资料来源：郝印卿，郝国卿. 陈伯庄先生《温病会讲录》（续）. 山西中医，1995（4）：33-35

3  吴氏《温病条辨》瑕珍小识

清·吴鞠通是继叶天士而后的温病大家，著有《温病条辨》《吴鞠通医案》《医医病书》等书。后来的学者对其《温病条辨》毁誉不一，甚至认为《条辨》不如《医案》。事实上，对后世影响大的还是《温病条辨》。今天余用“瑕瑜小识”为题，盖非通评吴氏全书，仅欲从中拈出一些要点谈谈，聊供你们今后读是书参考。

3.1  三焦分证  《温病条辨》全书吴氏用一自创三焦分证纲领贯串，其云“温病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”《温病条辨·中焦篇》鞠通先贤根据人体上中下三部，选择其中主司脏腑肺心、脾胃、肝肾来分别温病的证治。因其没有硬性牵扯人身全部脏腑，所以重点突出； 因其是立足于上、中、下三焦气化功能基本特点，所以又疏而不漏。即此以见，三焦分证和叶氏卫气营血分证有互补之妙。温病的辨证论治因此而又具体化了一大步。再者，上、中、下三焦既体现为病变部位，也标志了病变阶段。一般上焦多为初期，中焦常属中期，下焦多是末期。故吴氏末了用“始上焦，终下焦”来概括温病整体变化规律。

但必须勘明，病变的部位和阶段，以至于证候的轻重时有离合，毕竟不是完全等同。例如温病伏气内发，病属初期，病位却在中焦或者下焦；外感温病肺之化源竭绝，病位固在上焦，则与上焦肺卫初感证情悬殊，生死迴别。凡此种种又都是“始上焦终下焦”难以涵括得了的。这就需要读其书而善悟其旨。。

3.2  三法鼎立  《温病条辨·杂说·治病法论》提出“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）。”三法鼎立，形象概括了治温大法。学者自应悉心领会，审记不忘。“如羽”“非轻不举”不能只理解作药量的多少，而且也包括药性的轻清走上；煎服法的少煮、冲服，取其气而弃其重浊之味等。只有如此，才会顺势利导，把侵犯上焦肺卫的邪气轻扬外散。如银翘散、桑菊饮配伍不用苦燥重降入里之品，不过煎香气大出即取服；温病三宝牛黄丸、至宝丹、紫雪丹治上焦逆传心包只冲服而不煎，均是这一大法的具体体现。个人经验，运用温病三宝治神昏谵语，常兑入姜汁十数滴、竹沥水五倍于姜汁，可增强祛痰开闭的功效。“非平不安”“如衡”是针对调理中焦脾胃功能提出的大法。其理论依据和一般内科杂证强调脾主湿、胃主燥分而专司有所不同，而是更为注重脾胃两者的阴阳平衡、升降相因、燥湿互济之内在统一性。脾为阴，主湿，升清，为阴土；胃属阳，主燥，降浊，为阳土。脾阳本之胃阳，胃阴又统于脾阴。二者平调互济，中土自安，纳谷运化，循序如常。故而当其病理变化， 如胃津乏供，脾亦将无所输布；脾有余湿，胃又难以独燥；若湿胜伤阳虽是在太阴而言脾，实际非只脾也，亦关于胃；燥胜伤阴虽是在阳明而言胃，事实非只胃也，也关于脾。以此脾胃病机与其用固定的脏腑分，倒不如以燥湿之偏胜论。中焦土气燥湿一有偏倾，非籍平调无从自安。吴氏提出“非平不安”，其理盖源乎此。余数十年临床所经见，温病中焦脾胃证，单纯偏燥热的少，偏湿热和湿热兼化燥趋势的多。两者之转化，脾湿能化成胃燥，而胃燥再转为脾湿却不见。“如权”“非重不沉”指药物具重浊之味、沉降之性，能直趋下焦肝肾而言，如阿胶、龟版、鳌甲、龙骨、牡蛎等药。吴氏三焦分证中把两者的次第云为“下焦，肝与肾也”。揆之病变损伤往往肾癸水先伤，方才导致肝乙木失涵。因而临床证治用药先从加减复脉汤开始，随证情进展恶化再依次选择一甲、二甲、三甲复脉诸汤以及大、小定风珠等。关于它们运用的区别，吴氏书中曰“三甲潜阳，临证细参，勿致倒乱”。话讲得有点过分刻板，事实上不必如此拘执。但一定要把握证情是虚多实少的虚风内动证，如果是热炽动风千万不可妄投，否则祸不旋踵。

3.3  五条大纲  《温病条辨·上焦篇》曰：“细按温病死状百端，大纲不越五条。在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭、外脱者死。在中焦亦有二：一曰阳明太实，土克水者死；二曰脾郁发黄，黄则诸窍为闭，秽 浊塞窍者死。在下焦则无非热邪深入，消砾津液，涸尽而死也。”上述五条大纲是吴氏从温病千姿万态的变化中，归纳出来的五大凶险证候。所以很好地掌握其内容，对诊治温病、判断其预后转归有着不容忽略的重要意义。不过，吴氏把它们都说成是死证，观点有其时代的局限性。时当今日，中医、西医以及中西医结合已远非昔比，五条大纲所说的证候未必都是死证，只是难疗而已。余之经验， 肺之化源竭绝，证见喘促、鼻煽、汗涌、小便点滴不通、脉散，可用大剂生脉散合竹叶石膏汤救治；心神内闭外脱、神昏，多选牛黄丸、至宝丹、紫雪丹之类凉开，处治得法，不包括现今的西医药方法，可获半生半死的临床效果；阳明太实，土克水，用新加黄龙汤（方见后）加枳实、川朴。此证己（脾）土已燥，枳、朴苦温，燥津耗液本在所忌，但不用之戊（胃）土，气机又无法流通。不得已之师，必须节制用之，故应斟酌尽善以恰中病机为宜；脾郁发黄，诸窍为秽浊所闭证，病机属脾至湿而脏真外露，用甘露消毒丹（飞滑石、绵茵陈、淡黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻）芳香化浊，开达气机多有效；下焦津液涸尽者，宜取咸寒增液、滋填真阴法。吴氏书中下焦篇对其论述甚详， 不赘。

3.4  善承前人经验，随证制方  《温病条辨》之方大多采自前人，复经吴氏个人结合心得化裁，揉合而成。粗略统计全书二百余方，百分之六十以上源于叶氏《临证指南医案》。清·叶子雨曾为此大加垢病吴氏，指摘其是剽窃。这未免言重了。当然，吴氏既以叶氏著作为素材，自当光明磊落一一说明各方之来源，含糊其辞使后学皆误为己出，终有失学者大家风范。但是书中之方也体现吴氏鞠通心灵手敏、善承前人经验，随证制方（按：《临证指南医案》中原方大多无方名），展拓其用的一方面。这又是需要我们认真研究，仔细体会的。例如“中焦篇”的新加黄龙汤和宣白、导赤、牛黄、增液、护胃等五个承气汤，系祖法于仲景，旁参吴又可，对温病阳明腑实证的种种变幻而能泛应曲当。新加黄龙汤（细生地、元参、麦冬、当归、海参、人参、生甘草、大黄、芒硝、姜汁）用于气液两衰而邪热复盛。增液承气汤（细生地、元参、麦冬、大黄、芒硝）治阳明燥结不甚，偏于津液伤损者甚佳，若燥结重者投之效不显。书中吴氏自注“其因阳明太热，津液枯燥，水不足以行舟，而结粪不下者，非增液不可。服增液两剂，法当自下。其或脏燥太甚之人，竟有不下者，则以增液合调胃承气汤，缓缓与服。”余临证体会，凡遇上述证情，倒是先用增液承气汤不下，再服增液汤效果更好些。导赤承气汤（生大黄、黄连、黄柏、芒硝、赤芍、细生地）主治心移热于小肠，证见尿赤短，涩痛，非阳明腑实重证，夏季暑热证中尤其比较多见。宣白承气汤（生石膏、生大黄、杏仁粉、括萎皮）治肺与大肠脏腑同病。此方余临床用之较多，体会有两点：方中药物用全瓜萎比皮效果还好些，此其一；“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降，”是吴氏提出应用本方的四个指征。其实，本方功用不过清肺通胃，凡属病机类似的皆能化裁应用。四者也不必都具，真要是到了那个程度，再用本方就似乎迟了点，此其二。曾治一小儿，患温病数日。症见甸伏而睡，睡后时发谵语，呼之能醒，醒后神识清，大便已数日不通，但腹胀满疼痛都不明显，舌苔黄厚腻。予宣白承气汤，不数剂而效。牛黄承气汤（安宫牛黄丸二丸，化开，调生大黄末三钱用于温病的逆传心包同时又见顺传中焦胃腑的双传证。清·俞根初《通俗伤寒论》有一同名方（犀角、黄连、枳实、鲜地黄汁、生大黄、金汁，药物与本方有异，但清心通腑的功效则比较大。临床如遇双传重 证，前方不效，可改用俞氏方即能取验。惟犀角一药，药源缺乏，价格亦昂贵。一般情况可用水牛角代替以为权宜之计，但其实际功效逊于犀角，所以要重用至30g左右，免得延误病机。护胃承气汤（生大黄、元参、细生地、丹皮、知母、麦冬）全方养阴、增液为主，并清阳明不净之余邪，乃一病后调理方，临床应用机会尤多。

又如一、二、三、四、五个加减正气散，是吴氏根据《临证指南医案·湿门》五个治案的用药整理而成。数方均从《和剂局方》藿香正气散化出。以藿、朴、陈、苓四药为主干随兼证不同而化裁。宜于夏季暑令湿困中焦证及其相关的变化。必须指出，湿困中焦与湿温病湿遏热伏，胶结不解的中焦证治难易不同，前者五个加减正气散大体已敷于应用，而后者非辛开苦降，分消走泄不办，只奉五个加减正气散的法程，难期必效。

3.5  温毒、温疫斑疹外出不快，宜佐通下阳明  温病斑属胃，疹属肺病不独在气分，血分亦同时受邪。若斑疹出而不快，很容易发生病势折而内返的伏闭现象。伏闭是病机逆转，能导致病情急骤恶化，非常之可怕。快与不快，不单是指斑疹发出的快慢，也包涵有其发出时顺畅抑或逆滞之义。对于斑疹透发不畅，叶氏《温热论》明确提出：“若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之。急急透斑为要”。吴氏本诸叶氏对之进一步发挥云：“斑疹阳明证悉具，外出不快，内壅特甚，调胃承气汤微和之”。具体在清气热，化秽、凉血解毒基础，斟酌清通阳明胃腑。一旦内外气机交畅，斑疹的透发即甚易。此即前贤所谓的里解表自和也。对于这种通过清通阳明以达透斑疹目的的治法，吴氏又有慎重的告诫：“不可令大泄，大泄则内陷”。大泄会严重损伤阳明正气，正气无力托邪外出，同样也会引起斑疹外出之势的折而内返。过犹不及，必须掌握适可而止，吴氏的论述在目的、方法上要比叶氏讲得明白多了。由此进而比例温毒、温疫，凡热势鸱张，症见肌肤局部红肿焮热，即使大便燥结不甚，亦可酌 情清通阳明胃肠，表里畅通无碍，有利于病邪的解除。余之经验，金汁功能清热化秽、凉血解毒、通便人中黄是由金汁浸过的甘草粉，力量缓于金汁，是二种治疗斑疹的要药，惜现在药房多已不备。

3.6  明确寒温汗法不同  《温病条辨·杂说·汗论》本《内经》“阳加于阴，谓之汗”的原理，阐明“汗之为物，以阳气为运用，以阴津为材料”，而温病欲祛邪退热，需要借助汗出为舟揖。但温病温热之邪最易伤津耗液，从而形成治疗 中汗源不足这样一个根本性的矛盾。因此吴氏又说：“温病亦喜汗解，最忌发汗”（《温病条辨·上焦篇·二五条》）来区别寒温汗法的异同。“最忌发汗”是说忌用《伤寒论》中麻、桂一类方强责病者之汗；“喜汗解”是阐明温病治疗中应在加意顾护未伤的阴津，或悉心培养已伤的汗源基础上，通过辛凉疏透肺卫肌表郁滞，自然而然地得汗，导邪外出。以书中的银翘散为例，全方辛凉疏泄为主（银花、连翘、炒牛蒡、薄荷、桔梗、芦根、竹叶、生甘草），稍佐辛温发散（芥穗、淡豆豉）用于温病初起的卫分证治，有辛凉汗解之功，而无强责其汗伤津劫液之虞。由于南北地域温凉燥润有不同，人长幼老少体质有不齐，万一外邪不能尽透，再随证加减或者转方也多不会坐失时机。吴氏自谓其方为辛凉平剂，侧其意一方面是和桑菊饮、白虎汤二方功效比较而言；一方面又表明此方具中正平和之德，运用时有较大的回旋余地。

以上是就《温病条辨》一书对温病学发展贡献而谈，但是该书也存在一些缺点，大醇小疵，我们固不必为贤者讳。

3.7  温病初起用桂枝汤失当。《温病条辨·上焦篇》吴氏提出：“太阴风温、温热、温疫、冬温初起恶风寒者，桂枝汤主之”。为了证明自己的论述，吴氏自注云：“按仲景《伤寒论》原文‘太阳病，但恶热不恶寒而渴者，桂枝汤主之。’…… 温病初起，原可用之”。事实上，仲景大论中无此说。鞠通为了印证自己的观点，不惜虚拟古人之言。这种治学态度是极不可取的。再而温病初起恶风寒比较突出的（温病初起一般有微恶风寒，见同篇三条），窥病机当是外寒内热之寒包火证，桂枝汤绝对不可用。王叔和曾明言“桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡”。明如鞠通，断不会不知此文、此理。用来凭空加诸仲景，对仲景及其学术客观上起了贬低的效果。对此，王孟英评云“诬圣误世”，叶子雨又云“售奸欺世”，抨击未免太苛。而我们读书应取客观态度，诸如此类不能盲从则是非常必要的。

3.8  麻疹一律禁用辛提可商。麻疹以冬春两季多见，吴氏在论麻疹治法时云：“温疹不须发，可用辛凉，不可用辛温也”。反对辛温提透，凡升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳一概禁用。把问题说得过分绝对。征于 实际，麻疹发生于气候温暖之时，自当遵循吴氏所言；若气候尚清凉，则不妨在辛凉为主之中稍稍加入一些辛温提透的药物，以利疹毒的顺畅透达。余之经验，如气候暴暖忽冷，麻疹出而复没，内服方可用银翘散加麻黄、生石膏、知母、细生地、赤芍、丹皮，外治方用辛温的三春柳、或胡荽泡水，外拭患儿四肢胸背，麻疹即复出。辛温外试法不但效用确凿，而且可以避免内服方温凉调合不恰之弊。