临床上，重型肝炎发病急骤，病情凶险，病死率高，因证候复杂多变，临床辨证较难把握。本研究在借鉴前人及同道研究基础上，结合中西医基本理论，应用临床流行病学方法，将重型肝炎按黄疸、腹水、出血、昏迷4个主症给予辨证分型，并列出每个证型的临床症状和体征，归纳、整理后应用多元分析等数理统计方法，着重分析各个证型的症状、体征分布规律，寻找证候的特定症状、体征及其有机结合的内在联系，以期科学地制定出重型肝炎的中医辨证分型标准，更好地为临床、科研服务。

一、临床资料

1．病例来源  1985年1月~1999年10月在湖北中医学院附属医院住院的患者610例，其中重型肝炎250例，普通肝病360例；男332例，女278例；年龄16~82岁，平均48.6岁。诊断符合1995年全国第5次传染病学术会议修订的病毒性肝炎防治方案》（试行）标准。其中，急性重型肝炎25例，亚急性重型肝炎早、中、晚期分别为14、33、78例，慢性重型肝炎早、中、晚期分别为10、36、94例（根据证型所处的疾病阶段选择重型肝炎之分期），急性肝炎黄疸型和无黄疸型分别为9和15例，慢性肝炎轻、中、重度分别为42、47、86例，肝硬化161例。

2．资料的收集  根据中医理论^[1]，按照黄疸、腹水、出血、昏迷4个主症子以分类辨证，归纳出每个证型的临床表现，然后在250例重型肝炎患者中，根据不同病程和表现，尽量选择典型证型，110例患者中各取2个证型，140例各取1个证型，共计12个证型各30例；其余360例为对照。分别收集整理各证型患者的临床症状、体征，制定出初步诊断标准：①按黄疸辨证，有湿热壅盛型、热毒炽盛型、肝肾阴虚型；②按腹水辨证，有湿热弥漫型、阳虚水泛型、气血瘀阻型；③按出血辨证，有热毒炽盛型、脾不统血型、气滞血瘀型；④按昏迷辨证，有热毒入营型、湿浊弥漫型、阴阳离脱型。

3．统计学方法  利用SAS计算机软件包，将各证型患者的症状、体征建立判别函数，以在病例中出现与否，分为阳性（记为“1”）和阴性（记为“0”），回代入函数，计算出结果，比较函数值的大小关系，以确定判别函数的判别效果。

二、结  果

1．证候的症状、体征频数分布情况  主要是从数理上探讨各个证候的主次症及辨证标准，现仅举黄疸一湿热壅盛型例说明，其余各证型依据此方法不难给出。为分析证候与症状、体征的关系，将该证型的30例患者的症状、体征进行归纳，得出它们的频数分布情况，然后根据文献^[2，3]方法随机抽取30例普通肝炎病例，并分析其症状、体征的频数分布，与前者作t检验。结果表明，湿热壅盛型21个症状中8个在2组间差异非常显著（P<0.01），见表7.1-1。

 

表7.7-1  黄疸-湿热壅盛型患者的症状、体征的频数分布情况及x²检验结果

	症状体征	湿热壅盛型		非湿热壅盛型		x2值	P值
		+	-	+	-
X1	黄疸鲜明	27	3	4	26	35.3059	<0.01
X2	口干而苦	23	7	7	23	17.0667	<0.01
X3	高度乏力	24	6	6	24	29.6969	<0.01
X4	大便溏	10	20	6	24	1.3636
X5	大便秘结	12	18	9	21	0.6593
X6	食欲减退或无	24	6	6	24	29.6969	<0.01
X7	尿黄赤	22	8	11	19	25.7143	<0.01
X8	四肢倦怠	8	22	6	24	0.0932
X9	口气臭秽	7	23	2	28	3.2680
X10	呕吐	6	24	3	27	1.1760
X11	烦躁不安	7	23	4	26	1.0019
X12	胸脘痞满	23	7	6	24	19.2881	<0.01
X13	出血	6	24	8	22	0.3727
X14	头痛	5	25	6	24	0.1113
X15	腹胀	9	21	8	22	0.0821
X16	肋胁胀痛	8	22	10	20	0.3175
X17	头身困重	9	21	4	26	2.4550
X18	舌苔白腻	1	29	3	27	1.0714
X19	苔黄腻	25	5	9	21	17.3756	<0.01
X20	脉弦	3	27	7	23	1.7455
X21	脉数或滑	25	5	9	21	17.3756	<0.01

 

2．证候分型的判别函数  仍以黄疸-湿热壅盛型为例，采用逐步判别分析法对其症状、体征建立判别函数，见表7.1-2。

 

表7.1-2  黄疸-湿热壅盛证8项临床表现的判别系数

常数	湿热壅盛型 -32.2920	非湿热壅盛型 -2.6200	常数	湿热壅盛型 -32.2920	非湿热壅盛型 -2.6200
X1	16.5138	3.7096	X7	12.6233	3.3227
X2	8.0187	2.3809	X12	11.6186	2.9372
X3	14.4136	3.4837	X19	8.2346	2.8305
X6	14.5234	3.4649	X21	8.2346	2.8305

得判别函数：

Y1 = -32.2920 + 16.5138X₁ + 8.0187X₂ + 14.4136X₃ + 14.5234X₆ + 12.6233X₇ + 11.6186X₁₂ + 8.2346X₁₉ + 8.2346X₂₁

Y₂ = -2.6200 + 3.7096X₁ + 2.3809X₂ + 3.4837X₃ + 3.4649X₆ + 3.3227X₇ + 2.9372X₁₂ + 2.8305X₁₉ + 2.8305X₂₁

式中，X₁：黄疸鲜明；X₂：口干而苦；X₃：高度乏力；X₆：食欲减退；X₇：尿黄赤；X₁₂：胸脘痞满；X₁₉：苔黄腻；X₂₁：脉数或滑。

 

临床上当该项症状或体征出现时，其值为1，不出现为0。将临床资料代入判别函数式，分别求出判别函数Y₁，Y₂，若Y₁>Y₂，诊断为该证型；若Y₂>Y₁，则不能诊断为该证型。表3列出30例患者对应的症状、体征，并将对应的症状、体征代入方程，求Y值，再与原诊断作比较（表7.1-3）。

 

表7.1-3  30例湿热垂盛型患者的症状、体征分布情况

例序	X1		X2		X3		X6		X7		X12		X19		X21
	湿热壅盛型	非 湿 热 壅 盛 型	湿 热 壅 盛 型	非 湿 热 壅 盛 型	湿 热 壅 盛 型	非 湿 热 壅 盛 型	湿 热 壅 盛 型	非 湿 热 壅 盛 型	湿 热 壅 盛 型	非 湿 热 壅 盛 型	湿 热 壅 盛 型	非 湿 热 壅 盛 型	湿 热 壅 盛 型	非 湿 热 壅 盛 型	湿 热 壅 盛 型	非 湿 热 壅 盛 型
1	+	-	+	-	+	-	+	+	-	-	+	+	+	-	+	+
2	+	+	+	-	-	-	-	-	+	+	-	-	+	+	+	+
3	+	-	-	+	+	+	+	-	-	+	+	-	+	-	+	-
4	+	-	+	-	+	-	+	-	+	+	+	-	+	-	+	-
5	+	-	+	-	+	-	+	-	+	-	+	-	-	-	+	+
6	+	-	+	-	+	-	-	-	-	+	-	-	+	+	+	+
7	+	-	+	-	-	+	+	-	+	+	+	+	+	-	+	-
8	+	-	-	-	+	-	+	-	-	+	+	-	+	-	+	-
9	+	-	-	+	+	-	+	+	+	-	+	-	+	-	+	-
10	+	-	-	-	+	-	+	-	+	-	+	+	+	-	+	-
11	+	-	+	+	-	-	-	-	-	+	-	-	+	+	+	+
12	+	-	+	+	+	-	+	+	+	+	+	-	-	-	-	-
13	-	-	+	+	+	+	-	-	-	-	-	+	+	+	+	-
14	+	+	-	+	+	-	+	-	-	+	+	-	+	-	+	-
15	+	-	-	-	-	+	+	-	+	-	+	-	+	-	+	-
16	+	-	+	+	+	-	+	-	+	-	+	-	+	-	-	-
17	+	-	+	-	+	+	+	-	+	+	+	-	-	-	+	-
18	+	-	+	-	+	-	+	-	-	-	+	-	+	-	+	-
19	+	-	-	-	+	-	+	-	+	+	+	-	+	-	+	-
20	-	-	+	+	-	-	-	-	+	+	-	-	+	+	+	+
21	+	+	+	-	+	-	+	-	+	+	+	-	+	-	+	-
22	+	-	-	-	+	-	+	-	-	-	+	-	+	+	+	-
23	+	-	+	-	+	-	+	-	+	+	+	-	+	-	+	-
24	+	-	+	-	-	-	+	-	+	-	+	-	-	-	+	-
25	+	+	+	-	-	-	-	-	-	-	-	-	+	+	+	+
26	+	-	-	-	+	-	+	-	+	+	+	+	+	-	+	-
27	+	-	+	-	+	-	+	-	-	+	+	-	-	-	-	-
28	-	-	+	+	-	-	+	+	+	-	-	-	+	+	+	+
29	+	-	+	-	+	+	+	-	+	+	+	-	+	-	-	-
30	+	-	+	-	+	-	+	+	-	-	+	+	+	+	+	-

 

表7.1-4  湿热壅盛证判别分析诊断与原诊断的比较

判别分析诊断	原诊断		合  计
湿热壅盛型	23	5	28
非湿热壅盛型	7	25	32
合  计	30	30	60

 

从表7.1-4计算出各项指标^[3]：敏感度=76.7%（23/30）；特异度=83.3%（25/30）；准确度=80.0%（23+25）/60〕。

上述各指标表明，木方法所建立的判别函数有较好的判别效果，也即对本组病例的诊断有较高的价值。以上资料表明，由湿热壅盛证的判别函数得知：X₁，X₃，X₆，X₁₉，X₂₁、之判别系数远大于其它项判别系数，可作为主要判别依据，其余各项为次要判别依据，根据临床意义，可将X₃，X₆合并成1项，X₁₉，X₂₁合并成1项，得到主症：①黄疸鲜明；②高度乏力，食欲减退；③尿黄赤。次症：①胸肮痞满；②口干而苦；③苔黄腻，脉滑数。由判断函数式推知当主症、次症以下列任何一种组合形式出现时，Y₁>Y₂并结合临床意义可判别为湿热壅盛证。

黄疸鲜明，高度乏力，食欲减退

尿黄赤

黄疸鲜明，高度乏力，食欲减退

胸脘痞满，口干而苦

黄疸鲜明，高度乏力，食欲减退

口干而苦，苔黄腻，脉滑数

黄疸鲜明，高度乏力，食欲减退

胸脘痞满，苔黄腻，脉滑数

黄疸鲜明，尿黄赤

胸脘痞满，口干而苦

黄疸鲜明，尿黄赤

口干而苦，苔黄腻，脉滑或数

黄疸鲜明，尿黄赤

胸脘痞满，苔黄腻，脉滑数

黄疸鲜明

胸脘痞满，口干而苦，苔黄腻，脉滑或数

以上表明，湿热壅盛型的判别标准为：（1）具备主症①、②、③者；（2）具备主症①、②及次症3项中任2项者；（3）具备主症①、③及次症3项中任2项者；（4）具备主症①及次症3项者。以上即为黄疸-湿热壅盛证型辨证标准，依照同样方法可探讨出其它各型的辨证标准（限于篇幅，不一一赘述）。

3．重型肝炎辨证标准的初步方案

（1）按黄疸辨治

1）湿热壅盛（重型肝炎早期）：黄疸鲜明，发热口渴，口干而苦，频繁呕吐，高度乏力，食欲差，尿黄赤，大便秘结或大便塘，头身困重，胸脘痞满，苔黄腻，脉滑或数。主症：①黄疸鲜明；②高度乏力，食欲差；③尿黄赤。次症：①胸脘痞满；②口干而苦；③苔黄腻，脉滑数。辨证要求：具备主症①、②、③者；具备主症①及②、③2项中任1项，次症3项中任2项者；具备主症①及次症3项者。

2）热毒炽盛（急性重型肝炎早期）：起病急，黄疸鲜明如金，高热口渴，四肢乏力，频繁呕吐，食欲极差，心满气急，口气臭秽，烦躁不安，大便燥实，尿短赤，苔黄微腻，脉弦数。主症：①黄疸鲜明如金；②乏力，食欲差；③大便燥实。次症：①高热口渴；②心满气急；③苔黄微腻。辨证要求：具备主症①、②、③者；具备主症①及②、③项中任1项，次症3项中任2项者；具备主症①及次症3项者。

3）肝肾阴虚（多见于重型肝炎晚期）：全身黄染，而色晦暗，形体消瘦，食欲差，口干舌燥，烦躁少寐，腰酸乏力，可见朱砂掌及赤缕红斑，两胁隐痛、或腹大胀满，腹壁青筋暴露，或齿鼻衄血，呕血、便血，舌质红绛少津，脉细数。主症：①全身黄染，而色晦暗；②口干舌燥；③脉细数。次症：①形体消瘦；②腰酸乏力；③两胁隐痛。辨证要求：具备主症①、②、③者；具备主症①及②、③2项中任1项，次如3项中任2项者；具备主症①及次症3项者。

（2）按腹水辨治

1）湿热弥漫三焦（相当于重型肝炎中期）：全身黄染鲜明如金，发热口渴，而赤气粗，口气臭秽，乏力、食欲差，频繁呕吐，腹大胀满，尿短赤，脉滑数，苔黄腻。主症：①腹大胀满；②全身黄染鲜明如金；③尿短赤。次症：①发热口渴；②乏力、食欲差；③面赤气粗；④脉滑数，苔黄腻。辨证要求：具备主症①、②、③者；具备主症①及②、③2项中任1项，次如4项中任2项者；具备主症①及次症4项中3项者。

2）阳虚水泛（相当于重型肝炎合并肝肾综合征）：腹胀腹大，尿少，下肢水肿，全身黄染，色泽欠鲜明，神萎倦怠，腰酸肢冷，食欲差，乏力，大便溏薄，或见齿鼻衄，肌肤疲斑，舌淡质胖，脉沉细。主症：①腹胀腹大；②全身黄染欠鲜明；③尿少，腰酸肢冷。次症：①尿少；②神萎倦怠；③舌淡质胖，脉沉细。辨证要求：具备主症①、②、③者；具备主症①及②，③2项中任1项，次症3项中任2项者；具备主症①及次症3项者。

3）气血瘀阻（相当重型肝炎晚期）：腹大如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露，尿少，乏力食欲极差，而色黛黑，两胁胀痛，甚或胁下痞块，乏力，食欲极差，可见朱砂掌，头颈胸背有血痣呈蜘蛛状，舌红边瘀少苔，脉弦涩。主症：①腹大如鼓；②而色黛黑；③尿少。次症：①乏力食欲极差；②两胁胀痛；③脉涩。辨证要求：具备主症①、②、③者；具备主如①及②，③2项中任1项，次症3项中任2项者；具备主症①及次症3项者。

（3）按出血辨治

1）热毒炽盛（相当急性重型肝炎中期）：发热口渴，全身黄染，色鲜明，食欲差乏力，尿黄，大便秘结，初起齿鼻衄，少腹满，肌肤瘀斑，继之出现呕血、便血，甚或谵妄，昏迷、脉滑数，舌质红绛。主症：①齿鼻衄血，肌肤瘀斑或呕血、便血；②全身黄染，色鲜明；③发热口渴。次症：①食欲差乏力；②大便秘结；③脉滑数。辨证要求：具备主症①、②、③者；具备主症①及②，③2项中任1项，次症3项中任2项者；具备主症①及次症3项者。

2）脾不统血（重型肝炎晚期）：全身黄染，色泽欠鲜明，萎靡，倦怠乏力，纳差，胁部痞块，全身可见蛛丝赤缕，齿鼻衄血不止，肌肤疲斑，或呕血、便血，舌质淡，苔薄，脉沉细。主症：①齿鼻衄血，肌肤瘀斑或呕血、便血；②全身黄染，色泽欠鲜明。次症：①萎靡；②倦怠乏力，纳差；③舌质淡，脉沉细。辨证要求：凡具备主症①、②及次症3项中任2项者；具备主症①及次症3项者。

3）气滞血瘀（相当重型肝炎晚期）：齿鼻衄，肌肤瘀斑或呕血、便血，而色黧黑，两胁胀痛，甚或胁下痞块，头颈胸背有血痣呈蜘蛛状，可见朱砂掌，唇色紫褐，或见腹大坚满，腹壁脉络怒张，口渴饮水难下，尿少、乏力纳差，舌红边有瘀斑、脉涩。主症：①齿鼻衄，肌肤瘀斑或呕血、便血；②面色黧黑；③血痣。次症：①两胁胀痛；②尿少；③纳差乏力；④脉涩。辨证要求：具备主症①、②、③者；具备主症①及②，③2项中任1项，次症4项中任2项者；具备主症①及次症4项中任3项者。

（4）按昏迷辨治

1）热毒入营（相当于急性重型肝炎晚期）：发热口渴，而赤气粗，口气臭秽，尿黄赤，大便秘结，全身乏力、食欲差，烦躁不安或神昏谵语，黄疸急剧加深，颜色鲜明，或见齿鼻衄，甚或呕血，脉滑数，舌质红、苔黄。主症：①烦躁不安或神昏谵语；②黄疸鲜明如金；③乏力口渴。次症：①大便秘结；②尿黄赤；③口气臭秽；④脉滑数。辨证要求：具备主症①、②、③者；具备主症①及②、③ 2项中任1项，次症4项中任2项者；具备主症①及次症4项中3项者。

2）湿浊弥漫（相当重型肝炎合并低钠血症）：全身黄染欠鲜明，意识淡漠，昏昏欲睡，厌食恶心，呕吐，全身乏力，腹部胀满，尿少不畅，大便溏，舌质淡、苔腻，脉濡细。主症：①意识淡漠；②全身黄染，颜色欠鲜明；③大便溏。次症：①尿少；②厌食或呕吐；③脉濡涩。辨证要求：具备主症①、②、③者；具备主症①及②、③ 2项中任1项，次症3项中任2项者；具备主症①及次症3项者。

3）阴阳离脱（相当重型肝炎极期合并多器官功能衰竭）：意识昏迷，气短息促，口臭难闻，面垢颧红，汗多而粘，二便失禁，或齿鼻衄血，呕血、便血，腹部胀满，腹壁青筋暴露，舌淡苔白，脉促而芤或微细欲绝。主症：①意识昏迷；②气短息促；③面垢颧红。次症：①二便失禁；②大汗出；③脉促而芤或滑微细欲绝。辨证要求：具备主症①、②、③者；具备主症①及②③2项中任1项，次症3项中任2项者；具备主症①及次症3项者。

三、讨  论

重型肝炎是一种以深度黄疸、腹水、出血、昏迷等严重症状为主要特征的疾病，它具有并发症多、证情兼夹多变，病情变化迅速等特征，故对其辨证较难把握。我们在参考大量文献基础上，采用临床流行病学方法，收集整理了610例临床病例，提出按照重型肝炎的主要症状、体征进行辨证的初步方案，它具有以下特点：①体现中医病证相关特征，抓主要矛盾与分析病机相结合，以病统证，病证结合，从不同层面认识疾病变化特征；②借鉴西医对该病认识的新进展，将个体化诊疗带入更深层次；③采用流行病学方法，合理应用统计。

顾长海等^[4]在临床上观察发现，亚急性和慢性重型肝炎在疾病发展过程中，有两种不同表现：一种以重度黄疸、腹水和出血倾向为主要临床表现，肝性脑病非其首发突出表现；另一种以突然陷入昏迷，而黄疸、腹水并不明显。据此，他们将亚急性和慢性重型肝炎划分为重度黄疸腹水型和亚暴发肝衰竭型，并认为这样划分可更精确地阐明肝衰竭的不同发展过程和特征。我们受这一认识的启发，根据中西医对该病的认识特点，最后提出以上分型方案。木研究主要参考和借鉴了广州中医学院DME国家培训中心研究中医证型所用的数据统计方法^[2]，通过对众多临床资料的x²检验及逐步判别分析，可以筛选出各证型的最精确和相关性最大的指标，进而判断出各证型的主要症状和次要症状，各证型之间的特定症状、体征的有机组合的内在联系，一定程度上阐明了重型肝炎辨证分型的数理统计基础。重型肝炎辨证分型标准的研究是一项复杂艰巨的工作，以后还要在文献调研、临床病例的收集整理、专家论证、计算机技术应用及微观辨证等几方面而狠下功夫，才能得到科学实用的结果。

参考文献

1         冷方南主编.中医证候辨证规范. 第l版，北京：人民卫生出版社，1989：5-15.

2         赖世隆，曹桂蝉，梁伟雄，等. 中医证候的数理统计基础及血瘀证宏观辨证计量化的初探.中国医药学报，1988，3（6）：27-32.

3         宋建红，赖世隆. 诊断性试验的研究及其评价. 中国医药学报，1987，2（5）：57-60.

4         顾长海，张瑞，胡淑碧. 亚急性重型肝炎临床分型的必要性. 解放军医学杂志，1993，18（4）：247-249.

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