在从事中西医传染病学比较研究中，我常常思考一个问题：为什么整体模糊的传统医学却有个体化的诊疗风格，而深入细节了解的现代传染病诊疗却有模式化的思维惯性？难道整体思维与个体化诊疗有着某种天然的联系？

传染病临床诊断的共性思考

    对于技术而言，从个体化技艺到规范化技术是一种质的进步。毫无疑问，传染病诊疗规范属于技术范畴，从个体化技艺进步到规范化技术是其必然途径。因此近20年来，多种疾病的诊疗指南相继问世，不断更新，把规范化前提下的个体化诊疗提高到一个崭新的阶段。例如慢性乙型肝炎的诊疗指南，从美国、欧洲、亚太、日本到中国，近年来一再更新，每一次更新都是以循证医学为依据而更加贴近临床实际。

    但是，无论慢性乙型肝炎诊疗指南如何更新，总是一些专科的专家们在局部的辛勤耕耘，而缺乏整体观念。请看病毒性肝炎的临床诊断，目前分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化5类，急性肝炎又分黄疸型和无黄疸型，慢性肝炎分轻、中、重度（慢性乙型肝炎又分E抗原阳性和E抗原阴性），重型肝炎又分急性、亚急性和慢性（分早、中、晚期），淤胆型肝炎又分急性和慢性，肝炎肝硬化又根据炎症情况分活动期和静止期，根据机体状态分代偿期和失代偿期，根据肝脏储备功能分Child-Pugh A、B、C级。这种情况虽然向个体化诊疗迈出了一大步，但仍然显得凌乱庞杂、缺乏规律性可循；又如流行性感冒，仅仅分为轻、重两型或普通型、重型和危重型，必然简单了一些，难以形成规范的个体化诊疗。

    鉴于以上，如何获得改进呢？也许唯一的途径就是将所有传染病纳入到一个总体框架内进行整体梳理、逻辑分析，最后系统构建之。这里面，可能就有中医的思维方法（中医学的外感病，伤寒以六经辨证，温病以卫气营血辨证或三焦辨证，即无论哪一种具体的外感病，都遵循一种整体的辨证模式）发挥作用，当然是发展了的整体观念。我们设想，传染病的临床诊断应该考虑三个方面的必然性内容，一是发病类型（分型），二是病理过程（分期），三是病情轻重（分级），还要考虑两个或然性内容，即并发症和合并症。如果我们把每一种传染病都进行上述梳理并逻辑构建，是否就意味着一种具有严谨的个体化诊疗模式和科学美的传染病临床诊断体系呼之欲出？

传染病临床诊断的个体化设想

    经过整体梳理后，我们把发病类型规定为第一层次，病理过程规定为第二层次，病情轻重规定为第三层次。例如病毒性肝炎，仍然划分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化5种类型，进入第二层次，一般有早、中、晚期的演变过程，但是不同发病类型有不同的区分。急性肝炎有前驱期（相当于中医的表证期）、症状明显期和恢复期，而症状明显期则有轻、中、重的分级（第三层次）；慢性肝炎有静止期（无论是药物控制还是自然病程）和活动期，后者也有有轻、中、重的分级；重型肝炎有急性坏死期、平台期和恢复期/终末期（我们不同意传统的早、中、晚分期，因为“晚期”的规定里面不包括存活的患者，而不少患者还有一个恢复期的康复过程，其个体化诊疗方案也应该有所针对）；淤胆型肝炎有进展期和消退期，前者也有轻、中、重的分级；肝炎肝硬化保留活动期和静止期、代偿期和失代偿期的区分，Child-Pugh A、B、C分级也可考虑改为轻、中、重的分级以便统一。

    那么，流行性感冒的临床诊断就应该增加一些内容以适应个体化诊疗。我们设想，第一层次包括上呼吸道型、肺型和肺外型（实际上有我们卫生部专家组对于甲型H1N1流感轻型、重型和危重型的意味），第二层次上呼吸道型分为发病期（相当于中医的表证期）和恢复期；肺型分为表证期、里证期和恢复期；肺外型分为表证期、里证期和恢复期/终末期，不同时期还有轻、中、重的分级。当然，以上纯属于个人想法，仅为举例，有没有可操作性还得广泛征求意见。

    艾滋病则是另外一种模式，美国疾病控制中心（CDC）以分期为为主包括1~4期，即急性感染期、无症状感染期、持续性全身淋巴结肿大综合征期和艾滋病期；我国CDC和世界卫生组织（WHO）采用三大类划分，即A类包括急性感染、无症状感染和持续性全身淋巴结肿大综合征，B类包括继发性细菌性肺炎或脑膜炎、咽部或阴道念珠菌病、颈部肿瘤、口腔毛状白斑、复发性带状疱疹、肺结核、特发性血小板减少性紫癜、不能解释的体质性疾病等；C类包括出现神经系统症状、各种机会性感染继发肿瘤等。可见，艾滋病的临床表现非常复杂，是以免疫低下或缺失所导致的并发症或合并症为主的传染病，具有较强的或然性特征。至于构建怎样的逻辑体系才更加贴近临床并个体化诊疗，还需要进一步深入研究。

    共性思考是否可能导致进一步的个体化诊疗？其一，从必然性思考而言，临床诊断是个体化诊疗最重要的模型依据，我们从发病类型、病理过程、病情轻重等不同方面来考虑传染病的诊疗，不仅便于逻辑分析，系统化考量、规律性总结，更重要的是强调了每一种传染病的个体差异，虽然划分繁复，但可以执简驭繁，脉络清晰，具备科学美的特质。其二，从偶然性思考而言，合并症、并发症也是每一个个体疾病千差万别的重要原因之一，充分考虑这种偶然性则必然导致对个体疾病的认真对待，只要我们从整体规律性认识了这些问题，个体化诊疗就是必然的结局。