肝衰竭与在肝硬化基础上发生的肝衰竭有质的不同，从肝组织病理上也有明显区别；⑤在慢性肝病基础上发展的急性或亚急性重型与无肝病史的急性或亚急性重型的临床表现是不同的，它们的评价是否有所不同；⑥凝血酶原时间活动度（PTA）定在≤40％是否过严？⑦欧洲、美国、日本等的诊断标准与我国方案的最大差异和争议在于将肝性脑病Ⅱ度以上列为必备条件，虽然Bemuau等提出将AHF概念扩展到非脑病患者，但并未得到广泛认同，原因可能与无脑病组存活率明显高于脑病组有关（他们也只把非脑病型作为过渡诊断，一旦出现肝性脑病，仍诊断FLF或SFLF）。

3  重型肝炎的分期

3.1  现行分期方案的张冠李戴

    所谓分期，即区别疾病演变过程中具有标志性差异的阶段性特征。但是，目前关于重型肝炎的分期却没有体现这一目标：①虽然使用了早期、中期和晚期的名词，实际上装进去内容却是分级（区分病情轻重）的标准，有点张冠李戴，不伦不类；②如果我们从分期的角度理解，所有的重型肝炎患者都是由轻及重（早、中、晚），谈不上有痊愈患者；③如果单从分级（轻、中、重）的角度理解，似乎注重于并发症，而忽视了肝脏的储备功能（见“肝衰竭诊疗指南”^[16]，它移植于亚急性和慢性重型肝炎^[4]）：

　　（1）早期：①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；③有出血倾向，30%＜凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）≤40%；④未出现肝性脑病或明显腹水。

　　（2）中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：①出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水；②出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20%＜PTA≤30%。

　　（3）晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：①有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；②出现Ⅲ度以上肝性脑病；　　③有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。

3.2  我们的分期建议

    需要讨论的问题是：拐点的确定和相关指标的划分？极少数已经进入恢复期后又出现病情反复甚至重新跨入终末期的患者，该如何划分病理阶段？

3.3  急性重型肝炎的分期问题

    现行的重型肝炎分期方案里，急性重型肝炎是排除在外的^[4，16]。难道急性重型肝炎没有发生演变过程，不可以划分阶段？即使该方案有分级的内涵，难道急性重型肝炎没有轻、中、重的程度区分？答案应该是否定的，只不过我们没有进行高度地概括而已。

    按照我们的分期理念，急性重型肝炎也完全具备上述过程，不过坏死期更快一点，平台期更短一点，恢复期更特殊一点。的确，如果急性重型肝炎患者经过肝移植，他的恢复期确实比较特殊，我们也必须根据恢复期的不同实际采用相应的对策，以实现其个体化诊疗。

4  重型肝炎的分级

4.1  判断病情轻重的两类指标

    对重型肝炎进行分级有利于临床诊疗是毫无疑问的，既往对亚急性和慢性重型肝炎的分期也表明这种尝试的必要性。我们认为，能够准确判断重型肝炎病情轻重的指标有两类：①代表肝脏储备功能的，如白蛋白、凝血酶原时间、胆固醇、胆碱酯酶等，与肝脏的既往损害以及现实损害密切相关；②表达病情变化的，如各种并发症（脑病、肝肾综合征、感染等）及其出现的多少、轻重，尤其是感染以及内毒素血症，往往构成对肝脏的再次打击而加重坏死或凋亡（图3），它们的控制情况如何也是非常重要的。

    值得进一步探讨的问题是：采用什么标准（半定量还是定性），启用那些指标？如何做到既简单实用又能够准确判断？确定这些内容，亟需行内专家认真求证，反复协商，最终达到共识，才能形成方案。

4.2  肝硬化分级标准的借鉴

    值得重型肝炎的分级借鉴的首先是既往的分期标准，但是该标准仍然比较粗糙，我们倾向于借鉴肝硬化的Child-Pugh计分与分级标准（表1），在它的基础上再进一步取舍和改进，通过计分而分级可以达到半定量的效果。关键还是，确定哪些标准？各个指标如何计分并进一步评级？这些，都有待试运行并在一定样本量基础上逐渐确定。

表1  肝硬化的Child-Pugh评级标准

  注：A级，总分≤6分；B级，总分7～9分；C级，总分≥10分。

4.3  重型肝炎分级的应用价值

    （1）准确判断预后：毫无疑问，如果能够采用较好的分级模型，把重型肝炎区分为不同的病情等级，而不同的病情等级来自于肝脏储备功能和各种并发症出现的多少、轻重的基本评估，预后判断就有了明确的依据。

    （2）正确评价疗效：患者肝脏状态的异质性，免疫攻击的强弱，感染、脑病等并发症出现及控制的状况与患者预后、疗效评价产生重要影响。反之，治疗方案的疗效评价必须选择病情类似的患者，才能获得较为可靠的价值评判，否则就缺乏科学性难以重复。

    （3）指导个体化诊疗：既然只有清晰区分患者病情的前提下，才能获得某种干预措施的准确评价，那么个体化诊疗的基础则是恰如其分地应用具有确切疗效的干预措施。因此，从判断预后到评价疗效和指导诊疗，均基于对于个体病情的等级化评估。

参考文献

1.  彭文伟主编. 传染病学. 人民卫生出版社. 第6版，2004.6：37

2.  杨绍基主编. 传染病学. 人民卫生出版社. 第1版，2005.8：29

3.  王伯祥，张赤志，聂广主编. 肝胆病中西医诊疗学. 中国中医药出版社. 第1版，2000.9：48

4.  中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会．病毒性肝炎防治方案．中华肝脏病杂志，2000，8：324-329．

5.  中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会．病毒性肝炎防治方案．中华肝脏病杂志，2005，8：324-329．

6.  沈耕荣，余书文，董祥家等. 重症肝炎. 天津科学技术出版社，第2版，1998：1-5

7.  中华医学会传染病与寄生虫病学分会．病毒性肝炎防治方案（杭州）.中华内科杂志，1979，18（3）：221-225.

8.  中华医学会传染病与寄生虫病学分会．病毒性肝炎防治方案（南宁）.中华内科杂志，1984，23（5）：312-317.

9.  武藤泰敏. 剧症肝炎の概念と变迁. 肝胆膵，1995，30：41-49

10. 中华医学会传染病与寄生虫病学分会．病毒性肝炎防治方案（上海）.中华内科杂志，1991，30（1）：8-16.

11. 中华医学会第二届传染病与寄生虫病学术会议．病毒性肝炎防治方案（试行）. 见沈耕荣，余书文，董祥家等. 重症肝炎. 天津科学技术出版社，第2版，1998：290-291

12. 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会．病毒性肝炎防治方案（北京）.中华传染病杂志，1995，13（4）：241-247.

13. Luck B．Mafiory T．Fulminant forn of epidemic hepatitis. Am J Patho1，1946，22：867-945

14. 安藤量基，大西弘生，武藤泰敏．剧症肝炎．肝胆膵，1990，21：1129-1140

15. 内藤智雄，森胁九隆. 剧症肝炎（付急性肝炎重症型）．肝胆膵，1996，33：673-679

16. 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南. 中华肝脏病杂志，2006，l4（9）：643-646

17. Poison J，Lee W M. American Association for the Study of Liver Disease. AASLD position paper. the management of acute liver failure．Hepatology，2005，41：1179-1197

18. Try C，Davidson LS．The management of fulminant hepatic failure．In：Popper H，Schallner F，et al．Progress in liver disease．New York：Grune and Stratton，1970，282-298

19. Mas A，Rodes J．Fulminant hepatic failure. Lancet，1997，349：1081-1085

20. O’Grady JG，Scha／m SW，Wfl~ams R．Acute fiver failure：redefining the syndromes．Lancet，1993，342：273-275

21. Gimson AE，O’Grady J，Ede RJ，et al. Late onset hepa tic failure；clinical，serologicai and histological features. Heoatology．1986，6：288-294

22. Bernuau J，Rueff B，Benhamou JP．Fulminant and subfulmirmnt liver failure：definitions and causes．Semin Liver Dis，1986．6：97-106

23. 黄志强主译. 希夫肝脏病学（原文第九版）. 化学工业出版社，第1版，2006：655-866

24. 与芝真. 剧症肝炎の诊断基准をめぐふて．日消志，l 999，96：803-808

25. 王宇明，顾长海. 重型肝炎的概念和诊断――历史变迁、现状和展望. 中华肝脏病杂志，2000，8（1）：5-8.

26. 加来信雄. 剧症肝炎．救急医学，1994，18：1061-1072

27. Tandon BN，Joshi YK．Acharya SK．Subacute hepatic failure．Natl Med J India，1988，1：124-127

28. 与芝真．亚急性肝炎の长期预后．肝胆膵，1998，37：845-850

29. 陈菊梅，邹正升，陈黎明等. 对重型病毒性肝炎（肝衰竭）诊断标准与分类上一些不同意见探讨的结果. 传染病信息，2007，20（3）：132-134

30. 王宇明，陈耀凯，顾长海，等．重型肝炎命名和诊断分型的再认识——附477例临床分析．中华肝脏病杂志，2000，8：261-263．

31. 王宇明，王小红. 肝衰竭的定义及分型诊断探讨. 中国实用内科杂志，2005，25（9）：782-784.

32. 顾长海，王宇明，张瑞，等．重型病毒性肝炎临床分型新探. 中华肝脏病杂志，1994，2：243-245

33. 王泰龄，刘青，郑丽虹等. 结合病理学改变探讨重型肝炎的分类及时限划分. 中日友好医院学报，2002，16（1）：3-7