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[转载]杨晓霖:奥斯勒精神的百年传承——从“古典人文”到“叙事医学”

已有 929 次阅读 2024-3-26 16:44 |个人分类:临床研习|系统分类:人物纪事|文章来源:转载

资料来源:广东省人民医院发布 2019-08-27 00:05 广东

摘要

现代医学教育中的住院医师培训模式开创者威廉•奥斯勒被誉为现代医学及医学教育之父。学术兴趣广泛的奥斯勒并非只是一位临床医生、医学专家、医学科学家或医学教育家,他还是一位藏书家、历史学家、人文主义者、古典文学评论家、医学社会活动家、图书馆创立者,在医学期刊建立、各种学会建设和图书馆事务等方面发挥了重要作用。奥斯勒重视作为信仰和艺术的医生职业历史及其人文传承,作为主体的医学生生活实践智慧培养,作为个体的患者个人故事讲述,奥斯勒超前的医学人文观是精准医学语境下的叙事医学理念的价值源泉。

引言

  20世纪初著名的加拿大医学家威廉•奥斯勒(William Osler,1849-1919)是现代医学教育的开拓者和提升者,也是现代医学教育住培模式的开创者,被誉为所处时代最伟大的医生(Roland,2003;Golden,1999:2252)和现代医学及医学教育之父。学术兴趣广泛的奥斯勒具有多重身份,除了临床医生、医学专家、医学科学家或医学教育家身份之外,他还拥有藏书家、历史学家、古典文学评论家、人文主义者、医学社会活动家、图书馆创立者等身份,在医学期刊的编辑、学会建设和图书馆事务中发挥积极作用。

奥斯勒支持古典人文在教育中的复兴,提倡古典人文和医学历史书籍的阅读和编撰。奥斯勒捐献的大量图书古籍成为加拿大麦吉尔大学奥斯勒医学史图书馆的核心书目。奥斯勒首创了书刊分享会(Book and Journal Club),不仅分享医学科学知识和患者故事,还分享医学史、医学人文以及生活实践智慧。奥斯勒对古典书籍的收藏和经典作品的阅读兴趣深深影响许多学生。其中最重要的一位是哈维•库欣(Harvey Williams Cushing,1869–1939)。库辛将自己收集的7000余册医学古籍捐献出来,建成了耶鲁医学院图书馆。

奥斯勒是一位非常注重历史传承的人文主义医生。奥斯勒认为医生应该了解医学发展史,而不应该只了解当代的医学发展科学知识和技术。奥斯勒认为用医学史上的伟人和古老的人文精神感染凡人是教育赋予人类的一份最伟大礼物。奥斯勒重视作为信仰和艺术的医生职业的历史及其人文传承,作为主体的医学生生活实践智慧培养,作为个体的患者的个人故事讲述,奥斯勒超前的医学人文观是精准医学语境下的叙事医学理念的价值源泉。2019年恰好是奥斯勒逝世一百周年。特撰此文,再现奥斯勒的精华思想在当代语境下的不朽意义及其对叙事医学理念形成的重要指引。

一、奥斯勒的多重身份

奥斯勒在其医学职业生涯早期在病理学研究方面卓有建树,不愧为“自使用听诊器诊病以来最伟大的诊断学家”(“greatest diagnosticians ever to wield a stethoscope”)(Markel,2012:202)。1881年开始,年轻的奥斯勒根据个人的疾病经历,开始撰写关于“感染性或溃疡性心内膜炎”(infectious or ulcerative endocarditis)方面的论文;1885年,奥斯勒在古尔斯顿讲堂(The Goulstonian lectures)上发表关于“恶性心内膜炎”(malignant endocarditis)的演说,成为最早公开论述这一疾病类型的研究者。直到二十年之后,另外两位著名研究者霍尔德(Thomas Horder)和利布曼(Emanuel Libman)将其归为“亚急性感染性心内膜炎”(ubacute bacterial endocarditis)的一种特殊类型。奥斯勒在病理和疾病方面建树颇丰,因而,许多疾病或症状都以奥斯勒命名,如奥斯勒(肺炎,心内膜炎和脑膜炎)三联征(Osler’s triad)、奥斯勒综合征(Osler’s syndrome)、Osler-Libman-Sacks综合征等。

除古尔斯顿讲堂,西方科学界有许多知名讲堂,奥斯勒还曾在如斯科尔斯坦讲堂(Schorstein Lectures)和卡特莱特讲堂(Cartwright Lectures)等讲堂发表不同主题的医学演说。然而,奥斯勒的主要贡献不在于医学知识的拓展,而在于医学教育建制和职业精神塑造之上。1893年,奥斯勒与另外三位伟大医生——威廉•韦尔奇(William Henry Welch)、威廉•哈尔斯特德(William Stewart Halsted)以及霍华德•克里(Howard Kelly)一起成为约翰•霍普金斯医学院的创建者。为纪念这一医学史上的非凡事件,美国肖像画领军人物约翰•萨金特(John Singer Sargent,1856—1925)于1905年创作了著名画作《四医生》(The Four Doctors),悬挂于医院的韦尔奇医学图书馆内。

作为约翰•霍普金斯医院的第一任首席医师,奥斯勒爵士带领医院快速发展。奥斯勒积极改革临床教学医院的管理制度,促进医学教育和医院的正规化发展。19世纪末,奥斯勒在美国约翰•霍普金斯医院首创突出临床能力训练的住院医师规范化培训制度(“full-time sleep-in residency system”)。在此后的一百多年时间里,这一制度在世界各地推广,并经反复检验,足以说明其合理性和科学性,住培制度也成为保证医疗服务质量和水平,保证临床医师均质化的根本之策。在实践基础上,奥斯勒也著书立说,总结推广其医学教育和临床实践理念。1892年出版的教材《医学的原则与实践》(The Principles and Practice of Medicine)成为世界医学教材的经典之作,在一个多世纪里指引了无数医学生成长为优秀的医生。

学术兴趣广泛的奥斯勒并非只是一位临床医生、医学专家、医学科学家或医学教育家,他还是一位藏书家、历史学家、古典文学家和人文主义者,在医学期刊的建立、各种学会的建设和图书馆的事务中发挥了积极作用。在学术任职方面,奥斯勒被多所国际知名大学医学院聘为内科学教授和钦定讲座教授。1907年,奥斯勒在英国创立医师协会(Association of Physicians),并成为《医学季刊》(Quarterly Journal of Medicine)的创始主编。1911年,奥斯勒倡议建立研究生医学会(Postgraduate Medical Association)并成为首任会长。1919年,奥斯勒被任命为培训医师学会(Fellowship of Medicine)会长以及两者合并后的医学研究生学会(Fellowship of Postgraduate Medicine)会长。

除此之外,奥斯勒还活跃在古典文学与哲学领域,曾担任英国古典学会会长(Classical Association,1919)、伦敦书目协会(Bibliographical Society of London,1913-1919)、北美医学图书馆学会(Medical Library Association,1901-1904)等学会会长职务,支持古典人文在教育中的复兴,提倡古典人文和医学历史书籍的阅读和编撰。1884年,奥斯勒首创书刊分享会(Book and Journal Club)的阅读活动模式,为无法购买昂贵的医学期刊和古典文献的医学生和医生提供读书分享活动,也为特定医学话题,如医学史的讨论和分享提供空间。

奥斯勒推崇托马斯・卡莱尔(Thomas Carlyle,1795-1881)关于大学的看法——“书籍是当代真正的大学”,积极推动大学的图书馆建设,在所任教的各所大学担任图书委员会成员。在牛津大学时,奥斯勒成为了欧洲最古老图书馆之一的博德莱安图书馆“馆委会”成员(Board of Curators of the Bodleian Library),不断促使图书馆增加馆藏量并积极指导图书馆的书籍选用。1919年5月16日,奥斯勒在牛津大学作为英国古典学会会长身份发表《古典人文与新兴科学》(“The Old Humanities and the New Science”)演说,演说全文被展示在博德莱安图书馆里。为了阐释奥斯勒在演说中提到的“主要藏书书目”(Bibliotheca Prima)这一概念,图书馆将一系列书籍与演说文本展示到了一起。在奥斯勒生活的时代,奥斯勒在牛津的图书馆规模不断扩大。其中医学史书籍占了很大分量。

奥斯勒在生前立下遗嘱,将自己的图书馆捐给自己在加拿大的母校——麦吉尔大学医学部。麦吉尔大学奥斯勒医学史图书馆(McGill University’s Osler Library of the History of Medicine)就以这批重要藏书为基础逐渐扩大规模而成。图书馆建成的同一年,牛津大学克拉伦登出版社将奥斯勒捐献书籍的目录和奥斯勒在书中的注解进行全面整理,出版了近八百页的《奥斯勒藏书目录》(Bibliotheca Osleriana: A Catalogue of Books Illustrating the History of Medicine and Science,1929)。奥斯勒及其妻子的骨灰都安放于这座图书馆中。1994年,奥斯勒进入加拿大医学名人堂(Canadian Medical Hall of Fame)。

为纪念奥斯勒的伟大成就和人文传承,奥斯勒曾经工作过的国家都陆续成立了奥斯勒学会。1921年、1928年、1970年,麦吉尔大学奥斯勒学会、伦敦奥斯勒协会、美国奥斯勒学会先后成立。在奥斯勒身前最后一个重要演说发表一百周年的2019年,中国医师协会成立中国奥斯勒研究会,郎景和院士任会长。中国奥斯勒研究会旨在加强奥斯勒研究的国际合作与交流,充分研究学习奥斯勒的医学思想,弘扬医学人文精神,提高中国医疗队伍的职业精神、职业道德、职业智慧和职业能力。

二、奥斯勒的人文精神

奥斯勒是一位非常注重历史传承的人文主义医生。奥斯勒认为医生应该了解医学发展史,而不应该只了解当代的医学发展科学知识和技术。在他的倡导下,英国皇家医学会于1912年创立了医学史学会(History of Medicine Society of the Royal Society of Medicine)。奥斯勒在马里兰大学内外科学部创办“期刊与书籍阅读俱乐部”,每一季度大约有60名左右的医学执业者参与书会关于历史话题的讨论(Cushing,1925:567),许多著名医学家都曾参加书会活动,包括奥斯勒的最著名的学生之一、“现代神经外科之父”哈维•库欣等人。

奥斯勒认为,为医学科学带来荣耀的不是大学医学院的数目,不是琳琅满目的建筑,而是披荆斩棘的医学前辈。这些走进学术宁静殿堂的前人是激励当下的医学生和医生存景仰之情,怀感恩之心投身医学事业的重要精神支柱。通过学习医学史,当代的医学生才有机会与医学伟人对话,才有机会更好地发展自己的职业。奥斯勒认为用医学史上的伟人和古典人文精神感染凡人是教育赋予人类的一份最伟大礼物。

奥斯勒非常推崇阿拉伯医学家阿维森纳(Avicenna,980-1037)的《医典》(Canon of Medicine),这部从十二世纪到十七世纪一直被用作西方医学指南的重要科学论著。即使在自己编撰出版的《医学的原则与实践》成为炙手可热的畅销教材之后,熟读过这些医学史上的重要文献的奥斯勒仍然将阿维森纳赞誉为“有史以来最著名的医学教科书的作者”,将《医典》誉为“医学圣经”,并说“这部教材被当作医学圣经的时间比其他任何著作都要长”(Modanlou,2008:3)。事实上,奥斯勒之后,许多医学家甚至认为,咨询室或问诊室里不摆放《医学的原则与实践》这部指南书的医生不是好医生。

除了阿维森纳,奥斯勒还非常推崇近代解剖学之父维萨里(Andreas Vesalius,1514–1564)赞誉他的《人体构造》(De Humani Coporis Fabrica,1543)为有史以来最伟大的医学著作。奥斯勒藏有维萨里著作的珍贵版本——艺术史家威廉•麦克斯韦尔爵士(Sir William Stirling Maxwell,1818–1878)版本的《解剖六图》(Tabulae Anotomicae Sex,1538)。在《奥斯勒藏书目录》里,有22部维萨里的著作,34部评论以及12部相关作品,其中至少包括四部原版的《人体构造》。奥斯勒认为医学图书馆里如果都没有一部《人体构造》原本可以摆放,那么,这样的图书馆不是一个好的全的医学图书馆。

不仅如此,奥斯勒还鼓励学生阅读古典医学文献并进行深入研究,告诫他们要成为有发现的伟大医生必须了解历史,从医学古籍中获取灵感和精神源泉。奥斯勒非常热衷于与学生直接接触,开展面对面的深入交流,星期六晚奥斯勒常在家里举办非正式的书会。为鼓励阅读,奥斯勒甚至将家里和图书馆的钥匙交给学生。哈维•库欣就是其中一位“钥匙拥有者”(latch-keyers)(Fulton,1946:206-207)。

库欣取得伟大的医学成就得益于奥斯勒传承给学生的宽广的人文和古典主义精神。库欣在奥斯勒的鼓励下,大量阅读医学历史文献,收藏维萨里的手稿和物件,并在医学历史读书会上分享了题为《维萨里的书籍》(“The Books of Vesalius”,1903)的演说。库欣利用临床和医学研究之余整理的《维萨里传记书目》(Bio-Bibliography of Andreas Vesalius,1943)在他身故后出版。在奥斯勒的影响下,年轻时的库欣就积极收藏医学古籍。在库欣收集的7000余册古籍的基础上建成了耶鲁医学院图书馆。深受奥斯勒影响的库欣于1925年撰写了奥斯勒的传记《奥斯勒的一生》(Life of Osler)。这部人物传记于次年获得美国文学界最高荣誉——普利策奖,使其成为有史以来获此殊荣的两位作家医生之一。

此外,奥斯勒还仰慕著名的医学哲学家、人文主义医生托马斯•布朗恩(Sir Thomas Browne,1605-1682)。在某种意义上,对布朗恩的阅读可能是奥斯勒走上医学生涯之路的重要引领。布朗恩在30岁撰写的《医生的信仰》(Religio Medici或A Doctor’s Faith)是奥斯勒毕生最爱读的一本书,珍藏在奥斯勒的图书馆里(Osler,1929)。在这本书里,布朗恩表达了自己愿意将人生献给医学科学事业,但却不愿意将医学科学与精神追求分开的观念,这深深影响了奥斯勒,成为日后奥斯勒不愿将医学与人文视为截然不同文化的思想源泉。通过阅读人文主义先辈的古典文字,奥斯勒超越了所处时代关于身体科学的生死观念。

在库欣看来,奥斯勒在某种程度上可以称作第二个布朗恩(Cushing,1925)。晚年的奥斯勒意识到自己对布朗恩的全面深入阅读让自己的人生在许多方面与布朗恩的人生非常相似,因而在70岁生日庆典的致谢辞中,奥斯勒引用了《医生的信仰》里的几行文字来描述自己之前的人生,感叹布朗恩已然成为自己生命长河中永不消逝的导师。奥斯勒认为自己学有所成,家庭美满,工作顺利,性格坦荡,精神振作,最重要的是有医学前辈、有经典著作给予的精神指导。最后,这部影响奥斯勒至深的书在奥斯勒的葬礼仪式上,被置于其灵柩之上(Martens,1992:120)。

1918年,推选奥斯勒为新任会长的上任会长吉尔伯特•穆瑞(Gilbert Murray,1866–1957)称赞作为科学家和临床医生的奥斯勒学养深厚,“广泛涉猎各类人文作品”(Murry,1918:41)。英国古典学会成立于1903年,学会成立的背景是1870年以降的高等教育中的理工医等学科课程的去人文化趋势,宗旨在于维护古典人文在教育和公共生活中不可取代的重要地位。奥斯勒在他1919年的会长任职上的演说主旨与医学之父希波克拉底在他的《医学文集》(Corpus Hippocraticum)提出的格言——“唯爱人者,得医之术”(“Where there is philanthropia, there is philotechnia”)遥相呼应。

奥斯勒在此基础上阐明一位有智慧的医生必须在“爱科学”(philosophia;“头”)、“爱技艺”(philotechnia;“手”)和“爱仁义”(philanthropia;“心”)三者中获得一种平衡,也就是心、身、脑的三位一体。奥斯勒借此演说阐明:“对人文的热爱要与对技术的热爱结合起来——“先爱人类,再重技艺”才是认识论上的医学之道。”(Osler,1920:63)。奥斯勒在其著名的教科书——《医学的原则与实践》中提到:“行医,是一种以科学为基础的艺术。它是一种专业、而非一种交易;它是一种使命,而非一种行业;从本质来讲,医学是一种使命、一种社会使命、一种人性和情感的表达。这项使命要求于你们用心如同用脑。”

对于如何培养医生“科学智慧”(“用脑”)之外的“仁义爱心”(“用心”),奥斯勒提出最有效办法是将自己浸润在人文主义学者与哲学家充满人生智慧和哲学思想的伟大作品中。在《宁静》这个演说的结尾,奥斯勒向听众们提供了一份影响他一生的行事方式和做人风格的经典作者名单。除了前文提到的多位医学人文主义者之外,奥斯勒还提到奴隶出身的哲学家埃比克泰德(Epictetus)、帝王哲学家马可•奥勒留(Marcus Aurelius)、传记作家、史学家普鲁塔克(Plutarch)、文艺复兴时期英国戏剧家莎士比亚(Shakespeare)以及十七世纪法国散文家蒙田(Montaigne)等人。

奥斯勒建议医学生都参与到这些经典作家的阅读中来,尽早与这群睿智的哲人朝夕相处,深入对话,这些哲人就像我们人生航行中永远相伴的舵手,帮我们掌握着人生的航向,他们的思想变成了我们的思想,他们的处世方式变成了我们的处世方式。把握自我,有责任心地投入医学事业,对人类充满深深的仁爱之情,从他们那里学到的将是比所有其他课程更好的一门课程(Osler,1929)。这也是奥斯勒利纳克雷式医学人文精神的体现。奥斯勒除在医学研究和临床实践上的造诣和成就之外,其语言和人文素养也极其深厚,他经常提醒医学生“要从生命的诗句上来鼓舞每天例行的诊疗工作”。

奥斯勒在多个演说场合里都通过再现古希腊经典故事的方式阐明医学实践中“手、脑、心”并重的人文主义观点。比如,与美国古典学家吉尔德斯利夫(Basil L. Gildersleeve,1831-1924)辩论时,奥斯勒引用柏拉图《会饮篇》(Symposium)中苏格拉底及其追随者裴多关于医生厄律克西马库(Eryximachus)的对话来说明古典文献对于医学实践的重要启示。在对话里,苏格拉底问裴多,“假如我是厄律克西马库或埃克蒙纳(Acumenus;厄律克西马库的父亲,也是一名医生),我能够随时升高或降低人的体温,也可以随时让他们呕吐或肠蠕,这些都得心应手,有了这些知识和技能,我是否可以称得上是一名医生了呢?”,睿智的裴多答道,“这还不够,必须知道将这些治疗方式用于谁,根据不同人的特点把握时机和用量,才能称得上医生。”

我们可以看出,通过再现苏格拉底的这个假设,奥斯勒一方面认为得心应手应用医学知识和技能的“厄律克西马库”代表的是医学的科学和技术维度,凸显的是不受约束、随心所欲的技术主义(Rosen,1968:3)。这样的医生不是真正意义上的医生,只能看作医学技术人员,或医匠;另一方面,与睿智的裴多对苏格拉底提问的回答相呼应,奥斯勒强调,“好医生治病,伟大的医生治患病的人”(“The good physician treats the disease;the great physician treats the patient who has the disease”),了解我们在给什么样的人看病非常重要,将患者简化为千篇一律的病是去人性化的行为。

奥斯勒的这一说法恰好也呼应了希波克拉底的至理名言:“比了解一个人得了什么病更重要的是什么人得了这种病。”(“It’s far more important to know what person the disease has than what disease the person has.”)因而,从以上的分析可以看出,在《会饮篇》这个故事里,厄律克西马库医生代表的是人文精神缺失的医生形象。然而,这只是一个假设,奥斯勒认为在古希腊时期,医生经常陪伴在哲学家和知识分子身边,他们一定不会缺乏人文和伦理素养。

奥斯勒是实验医学时代的人文主义先行者,奥斯勒强调科学教育与人文必须相濡以沫,人文是科学的“荷尔蒙”,也是医学的“荷尔蒙”。奥斯勒指出古典主义学者向社会做出的贡献与甲状腺激素对于每个人的身体所起到的作用是一样的。人文给医学生带来与哲学家、文学家、语言学家、伦理学家、艺术家等对话的可能性,也给医学生与已经去世但思想不朽的伟人开展对话的可能性,这些不朽的伟人不生活在现在,也不生活在昨天,他们生活在永恒之中(Osler,1920:26)。没有荷尔蒙,人体就会陷入呆滞状态,没有人文,社会发展就会停滞,失去动能。换言之,人文给科学发展、科学教育以及科学实践提供润滑剂。

奥斯勒进一步将人文与科学喻作“一个枝叶上的双生莓”(“twin berries on one stem”),将两者硬生生地分割开来,医学就会遭受“严重的损害”(grievous damage)(Osler,1919:1–7),让两者和谐共生,医学就会迎来它的空前发展。这让我想起了一位有名的归国病理学家的一句话,他说有史以来最有名的病理学家,如病理解剖学奠基人、“病理学之父”乔瓦尼·莫尔加尼(Giovanni Morgagni,1682-1774)、首个描述门静脉高压症的吉多·邦迪(Guido Banti,1852-1925)、1906年获得诺贝尔生物学和医学奖的神经病理学家卡米洛·高尔基(Camillo Golgi,1843-1926)都来自意大利,这与意大利深厚的艺术人文气息直接相关。正如罗曼·罗兰所言:“艺术之所以成为人生的酵素,只因为它含有丰满无比的生命力”。

奥斯勒指出,“现代科学的高度发展可能会导致科学本身和人类的毁灭。除了无节制的科学发展导致人类毁灭的观点之外,奥斯勒也批判了当今社会越来越受推崇的精分专业主义,警告世人,专业的细分同样会使专业和人类自身陷入危险境地。”实际上,专业细分的直接后果是人文课程在科学教育体系中不断受到挤压,直至遁于无形。也就是科学发展偏重“技艺之爱”,而将“人文之爱”抛之脑后。在不断细化的迷宫里,专业工匠们失去对整体和主次的判断和感受能力。他们将自己的精力和时间不遗余力地投入到狭隘的专业圈子里,无法自拔,视野的宽度和灵活度受到极大限制。年轻人很早就投身科研,在还没有真正看到世界和科学的全貌时,就卷进了与世隔绝的滞水中,远离主流和本源。失去知识全貌的专家很快变得庸俗虚伪。领域分得越细,畸形趋势就越明显(Osler,1913:795)。

在创设了住院医师培训教育制度之后,为了使这一规范化制度在其它医学院和医院逐步推广,奥斯勒撰写了经典医学教科书《医学的原则与实践》(The Principles and Practice of Medicine,1892)。这部教科书在奥斯勒去世之后的半个世纪一直被奉为医生的红宝书。推崇古典主义的奥斯勒在书中大量地引经据典,讲述医学发展史上具有启发意义的故事。这部书的扉页是希波克拉底和柏拉图的两句名言,分别是:

经验可疑,判断不易。”(“Experience is fallacious and judgment difficult.”)——《格言》

医学是一种全面考虑患者体质的艺术,对每一个不同的病例,都应采用相应的诊治原则和相应的理性判断。”(“And I said of medicine, that this is an art which considers the constitution of the patient, and has principles of action and reasons in each case.”)——柏拉图

这部书与其他教材的重要区别在于,一是奥斯勒采用了利纳克雷式的优美精湛的文学语言而非刻板晦涩的科学专业语言,二是奥斯勒传承了从希波克拉底以来的医学人文和医学史观。我们可以看到奥斯勒非常重视医学发展史的人文和职业传承价值。奥斯勒特别推崇历史上的人文主义医生,如利纳克雷和西登汉姆等。

威廉•奥斯勒的主要贡献不在医学科学知识的拓展方面,而在医学教育建制、职业素养提升和人文精神的塑造方面。奥斯勒在其毕生的各种重要场合、演说和论著当中,都在极力倡导重拾医学的古典人文传统,克服人文与历史洞察力的缺乏给医学实践和医生职业发展带来的诸多问题。尽管奥斯勒思想得到了著名古文字学家、文献鉴别家肯扬爵士(Sir Frederic Kenyon,1863–1952)和著名历史学家、伊拉斯谟学者珀西•艾伦(Percy Allen,1869–1933)等人文主义者的推崇,但由于奥斯勒同时代的医学教育者对当时另外一位权威人物——弗莱克斯纳(Abraham Flexner,1866–1959)的医学教育思想的误读,奥斯勒的人文理念在医学教育实践中没有得到应有的认可。

1910年出版的《弗莱克斯纳报告》(Flexner Report)被誉为医学教育改革的里程碑,这个报告里体现的弗莱克斯纳精神聚焦于医学的科学内涵。从这个报告开始,医学教育和实践中的人文和艺术元素被科学元素全然替代,医学教育者和临床实践者将医学变成聚焦于科学,立足于科学的学科。然而,这是科学主义者对《弗莱克斯纳报告》的片面解读,他们过度夸大报告对科学的倚重的结果。事实上,弗莱克斯纳虽然是医学科学的铁杆支持者,但他并未将人文从医学课程大纲里去除。相反,弗莱克斯纳认为医生必须是“有学识的人”(“an educated man”)(1910:26),单纯的医学科学教育“对于医学实践而言是不够的。

随着医学科学的日新月异,为了能够应对医学实践中“越来越精细的元素”,为了使医生能够“全面领会其在新的科学环境中承担的不断变化着的伦理责任”,他提倡在医学教育中“增强多样化的文化体验,提升医学生的洞察力和共情力”(26)。在1925年的论文中,弗莱克斯纳也提到自己对医学全盘科学化的失望,他全面认可奥斯勒的医学人文精神,感叹医学教育出来的医生“在文化和哲学洞察力上有严重缺陷”(1925:18),没有学识可言。虽然奥斯勒演说中的人文精神在当时的医学教育中没有得到很好的贯彻,但一百年来,西方医学教育在奥斯勒这一指引下,不懈地探讨医学教育新理念,取得一定成效。

1973年的弗莱克斯纳奖(Abraham Flexner Award)获得者、弗洛里达大学医学院等几所医学院的创始院长乔治·海诺尔(George Harrell)也深受奥斯勒人文思想影响。海诺尔撰写过多篇纪念奥斯勒的文章——如《奥斯勒的行医实践》(“Osler’s practice”,1973)、《奥斯勒其人》(“Osler as a Real Person”,1974)和《奥斯勒的教职及其家庭》(Osler’s Professorships and His Families,1985)等,从这些文章里可以看出海诺尔对奥斯勒医学教育思想的崇敬与仰慕。在奥斯勒精神的召唤下,海诺尔于1967年在宾州大学医学院开办第一个医学人文系,1972年开始设置医学与文学课程,设全职文学教职,致力于培养跟随医学生一生的文学阅读习惯。海诺尔认为,诗歌、小说和自传等反映社会价值观念及其变化,可以帮助医学生在与第一位患者打交道前形成自己的哲学和伦理观。

受奥斯勒医学教育理念的持续影响,1984年,美国医学院学会(Association of American Medical Colleges)发布一份名为《21世纪的医师》的《GPEP医学职业教育报告》(“The General Professional Education of Physicians in the Twenty-first Century”),鼓励医学生在进入医学学科专业细分之前充分接触高级人文课程(Hook,1997:210)。奥斯勒爵士人文思想溢于整个报告的字里行间,医学教育只有真正让医学生在人文方面有足够的储备,才能保证医学生的全人教育并保持其职业生涯可持续发展,才能真正促进社会和谐进步和文明发展。这一报告是医学人文理念在奥斯勒演说发表之后的六七十年间的一次最有力发声,是对医学科学主义和技术主义的一次最有力对抗。以此为契机,医学教育在21世纪逐渐进入叙事医学时代。

三、奥斯勒精神传承与叙事医学

尽管二十世纪初奥斯勒对人文精神的呼唤影响了整个二十世纪,但是医学教育和实践仍然抵挡不住二十世纪科学技术的高度和快速发展对人文精神带来的冲击,惯性的力量使医学教育在去人文化的过程中没有踩住急刹车,医学教育生产线仍然在输送大批患有人文缺乏综合征的医生(Hook,1997:203)。循证医学的不断发展逐渐的让大众认识到了科学的局限性,人工智能医生的出现让大众重新审视医生职业。如何在后循证医学时代找到一种更适合的医学教育与实践的人文模式是21世纪初医学界需要迫切找到答案的一个问题。

在此背景下,西方出现医学教育“叙事革命”和“叙事转向”,大多数西方医科院校积极利用叙事理论开展以疾病文学阅读和创意写作为核心内容的人文教育活动。按照奥斯勒的说法,人文精神的缺失就是甲状腺荷尔蒙的缺失,人文的缺乏也是一种医学教育的病态,一种人文缺陷综合征。叙事医学在21世纪成为继医学与医学之后的一种重要内分泌失调的调节器。在叙事医学出现之后的2011年,强调个人化和主体性的精准医学新时代概念应运而生,这一时代对应的人文理念便是叙事医学(杨晓霖,2019)。

叙事是医生与患者、医生与自我、医生与医生、医学生与导师、医生与社会之间的本质关系。医患不只是与机器、药物和手术刀之间的关系,更是主体间的个人化叙事关系。因而,叙事医学既是一种教育哲学,也是一种职业本领(Mahr,2015:504;杨晓霖,2017)。作为一种跨学科(涉及医学实践、叙事知识、文学批评、人类学、社会心理、医学伦理、医学哲学以及医学史等)的生命文化培养模式,叙事医学教育适用范围非常广,将叙事医学引入医学教育和临床实践的各个层次可达到以下多重目的:

1)阅读、聆听和书写疾病故事是医生应具备的涵养和能力。叙事医学人文教育能让医生对患者的患病经历有更具体和深刻的了解,快速建立医患信任关系,提升诊疗效果;

2)能让医生更好地理解患者的故事以及患者在医疗过程中承受的个人风险,意识到自身语言的影响和后果,站在患者立场上使用生活世界语言与患者交流,减少医患冲突;

3)有助于提高医生叙事伦理技能,能帮助医生将医疗上最复杂的事情,运用可读性强的文字解释清楚。讲述出来和写作出来的疾病故事有助于医护人员进行深刻反思;

4)有助于挑战医学研究和实践中已有的固化思维,让医生更具想象力、感知力和批判思维,为医学研究发现新视角,提出新假设,推动医学发展进程;

5)更好地构建医生职业身份,舒缓心理压力,减少职业倦怠感,增强职业认同感,构建和谐的同行关系以及医生社会关系。

叙事医学主要围绕以上几种关系和不同视角展开聆听、阅读、讲述和写作实践,全面提升医学生的叙事素养,其中阅读和写作涉及的维度主要包括:形成医学生历史洞察力的医学发展史上的科学故事和人文故事;提升医学生对生老病死等以及疾病和患者理解的经典文学故事;构建医学生职业身份认同和抵抗职业倦怠的临床现实主义故事;帮助患者及其家属以及医护人员进行精神心理治疗的各类故事。一句话,叙事医学人文教育模式就是以叙事医学理念为引导,围绕以上几种人际关系和四个叙事维度对医学生的阅读和写作进行训练,检验这一模式是否在临床诊断治疗、医患生命共同体构建、医生职业身份形成以及医学创新研究三个环节中真正起到提升“人际沟通、伦理共情、诊治效率、人文传承能力甚至发现研究新视角”这五种综合能力的作用(杨晓霖,2017)。

叙事医学是循证医学发展到顶点之后对人文智慧的重新思考。希波克拉底医学时代以来,医学教育家和实践家都意识到患者的讲述对正确诊断的重要作用,因而,他们一代一代循循引导他们的学生要善于聆听患者的故事。然而,到了二十世纪后半期的循证医学时代,临床实践绝对依赖和注重作为科学与技术的生物医学知识。本来只是用于辅助补充的身体检查和实验室检测替代了患者讲述的故事却成了临床诊断的全部。医生反复察看心电图描记、X光片等,却不去正眼瞧一下面前的病人,更不用说去倾听他们的故事。循证医学的专业化、标准化、技术化思维将患者从有感情、有个性、有故事的主体降级为客体的疾病。

那么,奥斯勒的医学教育理念和人文精神到底对叙事医学形成与发展有怎样的重要启示呢?

首先,奥斯勒在循证医学时代到来之前就提到“医生必须具备清晰的头脑与和善的内心”。形成“清晰的头脑”的主要途径是专业技能与科学知识教育,旨在培养医生的技术或科学理性(scientific or technological rationality),强调有规律可循的学术智慧(Episteme);形成“和善的内心”的主要途径是人文精神与伦理素养教育,培养医生的语言或叙事理性(linguistic or narrative rationality),强调人际间“因人而异”“随机应变”的实践智慧(Phronesis)。在21世纪的医学语境下,前者更多与“循证医学”(evidence-based medicine)相接近,而后者则更多与“叙事医学”(narrative-based medicine)相关联。也就是说奥斯勒在100多年前,就已经预示作为科学的循证医学与作为人文的叙事医学的出现,并预示两者的互补性和兼容性。

奥斯勒在其重要演说《宁静》(“Aequanimitas”)中,其实表达了一个观点,亦即科学和技术的快速进步使人浮躁不安,而人文与古典思维能够使人平和沉静(imperturbability)。奥斯勒这一演说的标题取自古希腊斯多葛学派(Stoics)的格言“Aequanimits”。演说里,奥斯勒借用诗人丁尼生的诗句“知识已来,而智识却在门外徘徊”(“Knowledge comes,but wisdom lingers.”)表达科学知识在医学实践中已经来临,但与人文智慧相关的灵魂却没有跟上。相比古希腊时代的医学,循证医学在知识和科学理性方面显然已经取得空前发展,然而,循证医学却忽视了医学的人文智慧,因而,叙事医学作为一种医学新时代的人文智慧将帮助循证医学克服缺点,走向更宽广的明天。

奥斯勒对叙事医学的一个启发是他对患者“个体性”的哲学思考。精准医学模式认为患者的个人故事也是证据,必须参与到与医护人员的共同诊断和共同决策中来,医生根据患者的不同特点采取相应的推理诊断和治疗行动。这与奥斯勒在一个世纪前提出的理念不谋而合。奥斯勒在某种程度上是古希腊古典人文思想的传承者,他在十九世纪末二十世纪初,医学的天平倒向科学一端时,想方设法将几乎已经湮没于技术和科学竞争扬起的厚厚尘土之中的古典思想重新展示给世人。

奥斯勒推崇柏拉图关于“医学是一种全面考虑患者体质的艺术,对每一个不同的病例,都应采用相应的诊治原则和相应的理性判断”(Osler,1892)的观点。因而,他在临床中提得最多的两句话就是:“多听你的病人讲,他正在告诉你诊断结果”(Listen to your patient,he is telling you the diagnosis)(Pitkin,1998:1252);“多去关注照顾患者个体,而不是去照顾疾病的某些特点”(“Care more particularly for the individual patient than for the special features of the disease.”)(Bean,1951:97)。

在奥斯勒的个体患者关照的观念引导下,许多医学家都意识到患者故事里包含有诸多与诊断相关的信息。与奥斯勒患者故事诊断价值一脉相承的还有拉尔夫·梅杰(Ralph Hermon Major,1884-1970)和鲁道夫·坎普迈耶(Rudolph Herman Kampmeier,1898-1986)的聆听患者叙述的理念。梅杰医生在《梅杰的身体诊断》(Major’s Physical diagnosis,1937)一书里有一整章谈论如何听患者故事,而坎普迈耶医生则将《健康和疾病中的身体检查》(Physical Examination in Health and Disease,1950)一书的前面18页都用于论述患者所述之情形对诊断的重要作用(Holmes,2007:156)。

正如哈佛医学院赛博医疗的首创者华纳·V.斯赖克(Warner V. Slack)在1976的文章里所指出的,“医疗保健资源中最重要却被忽视、利用得最少的资源是患者自身”(“[T]he largest and least utilized healthcare resource is the patient him/herself.”)(Zeog,Yarnall & Slack,1976:108)。患者故事资源的忽视在循证医学时代尤为突出。患者是独一无二的个体,而科学证据却是千篇一律的,单纯依靠循证医学所提供证据很可能出现误诊和漏诊,要提升诊断能力必须关注患者的故事。换句话说,亦即故事也是证据。此外,奥斯勒认为“医生绝不只是在治疗一种疾病,而是在医治一个独一无二的人,一个活生生、有感情、正为疾病所苦的人”(张雁灵,2019),听取患者的疾痛故事可以在治疗身体疾病的同时,帮助患者治愈其心理创伤,因而,在某种意义上故事的交流就是治疗的一部分,只有故事才能真正重构身份和人生意义,才能成为承受和表达痛苦与希望的最好媒介。

精准医学的终极目标也与奥斯勒医学本质观相呼应。精准医学不在于单纯的疾病治疗,而是根据个体差异性定制出最优化方案,最大化地实现全人健康。事实上,奥斯勒提出的“好医生治病,伟大的医生治患病的人”就是以了解患者个性化需求为基础,针对不同患者的实际情况开展医疗实践的最佳阐释。奥斯勒告诫医生必须照护作为个体的患者,而非专注于某种具体形式的疾病。医生只有接受去听、去看、去理解病人的教育才能真正做到照护作为主体的病人,才能切实依据患者的经历和困境来做出照护方案。“叙事素养”就是通过听说读写医患故事,体现医生诊疗和抚慰能力的综合素养。

精准医学所推崇的完美健康状态不仅要注重循证医学的科学视角,因人而异的患者视角也同样重要。叙事医学正是一种重视因人而异的个体性、特殊性、情感性和故事性的人文科学。在精准医疗语境下,以主体间生命交往和个人化故事聆听为特征的叙事医学逐渐成为引领医学新时代的重要医学教育和实践模式。叙事医学在追求医学客观性、严谨性、科学性的同时,重视个人故事讲述的必要性。叙事医学以主体关系为焦点,注重通过人文素养的提升开展医生与自我之间的良好和谐关系构建,投射到医生与患者、医生与医生以及医生与社会等其他关系中去。

奥斯勒告诫医生不要将自己的行医工作看作程式化的机械工作,这也对叙事医学看重医生的主体性有启发。奥斯勒所仰慕的医学人文主义者布朗恩曾说,一位真正的学者不是知识的坟墓,而是知识的宝库,他们不会搞学术垄断,而是尽可能地创建分享知识的团体和社区(Browne,1945)。奥斯勒积极发表公共演说,创建各种学术团体和读书会,不仅分享医学科学知识和患者故事,还分享医学史、医学人文以及生活实践智慧,这种分享有利于医生处理好与自我之间的关系,引导医生将自我看作有价值、有理性、有情感的生存个体和故事分享主体,而非受机械规律操控的简单生物细胞质。

在对奥斯勒医学理念进行深入思考的基础上,叙事医学课程的创始人丽塔·卡伦(Rita Charon)教授撰写了《叙事医学的原则与实践》(The Principles and Practice of Narrative Medicine,2016)一书,与100多年前奥斯勒撰写的经典医学教科书《医学的原则与实践》相呼应。卡伦将奥斯勒的文学阅读、倾听患者故事,主动与患者进行语言交流等人文素养形成理念升级为适应新医学时代需要的新理念。这一人文新理念围绕“叙事”这一核心关键词以及疾病和医疗语境中的“关系”这一中心议题,通过融合不同视角的视域差距,全面提升健康和谐氛围。

笔者独立主编的《叙事医学人文读本》,由人民卫生出版社在奥斯勒逝世一百周年的2019年出版。在某种意义上而言,叙事医学就是一百年前奥斯勒精神的延续与传承。人是由故事构成的生命文化主体。叙事是人类思维、语言交流、事实建构和情感表达的重要载体,与人类健康、临床治疗和医疗关怀等领域的话语和行动息息相关。即将在南方医科大学顺德医院设立的生命健康叙事分享中心也将传承奥斯勒的经典阅读和人生智慧分享理念,为医护患和社工及志愿者提供分享各种不同视角的故事,全面提升各类主体的实践智慧。

现代医学教育之父奥斯勒为世界医学教育、临床实践和医学研究发展做出了不可估量的重大贡献,奥斯勒重视作为信仰和艺术的医生职业历史及其人文传承,作为主体的医学生生活实践智慧培养,作为个体的患者个人故事讲述,他超前的医学人文观是精准医学语境下的叙事医学理念的价值源泉。在奥斯勒生前最后一个重要演说《古典人文与新兴科学》发表一百周年之际,让我们谨以《叙事医学人文读本》的出版、生命健康叙事分享中心的设立以及此文的发表纪念这位伟大人物给我们留下的永恒的精神传承。

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作者:杨晓霖

南方医科大学通识教育部教授,大学国际交流与合作处副处长,叙事与人文工作室主持人,叙事医学课程主讲人,叙事医学研究中心主任,主要从事叙事理论、医学人文和叙事医学研究。 剑桥大学与伯明翰大学访问学者,美国FAIMER访问学者,与美国哥伦比亚大学医学院、斯坦福医学院、东安格利亚社会医学研究中心、瑞士Karger医学出版社、梅奥诊所等开展医学人文研究合作。发表论文60余篇,主持项目10余项,主编学术辑刊7部,2016年被全国社科规划办评为认真负责鉴定专家。



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