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[转载]薛立功《中国经筋学》节选(2)

已有 613 次阅读 2024-3-4 19:48 |个人分类:医学史话|系统分类:科研笔记|文章来源:转载

2.3.2 对疼痛的认识

古往今来,由慢性劳动造成的损伤性驱体疼痛是最直观,最常见、最具规律性的,也只有同时具备这三点特征,才最早受到重视,最早总结出规律和学说。

原始人劳动力低下,劳动工具不足,要满足个人和氏族的生活需要就必须努力劳作,而过度劳作引起的劳动损伤对每个人来说几乎都是不可避免的。

劳作是由肌肉牵动关节面产生的,肌肉牵动关节时,其负力集中在肌附附着点(筋结点)上,附着点就是劳作损伤必然出现的疼痛点(结筋点)。反复劳损就形成顽固疼痛点也是早期经筋和经脉形成的过程(结筋病灶点)。与疼痛的斗争历程是人们对它的病因病机和转归规律还渐认识的过程,也是早期经筋和经脉形成的过程。

1.对疼痛的观察和分析

在漫长的医学历史中,最早对“疼痛”的研究和治疗做出巨大贡献的当属我国的传统医学。早在公元前五世纪,中国医学就已对“疼痛”有了辩证唯物的认识。首先提出了“迫切面为沫,沫得寒则聚,聚则排分肉面分裂,分裂则痛,痛则神归之”和“不通则痛”的理论。《黄帝内经》对疼痛的系统论述集中在《素问》的《举痛论》《痹论》和《灵枢》的《周痹》《论痛》等篇,其中《素问·举痛论》的论述尤为精详,它从病因、病机、病位、病性及疼痛的特征等方面做了透彻的论述。《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合面为痹也。”又云:“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也”,在证候分类上,《素问·举痛论》按病因分为行痹、痛痹、著痹,即“其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹、湿气胜者为著痹也。”而更重要的一个类型是经筋痹证,即循经筋面出现的支、痛、转筋等。

经筋痹证也就是反复地慢性劳动损伤所导致的疼痛。劳损引起的疼痛最易出现“尽伤”,尽筋就是肌肉末端附着于关节的附着点。附着点是肌肉收缩所产生肌力的受力点,是劳动至于必然损伤并出现疼痛的地方。劳作活动离不开劳作最多,保护最差的腕踝,所以对腕踝具体痛点也就最早被认识和记录下来。至于记录和命名方法,古人曾使用了早期阴阳概念的行化名称(如足太阳、足太阴、手阳明、足阳明)等,在早期文献中可以看到这一点。此后,当长期现察积累,发现从点到短线,再到长线条的分布规律。而对长线的规理映长线分布的规也需命名。这种命名法既借助于原点的名称,既要区别于“点”,又要反律。古人巧妙的使用借喻江水长流面转注而形成的解剖名词“脉”,或织物的编织主线“经”字,组成经筋、经脉一组新词,这就出现了今天的经筋、经脉的长线条分布的概念。既然早期经筋(脉)是疼痛点的连线,它就是两点成线的延伸,

2. “不通则痛”:对疼痛病机的认识

虽然这一概括尚需推敲,但它已客观地反映经络不畅导致渗出,激惹经脉会引起疼痛的病理机制。“不通则痛”的精神在《黄帝内经》多篇文献中都有表述,“痛则不通”一词则首见于金元·李东垣的《医学发明》。本书提出“痛随利减,当通其经络,则疼痛去矣”的以通止痛治则。但这一概括不准确,这里的不通,当指损伤组织内支而横的络脉不通。深人组织的络脉,起着荣养织的经络功能,络脉不通,气血阻滞,渗出脉外则引起经脉刺激,当这种病理性刺激通经脉与神气相通(痛则神归之)时,就产生了疼痛。清代叶天土提出了诸痛不解,“久人络”之论,主张治络止痛。王清任的《医林改错》和唐容川的《血证论》则进一步发了“瘀血致痛”之病机,都很接近临床实际。疼痛是在经脉具有传导的功能状态下会感觉疼痛(通才知痛),经脉完全不通,则不能传导痛觉信息,也就无所谓疼痛了(通则不疼痛)。显然,“不通则痛”还不是指十二经脉完全不能通行“气血”。疼痛的真原因是人体组织的病理渗出,并对经脉进行病理性刺激而产生的。故《灵枢·周痹》云:......迫切而为沫,沫得寒则聚,聚则排分肉而肉裂,肉裂则痛,痛则神归,......”治痛的首要是分析渗出的原因。

具体分析疼痛病机,则有不同类型:经脉主运行气血,它常受脏腑之气盛衰的影响其推动力有强有弱,故治之也有补有泻。经脉容易受外邪的侵袭,尤其以风、寒、湿等)代表的邪气侵人脉道,还有痰浊瘀血人络阻滞气血而疼痛,所以有散法,有通法。另外临床上还有另--种常见的却被学者们忽视的类型,这就是经筋损伤后而继之发生的经脉]畅和疼痛。正如《灵枢·刺节真邪篇》所指出的:“经上实下虚而不通者,此必有横乡盛加于大经,令之不通。”经筋中无有孔,不通行气血,所以,它本与气血运行无直接关系。但是,经脉伏行于分肉之间,分肉(经筋)的损伤自然要间接影响经脉的畅通,阳碍气血的运行,从而导致临床症状。这种因横络卡压而导致的气血不通,自然也会引起疼痛,而且常是顽固性疼痛。此时因组织肿胀疼痛,按压会进步加重疼痛,所以按压检查可以发现和验证疼痛疾病的所在位置。显然,解除此横络的卡压是解决经脉不通,治疗经筋病乃致经络脏腑疾病的前提和关键。解除经筋粘连而形成的横络,松解强加于经脉上的结络、条琐压迫,这就是“此所谓解结也”(《灵枢·刺节真邪》)的“解结”法。经筋与经脉发病部位不同,故治则、治法、针具、操作也不同,这就构成了经筋诊治学的特殊规律。

对疼痛病机类型的分析说明,中医的经络学说应包括经脉和经筋两种成分。对经络功能(经络象)而言,即从反映人体器官间规律性生理病理联系的角度而论,经脉和经筋两者都具备这一功能,因此,两者都是经络学说的组成部分。在这里我们讲的是两种不同系统的总和,而不是既往所说的经筋是经脉的附属部分,更不把经筋混同为经脉。

疼痛是一个症状,对疼痛症状的发生传变机理可以从不同角度去解读。也因为从不同角度分析,也自然会得出不同的规律,即经筋规律(探索其疼痛病灶转移发展的规律)和经脉规律(疼痛感知的发生、传导及效应器官的反应和规律)。经筋学侧重于对病处它必然尤其是超出自我修复能力的病灶的认识和治疗,当然,作为种有效的物理刺激,要兼有产生经脉刺激作用;经脉学说则侧重对人体的自主反应进行调节,自主反应的调整是一切治疗方法取效的关键。

3. 经筋痹痛与软组织的关联

现代医学家对经筋痹痛的这些规律也有所认识,他们从软组织损伤的概念出发,进行了大量的临床观察和病理分析,发现了一些与经筋理论相近似的规律,也为用现代研究手段进一步揭示经筋理论的原理提供了科学依据。

现代软组织损伤研究发现,软组织损伤的早期为无菌性炎症期,以血管通透性增加,渗出为主。后期,常因过度代偿而引发劳损,使前期病理变化转变为组织粘连、纤维化、瘢痕形成,从而加重了炎症渗出和致痛物质对神经末梢的刺激,使疼痛加重。疼痛又可激发持续性肌紧张,而肌紧张会引起诸多的病理变化:①加重肌附着点被动牵拉损伤。②因一组肌肉的紧张可引发相关肌肉的相应补偿变化。补偿不足时,就会发生相关肌肉病理变化,从而出现由点到线,由线到面的打延现象。以上观察和描述与祖国医学的十二经筋规律有极为相似之处。

4. 中医经筋的综合表述

现代医学家在对神经卡压现象的观察中,发现大量的“双卡综合征”。它的特点是当近端神经轻度卡压时,常不会引起明显的临床症状,但当该神经远端再度被卡压时,现疼痛过敏。故当神经远端又一处或多处再卡压时,就会出现明显的临床症状。由此提示我们,当病人出现明显临床疼痛症状时,需要注意双卡综合征的问题,也就是远端有症状时,也要循相应神经,寻找近端有否卡压点。如果仅治疗双卡点中的一点,其临床疗效将大打折扣,甚至无效。有人对双卡综合征之一的“腕管综合征”做过观察,若对一处卡压点进行手术松解治疗,其治愈率仅9%。说明肢体疼痛性疾病,应注意对相关神经分布范围的全面检查,这种循神经多处卡压的现象,也与经筋的描述相致。由此也佐证,中医学对经筋理论的研究与总结是有深刻科学内涵的。

综上所述,对中医经筋可作如下的表述:十二经筋是古人运用当时解剖学知识,用当时的医学术语,以十二条运动力线为纲,对人体韧带学、肌学及其附属组织生理和病理规律的概括和总结。

经筋系统形成过程,是以足臂结筋病灶点相连形成的纵行线为基础的,结筋病灶点和早期腧穴又是古医家通过对疼痛疾病观察而认识的。原始人劳损引起的疼痛最易出现于劳作最多的腕踝部,其命名方法,使用了早期阴阳概念的衍化名称,如足太阴、手阳明等,此后,当长期观察积累,发现从点到短线,再到长线条的分布规律。而对长线规律的命名法既借助于原点的名称,又要区别于“点”,还要反映长线分布的规律。古人巧妙的使用了织物的编织主线“经”字,或借喻江河长流的解剖词汇“筋、脉”,组成经筋、经脉一组新词,这就出现了今天的经筋、经脉的长线条分布的概念和规律。又根据经筋在肢体前后方位的阴阳行化而冠名并形成十一(十二)经筋冠名。

经筋是以阴阳命名的,从阴阳观点看,一切事物都可分为阴和阳,阴阳之间相互对立又相互联系,经筋的命名就包含了这层意义。就人体而言,前为阴,后为阳;四肢屈面为阴,伸面为阳。阴阳又可行化,形成三阴三阳,进步分化并精确反映这种相互区别、相互联系的关系。在早期阴阳概念中,三阴三阳是以阴阳之气的盛衰多少区分的,阴气最盛为太阴,其次为少阴,两阴交尽为厥阴:阳气最盛为阳明(其为两阳合明),其次为太阳,少阳居其中。在经筋的分布规律中,根据其在人体所处的主要部位的阴阳属性(即阴阳盛衰多少)进行区分和命名,则出现阴阳十二(十一)经筋之名。手臂上肢伸面为阳,前侧为手阳明,中间为手少阳,内侧为手太阳;屈面为阴,前侧为手太阴,中间为手厭阴(心主),后侧为手少阴。下肢亦然,外侧面为阳,前侧为足阳明,侧面为足少阳,后侧为足太阳:内侧面为阴,前为足太阴,中为足厭阴,后为足少阴,以上均分别冠以经筋,而成其全称。即足太阳经筋、足少阳经筋、足阳明经筋、足太阴经筋、足厭阴经筋、足少阴经筋、手太阳经筋、手少阳经筋、手阳明经筋、手太阴经筋、手心主厭阴)经筋、手少阴经筋。

经筋分布有其规律性,而这种规律主要是从临床经常出现的,沿十二条运动力线相继产生的系列性痹痛现象而推导总结出来的。将十二条力线所涵盖的经筋组织学和生理、病理学内容规律化、系统化,则上升成为经筋理论。

2.3.3 经筋系统的内容

经筋系统是对人体肌肉与韧带的规律性总结,古医家没有详尽记述全部的肌肉与钢带,而是以天地之数概括之。《素问·气穴论》指出:“肉之大会为谷,肉之小会为量溪谷三百六十五六会。”《素问·五脏生成篇》云“人有大谷十二分,小溪三百五十四名”。总以一岁三百六十五天之数概括之。实际上,人有随意肌肉639多块,与肢体运动有重要关系者约150块左右,其大小深浅各不同形,在此,仅以天文之数泛指其大概之数。

关节是经筋结聚的地方,关节是由经筋中之韧带、关节囊来约束连接的。同时,关节也是经脉行进于经筋之中的必经之地,是发挥经筋功能,影响经脉的重要部位。古医家对全身关节也是用一岁之日数来概括的。《素问·调经论》指出:“人有精气津液,四肢九窍,五脏十六部,三百六十五节。”实际上,人有206块骨,组成(不动、微动、可动)关节共计295个。总之,三百六十节仍是一个约数。其中八虚、十二节为人四肢之大关节,系指肩、髋、肘、膝等,“腰脊者,身之大关节也。”都是倍受医家重视的部位。而人身之三百六十五节,则是对人体所有大小关节的概括。古医家之所以用天文之数来表达它,无非表示其重要而繁多,提示人们应予重视。关节及其周围分布的大谷、小溪、大筋、小筋等,必须熟悉与掌握。因为“分肉之间,溪谷之会,以行荣卫,以会大气”(《素问·气穴论》),是经脉真气留止之处。也正因此,其也是邪气侵犯,正邪交争之地。故《素问·五脏生成篇》指出:“人有大谷十二分,小溪三百五十四名......此皆卫气之所留止,邪气之所客也。”

诸关节不仅是运动功能的机关,关节还是伏行经脉的经筋汇聚之地,经脉经气流行、正邪进退多在关节周围表现出来,故《灵枢·九针十二原》指出:“所言节者,神气之所游行出人也,非皮肉筋骨也。”所有大谷小溪皆有筋属络,所谓“诸筋者皆属于节”(《素问·五脏生成篇》),这就更突出关节部位的特殊意义。经筋系统正是对上述筋肉、韧带的分布进行了规律性的总结。就筋肉韧带而言,包括十二经筋和其他诸如大筋、刚筋、谷、胭、小筋(溪,柔筋)、宗筋、膜筋、缓筋、维筋、肌、分肉等,涵盖了束骨利机关的所有组织学内容。

1.大筋

粗大的肌肉,盛于辅骨之间,约束关节。多分布于手足项背,直行而粗大,成为一,刚筋会聚,经筋的主体。因其租大刚劲,充分体现了“筋为刚”的性质,故又称作刚筋。又因其肌肉其间若谷,如群山围合形成山谷,也称为谷。谷内是气血营卫会聚流行之处。高突,形象显露,又称为棞、大肉。

2.小筋

筋的作用,细小的肌肉,属刚筋之支而横者,细小交错,有维系诸筋,辅助及联络各筋的作用,是十二经筋支别横络的部分,多分布于胸腹头面,因其质地柔细,故又称柔筋。细小之筋相维,如平缓小丘相并,其间形成浅沟小溪,故又称溪。溪间也是气血营卫涌流之所,犹经脉之有维络。

3.宗筋

宗者,总也。指大筋与诸筋总汇之处,亦即大筋、大谷、肭,其分布特点更能体现诸筋的“束骨而利机关”的功能,故应指多条大筋会聚而形象高突,肌力刚劲的肌肉。又有其他解释,如王冰注曰:“谓阴毛中,横骨上下之竖筋也,上络胸腹,下贯髋尻,又经于背腹,上头项。”这里的宗筋指髋腹腰背之大筋,系指腹直肌、髂腰肌、竖脊肌之类。又有宗筋专指前阴者,因足之三阴、阳明经筋均汇于阴,阴器的功能在一定意义上可反映诸筋的生理病理状态,故将前阴称之宗筋。后两种解释在一定范围内反映了经筋的局部分布状况,有定的意义。但是,从经筋系统的总体分布着眼,前者更能充分体现宗筋的广泛含义。宗筋是大筋汇集而成,大筋正是体现经筋束骨利机关的重要机能,是劳动损伤的好发部位,是防治经筋痹痛的关键肌群。

4.膜筋

指片状的肌肉,或包绕在肌肉外层的筋膜。某些肌肉起始部不是以点状起始,而是呈片状分布,这样不仅增宽了肌肉的附着面,而且各部肌束受力也因之分散。这种分布有利于肌肉多方向发挥功能,但也会产生受力点的转移,在运动当中,某受力点的承受力可能会相对加重,这样也就较易损伤。

膜筋的另种形式就是肌膜,包绕在肌肉外层的膜状组织可称之为肌鞘,它由深筋膜与肌外膜共同组成。肌鞘有保护肌肉的作用,如刀人鞘,使肌肉在鞘内运动,免受肌外组织的干扰。尤其是对不同运动方向的肌束,使之得到保护,减少磨损。但肌鞘常与深部的骨组织附着,使之相对固定。运动过程中,肌肉的伸缩活动与相对固定的肌鞘活动不同步时,常会造成肌肉与肌鞘的相互磨损,尤其是在其间有神经、血管穿行的地方,常是出现牵拉、损伤之处。膜筋附着的肌表层,常与皮下深筋膜汇聚,将整个肌体包绕起来,在某些关节处还分化成副支持带,以协助约束肌筋,其附着点也易磨损,产生结筋病变。

5.缓筋

腹后壁隐藏之筋。张志聪注云:“缓筋者,循于腹内之筋也。”缓筋首见于《灵枢·百病始生》篇,在论及邪气由浅人深传变,留滞于不同组织时而提出。其原文为:“或著于孙脉,或著于络脉,或著于经脉,或著于输脉,或著于伏冲之脉,或著于膂筋,或著于肠胃之募原,上连于缓筋。” 显然,缓筋处于膂筋、肠胃膜原之间。本篇又云:“其著于阳明之经,则挟脐而居,饱食则益大,饥则愈小。 其著于缓筋也,似阳明之积,饱食则痛,饥则愈小。其著于肠胃之募原也,痛而外连于缓筋,饱食则安,饥则痛。”本段又-次明确 了缓筋的体表投影在腹部阳明经范围,其在肠胃募原之外。 再综合上段所论,缓筋在膂筋深层,显然,所指为腹后壁的筋肉。从解剖学角度分析,当指腰大肌、腰方肌、髂肌等。

对缓筋尚有其他解释,如《太素·卷二十七)杨上善注:“谓足阳明筋, 以阳明之缓。”而张介宾又有解释:“支别之柔筋也”(《类经·卷十三》))。显然,杨氏将缓筋混同于阳明经筋。其实级筋当在阳明之下,待筋之前,非阳明经筋。张介宾则是泛指柔细之筋,其质薄力单,柔软细弱,故称之缓筋,显然并非《灵枢·百病始生篇》所指。

6.维筋

维者,网维,指维系网络之筋。《灵枢·经筋》指出:足太阳之筋为目上网;足阳明之筋为目下网;手少阳经筋,下为肘网。皆联系着维筋,维筋多指腱膜。

7.膂筋

指脊柱两旁的肌肉,相当解剖学的竖脊肌等。《灵枢.经脉》载:“膀胱足太阳之脉......人循膂。”张介宾注:“膂:吕同,脊背日吕,象形也。”又曰:“夹脊两旁肉。”显然,膂筋是对背部粗大筋肉竖脊肌的称谓。

2.2.4  经筋体系的定义

经筋是沿人体运动力线分布的大筋、小筋、宗筋、缓筋及网络维系各条经筋的维筋.膜筋等的概括。

1.十二经筋

十二经筋起于四末,终于头身,为诸筋的主干。十二经筋的线型分布,集中反映了各线上的肌肉、韧带在生活中完成某种相应运动将要涉及的系列组织,是完成某种生理活动的系列筋肉组织的概括,也是非生理活动时,对其损伤及损伤扩延的规律性概括。简况见下表:

2.经筋的内联外属

经筋的分布除有“结”“聚”的特点外,各条经筋又相互联系。如足太阳经筋,前结于肩偶,上结于完骨,与足少阳、足阳明、手三阴、手三阳经筋相联系。足少阳经筋,前结于伏兔,后结于尻,与阳明、太阳经筋相联系。足太阴经筋聚于阴器,与足阳明、足三阴经筋相联系;上腹,结于脐,与手少阴经筋相联系;循腹里,结于肋,与手三阴经筋、足少阳经筋相联系。足少阴经筋循脊至项,结于枕骨,与足太阳、足阳明、足厥阴经筋相联系。手三阳经筋均绕肩胛,上结头角,或人于耳,或至目眦,使手足三阳经筋相联系。手三阴经筋,并布于胸内,或延于两胁,或结于脐,使手足三阴、足阳明、足少阳经筋相联系,与足太阳经筋腋下分支亦相联系。经筋体系如下表:



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