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病例讨论:高热、黄疸、肝脾肿大、血小板减少

已有 5572 次阅读 2010-7-16 08:59 |个人分类:临床研习|系统分类:科研笔记| 杂谈, 病例讨论, 病毒感染, 恙虫病

    按:该病例是2005年夏我科的一位住院患者,这次会诊后不久即转广州中山大学第三医院,但终于未能挽救生命,也没有明确诊断。他走后,我一直不能忘怀,一个鲜活的生命就从手中无情地消逝,而我们竟如隔靴搔痒,用力不上,神圣的生命敲打着医生的无奈。昨天天豪打电话来,他的堂叔患“恙虫病”由武汉同济医院转中南医院(据说较有经验,可能为年逾七旬的桂希恩教授见得多一些),高烧一周不退,生命垂危。我只能告诉他,“相信医生,他们会尽力的。至于预后,只能听天由命。”于是,想起了5年前的这个年轻人......
 
病历摘要

1.1  病史  患者男,20岁,工人,因乏力、腹胀2周,加重伴发热、黄疸3天而入院。

    患者于2周前自觉乏力、腹胀、食欲不振、尿黄,2天前在深华医院及园岭医院以“感冒”予“先锋霉素”注射2天,口服“清热胶囊”,症状未见好转,乏力、腹胀症状加重,进食后即呕吐胃内容物,非喷射状,伴有畏寒,发热达39ºC,尿黄逐渐加深如浓茶样且身目黄染。到园岭医院查肝功能,ALT 685 U/L,TBil 62.9 μmol/L,DBil 23.4μmol/L,Alb 44.6g/l。我院以“急性黄疸性肝炎”收入。发病来,近4~5天咳嗽、咳出黄色粘痰,咳剧时胸痛,自觉头痛,无腹痛、腹泻,皮肤瘙痒及解白陶土样大便,无流鼻血及牙龈出血,无烦躁、胸闷、气促、腰痛及骨关节疼痛,近3天精神睡眠差,大便2~3天1次,干结,黄色成形,小便黄,无少尿,体重减轻约2公斤。

    否认“伤寒”、“肺结核”、“病毒性肝炎”等传染病史,否认“关节炎”、“糖尿病”、“甲亢”、“肾炎”等内科病史,否认药物及食物过敏史,否认近期野外郊游史及蚊虫叮咬史、游泳史,否认输血及血制品运用史,来深圳生活工作3年,从事工厂管理工作,嗜烟3年,3天1包烟。饮啤酒年余,1周1~2次,每次2~3瓶。无其它不良嗜好,居集体宿舍。否认传染病、遗传病、肿瘤家族史。

    体温:38.8℃;脉搏:120 次/分;呼吸:30次/分;血压:110/70mmHg。发育正常,营养中等,体型偏瘦,自主体位,急性病容。全身皮肤、粘膜、巩膜中度黄染,背部见7片瘀斑(今下午刮痧痕),肝掌征(-),颜面、颈部、四肢、前胸、肩背均未见蜘蛛痣及毛细血管扩张,浅表淋巴结未触及肿大,咽红(+),双侧扁桃体无肿大,颈无抵抗,全肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,心界无扩大,心率120次/分,律齐,有力,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,余瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,剑突下轻度压痛,腹部其它部位无压痛,无反跳痛,未触及包块,肝右肋下及剑突下2cm可触及,质中,边钝,光滑,无压痛,脾左肋下1cm可触及,质中,边钝,无压痛。墨菲氏征阳性。肝上界于右锁骨中线第6肋间,肝区叩痛阳性,双下肢无浮肿,双侧巴氏征阴性,克氏征阴性。

    入院后,采用营养、支持、对症处理和抗病毒治疗,患者仍持续高热,体温38.5~40.3℃,经激素和退热药物治疗,持续物理降温,体温下降不明显,病情逐渐加重。第2天即血小板、白细胞明显下降,尽管每天补充新鲜血或机分血小板,血小板仍然波动在10×109/L左右,并出现出血点和瘀斑,心率120~150次/分,呼吸30~46次/分,后出现少量胸腹水。

    实验室检查:(1)血常规(每天检查1~2次):RBC(4.97~3.87)×1012/L,Hb 155~117g/L,WBC(3.87~1.81)×109/L,NEUT 69.6%~81.1% ,PLT(102~7)×109/L();(2)肝功能:ALT由778 U/L上升至1143 U/L,AST由761 U/L上升至4089 U/L,GGT 166~150 U/L,LDH由895 U/L上升至9772 U/L,CK由269 U/L上升至3211 U/L,TBil 108.3~134μmol/L(DBil / IBil ≈1),Alb 由39.8g/L 下降至33.1 g/L,CHol 2.17~2.58 mmol/L,PT由14秒上升至29.1秒(PTA 29%),FIB 由3.63g/L下降至0.4g/L。(3)电解质:Fe 43.23~98.36 mmol/L,K 4.29~4.7 mmol/L,Na126~143.3,Cl 91.9~100 mmol/l,CO2 16.98~17.86 mmol/l,Urea 6.0~11.2 mmol/l,Cr 106.0~133 μmol/l。(4)尿常规:RBC 2~3/HP,Pro +,Ket(-)~(+),UBG ++ ~ ++++,BIL ++,ERY ++++。(5)淀粉酶:1/8血淀粉酶、尿淀粉酶均(-),16/8尿淀粉酶1951 U/L(参考值100~1050 U/L)。(6)其他:甲功5项(-);痰培养为四联球菌80%,草绿色链球菌20%(均口腔正常菌群);血培养(-);疟原虫阴性。

    免疫学检查:单纯疱疹病毒Ⅰ型IgG阳性,单纯疱疹病毒Ⅱ型IgM阳性,弓形虫抗体IgM阳性,巨细胞病毒抗体IgG阳性,病原学检查:抗HAV-IgM阴性,HBsAb(+)、HBcAb(+),抗HCV- IgG阴性,HD 2项阴性,抗HEV阴性,TB-Ab阴性,梅毒2项阴性,抗HIV阴性,抗EB-IgM弱阳性,抗EB-IgG弱阳性(结果讨论后才来),肥达氏试验2次均(-),外斐氏试验2次均(-)。

    骨髓检查报告:(1)增生减低,G=41%,E=0;(2)粒系增生,中性中幼粒、分叶核比例偏低,其余阶段比例大致正常,可见颗粒增多、增粗、空泡、核左移现象;(3)红系罕见,成熟红细胞形态大致正常;(4)淋巴细胞比例明显增高,异淋占44%,易见淋巴细胞核分裂现象;(5)全片见粒细胞巨1个,血小板减少;(6)未见寄生虫及其他异常细胞,易见破碎细胞。结论:骨髓片中见44%异淋,提示病毒感染。

    心电图(多次):窦性心律,心电轴严重右偏。10/8 B超:肝脏光点增粗;胆囊壁毛糙;脾脏未见明显异常。13/8 B超:肝、脾、肾和输尿管未见明显异常,胆囊炎性改变,肝门处异常低回声结节,淋巴结肿大可能,少量腹腔积液。10/8 X光:全胸未见明显异常,腹部未见明显异常。16/8 CT:两肺血管纹理稍粗,肺周边见少许小结节状与小片状阴影,以两下野较多,两侧胸膜腔内中量积液(肺部及胸膜考虑反应性改变)。肝脏肿大,左叶明显,肝内胆管轻度扩张,胆囊隐约显示,脾脏肿大,占7~8肋单元,密度均匀。胰腺普遍性增大,以头部与体部明显,边缘模糊,胰头周边可见液体渗出(胰腺考虑急性炎症性改变)。腹膜后未见肿大淋巴结。

1.2  入院诊断  病毒性肝炎(病原待定,急性黄疸型)。

1.3  修正诊断  发热查因:(1)传染性单核细胞增多症?(2)恶性组织细胞病?(3)伤寒?

病例讨论

    市人民医院心内科陈主任:患者为青年男性,急性发病,以消化道症状突出,体征为黄疸、广泛皮下出血,淋巴结肿大,肝脾肿大,周围血象显示WBC、PCT持续下降,肝功能恶化,PTA下降,及骨髓象表现,考虑“病毒感染”可能性大。虽然原发病不明,主要损害应该在肝脏,临床见心电轴重度右偏,心肌酶明显增高,但CK-MB正常,说明心肌损害较轻。患者无呼吸困难主诉,心界不大,心功能好,考虑为中毒性心肌损害,需减慢输液速度。患者出血严重,有“乱语”表现,目前应以对症、支持、护肝为主,注意合并细菌感染。

    市第二人民医院血液病研究所陈主任:从目前骨髓象看,考虑传染性单核细胞增多症可能,要多做外周血查淋巴细胞(异淋),“恶组”不能排除,建议再行“骨穿”。建议进行结缔组织疾病检查,但患者男性,已予地塞米松10~20mg 3天,疗效不好,不太支持。血液系统其他疾病暂不考虑。

    市人民医院呼吸内科邱晨主任:入院时胸片正常,6天后CT检查提示肺部出现病变。患者早期的感冒症状及咳嗽、咳痰,非肺部特异表现。目前病变考虑为继发性改变,并非肺部原发性疾病。患者的损害以肝脏和血液系统较重,考虑病毒性感染可能性大。此外,外斐氏试验还可再做(以发病3~4W阳性率高),血培养多做几次。胸水量小,可穿刺检查(但可能抽不出来)。血气为“呼碱”,“代碱”也可能存在。患者高动力循环,予面罩持续低流量吸氧为宜。左上肢请外科检查,以排除骨筋膜室综合症。

    北京胸科医院张培元教授:急性感染可能性大,根据以往经验,流行性出血热不能排除,除了疾病经过分期不典型外,其余均可解释。结核病引起的全身性损害较少见,可于下周复查胸片,因急性血行播散型肺结核于发热2~3周胸片才显影。

    本院谌取鼎教授:不要排除恙虫病,可考虑治疗性诊断,予强力霉素0.2,日1次,很简单。因为有些恙虫病不典型,不一定就有焦痂,有些病情很重,抗生素治疗前死亡率可达到40%。患者的多脏器病变,应该是继发性改变。

    本院杨大国院长:感谢各位专家,目前基本达成共识。临床诊断考虑急性感染可能性大,主要是:(1)病毒感染(传染性单核细胞增多症?流行性出血热?);(2)恙虫病。但是,“恶组”不能排除。先予强力霉素3~5天试验性治疗,主要加强监护,由于各脏器功能差,最严重的损害在肝脏和血液系统,采取护肝、支持、营养和对症处理,根据病情变化及时调整用药。



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1 孔晓飞

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