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关于石膏的“退热”神话(1)

已有 1054 次阅读 2023-8-6 18:03 |个人分类:思考中医|系统分类:科研笔记

一、引言:白虎汤与“四大证”

记得40多年前我们上大学的时候,白虎汤“四大证”已经深入骨髓。

何谓白虎汤“四大证”?全国中医学院校教材《方剂学》(第6版)白虎汤方解中指出:“本方适应证一般以四大(即大热、大汗、大渴、脉洪大)典型症状为依据。”《温病学》(第6版)在风温病热炽阳明证中说“壮热、汗大出、渴饮、脉大,为阳明热炽的四大主症”。主治气分热盛证,壮热面赤,烦渴引饮,汗出恶热,脉洪大有力。临床常用于治疗感染性疾病,如大叶性肺炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、牙龈炎、以及小儿夏季热、牙龈炎等属气分热盛者。查《温病条辨》,其中确有:“太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热者,辛凉重剂,白虎汤主之。”“四大证”的正式提出,据说来自秦伯未(据浙江中医学院编《温病条辨白话解》),查阅秦氏《中医入门》,也有“壮热、口渴、大汗、脉象洪大,用白虎汤。”总之,“四大证”的提出,把白虎汤的使用依据“权威化”了。

白虎汤首载《伤寒论》,其中并没有“四大证”的说法,但可以引起后人的联想。如《伤寒论》176条:“伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。”350条:“伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。”219条:三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。170条:“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。”

从张仲景应用白虎汤的三条经文看,两条包含“脉滑而厥”,似乎是感染性休克的征兆。但从临床实际看,该方的这一功效并不存在。笔者认为,以张仲景的时代出此差错,理应包涵。只是后人照葫芦画瓢,用治热厥,确有刻舟求剑的嫌:(1)谵语身冷,遗溺自汗者,用白虎汤;(2)烦渴躁妄,失于攻下而手足冷甚,但不过肘,或身冷而反见阴象者,用白虎汤

此外,还有“白虎加人参汤主之”的条文。26条:服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。168条:伤寒病,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。169条:“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背恶寒者,白虎加人参汤主之。”222条:“阳明病,脉浮而紧、咽燥、口苦,腹满而喘、发热汗出,不恶寒反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦反谵语;若加温针,必怵惕,烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上苔者,栀子豉汤主之;若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之;若脉浮、发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”《金匮要略•痉湿暍病》第26条:“太阳中热者,暍是也,汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。”

实际上,所谓白虎汤的“四大证”,其自身也有矛盾之处。所谓大热、大汗,临床上不可能同时并见,因为大汗之时,高热已降。正如《素问·生气通天论》所言:“体若燔炭,汗出而散。”即使随后的热退,也不是白虎汤的功劳。当然,古人没有体温计测量,他们误以为“大汗出”可以同“身大热”兼具,也未尝不可。因为没有没有体温计测量的发热,只是一种直观感受。但后续的问题是:白虎汤或者石膏是否有退高热的作用?

二、仲景使用石膏的组方和用量

张仲景在《伤寒杂病论》《金匮要略》中,对石膏的运用有众多记载,17首含石膏的方剂中,除竹皮大丸为丸剂,白虎加桂枝汤为煮散剂外,其余15方皆为普通汤剂。

17首石膏方剂中,具有“热”像的共7方,其中单纯言热的3方,分别是白虎加桂枝汤、大青龙汤、桂枝二越婢一汤;言无大热者3方,分别是白虎加人参汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、越婢汤;言表里俱热者2方,分别是白虎汤、白虎加人参汤;其中白虎加人参汤同时言及表里俱热和无大热。

原文言及“烦”这一主证的共5方,分别是白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、大青龙汤、小青龙加石膏汤、竹皮大丸。

具有“表证”的共8方,分别是白虎加桂枝汤、越婢汤、越婢加半夏汤、大青龙汤、厚朴麻黄汤、小青龙加石膏汤、桂枝二越婢一汤、麻黄升麻汤。值得说明的是,将白虎加桂枝汤、麻黄升麻汤纳入具有表证的依据是其方后注云“汗出愈”,即属于汗法;将越婢汤、越婢加半夏汤、厚朴麻黄汤、小青龙加石膏汤纳入具有表证的依据是主证有“脉浮”;将桂枝二越婢一汤纳入具有表证的依据是主证有“恶寒发热”;将大青龙汤纳入具有表证的依据是既有“脉浮”“发热恶寒”“不汗出”等反映表证的主症,方后注又云“取微似汗”。此外,另有两方由于张仲景在书中的表述含混不清,本文并不列入其中。如白虎汤脉见浮像,白虎加人参汤有发热,又有“恶风”“恶寒”,虽然可以看做是表证,但原文中二方应用时又强调“无表证”,故将其排除之外。

具有“咳/上气/喘”的共5方。其中只言喘者2方,分别是木防己汤、麻黄杏仁甘草石膏汤;只言咳者1方,厚朴麻黄汤;咳、上气、喘并言者2方,分别是越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤。

具有“汗出”者4方,分别是白虎汤、白虎加人参汤,麻黄杏仁甘草石膏汤、越婢汤。

“汗/吐/下/产后”者6方,其中单纯吐后1方,文蛤汤;单纯下后1方,麻黄升麻汤;单纯产后1方,竹皮大丸;吐下后1方,木防己汤;汗下后1方,麻黄杏仁甘草石膏汤;汗吐下后1方,白虎加人参汤。

言虚的两方,分别是竹叶石膏汤和竹皮大丸。

言疼痛者3方,白虎加桂枝汤,大青龙汤,文蛤汤。

言呕吐者3方,白虎加桂枝汤,竹叶石膏汤,竹皮大丸。言渴者2方,白虎加人参汤,文蛤汤。

总之,从仲景使用这些方剂看,石膏并非主要退热。而且,从石膏的应用剂量看,似乎与疾病并无量效关系的关注:

(1)用石膏半斤的各方。麻杏石甘汤、越婢汤方中皆含半斤石膏,但均为“无大热”。如63条:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。”《金匮要略·水气病》:“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。”

(2)用石膏半斤以下的各方。如大青龙汤、小青龙加石膏汤、续命汤、风引汤等。大、小青龙加石膏都不是针对“大热”的,皆因烦躁而用之。续命汤更无“热”证,是为了使患者更能耐受温热的药物而已。

(3)用石膏一斤以上的方剂。如木防已汤,此方出自《金匮要略·痰饮》篇:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐之、下之不愈木防已汤主之。”方用木防已、桂枝、人参、石膏四味。其中石膏十二枚,如鸡子大。此方原治支饮,近人亦以之治充血性心力衰竭,似有奇效。但是仲景方中用石膏最重者。鸡蛋大一枚石膏约45克,小的也不小于30克,如果十二枚大约便是360克-540克。而本方绝非为大热而设。

这里,我们还得进一步说说量效关系的话题。一般情况下,石膏具有中等水溶性(在25℃时约为2.0–2.5g/L),而且,它还表现出逆溶解度,在较高温度下更难溶解。这说明,即使仲景在某些组方中大剂量应用石膏并不能提高疗效。

本文列出这些,只是回顾当年学习四大经典时,老师经常教诲我们:仲景之学“丝丝入扣”“效如桴鼓”,有时候并非全然如此,还是应该多一点质疑。

三、非实证医学中石膏药性认识的局限性

显然,石膏成为清热泻火药之首,张仲景的几首名方起了重要作用。有人统计了历代文献对石膏药性的认识(表1),发现医家们的理解主要在“微寒”还是“大寒”的程度上,存在明显分歧。

表1  历代文献对石膏药性的认识

朝代  作者    书名            对石膏基原的描述

东汉 无名氏  神农本草经     味辛,微寒

梁   陶弘景  本草经集注     味辛、甘,微寒、大寒,无毒

梁   陶弘景  名医别录       味甘,大寒,无毒

唐   苏敬等  新修本草       味辛、甘,微寒、大寒,无毒

唐   孙思邈  千金翼方       味辛、甘,微寒、大寒,无毒

唐   王  涛  外台秘要       寒

宋   唐慎微  证类本草       味辛、甘,微寒、大寒,无毒[43]

金   张元素  珍珠囊         气寒,大寒,味辛甘

元   李东垣  补遗药性赋     性大寒

元   王好古  汤液本草       气寒,味甘辛,微寒、大寒,无毒

明   陈嘉谟  本草蒙筌       味辛、甘,气微寒

明   李时珍  本草纲目       辛,微寒

明   王  纶  本草集要       味辛、甘,气微寒,无毒

明   李中立  本草原始       辛,微寒,无毒

明   缪希雍  神农本草经疏   大寒

明   卢之颐  本草乘雅半偈   微寒,无毒

明   李中梓  雷公炮制药性解 性寒,无毒

清   叶天士  本草经解       气微寒,味辛,无毒

清   周  岩  本草思辨录     味甘辛,大寒

清   陈修园  神农本草经读   味辛,微寒,无毒

清   黄元御  长沙药解       味辛,气寒

清   张  璐  本经逢原       辛甘,大寒,无毒

清   汪  昂  本草备要       甘辛,大寒,甘、辛,大寒

清   陈士铎  本草新编       味辛、甘,气大寒

清   顾靖远  顾松园医镜     辛甘淡,大寒

清   冯兆张  冯氏锦囊秘录   味辛甘,气大寒,而无毒

清   姚  球  本草经解       气微寒

清   张秉成  本草便读       大寒

清   陈其瑞  本草撮要       性大寒

民国 张锡纯  医学衷中参西录  微寒

民国 孔伯华  孔伯华医集      凉,微寒

当代 中华本草编委会 中华本草 味辛甘,性寒

当代 江苏新医学院 中药大辞典  辛、甘,寒

当代 国家药典委员会 中华人民共和国药典2015年版  生石膏:甘、辛,大寒;煅石膏:甘、辛,涩,寒

当代 高学敏主编 中药学(全国高等中医药院校规划教材) 甘、辛,大寒

上表可见,我国现存第一部本草学专著《神农本草经》对石膏药性的认识是“微寒”,与此观点一致的著作还有明代陈嘉谟所著的《本草蒙筌》、明代本草大家李时珍所著的本草巨著《本草纲目》、明代王纶所著的《本草集要》、明代医家李中立所著的《本草原始》、明代医家卢之颐所著的《本草乘雅半偈》、清代临床医学大家叶天士所著的《本草经解》、清代医家陈修园所著的《神农本草经读》、清代医家姚球所著的《本草经解》、清末民初医学大家张锡纯所著的《医学衷中参西录》、清末民初《孔伯华医集》等。

首次提出石膏药性大寒的著作是《名医别录》,书中指出石膏大寒,无毒,随后还有有金元医家李东垣所著的《用药心法》和《珍珠囊补遗药性赋》、明代医家缪希雍所著的《本草经疏》、清代医家周岩所著的《本草思辨录》、清代医家张璐所著的《本经逢原》、清代医家王昂所著的《本草备要》、清代医家陈士铎所著的《本草新编》、清代医家顾靖远所著的《顾松园医镜》、清代医家冯兆张所著的《冯氏锦囊秘录》、清代医家张秉成所著的《本草便读》、清代医家陈其所著的《本草撮要》,以及全国高等中医药院校规划教材《中药学》,国家药典委员会编著的《中华人民共和国药典(2015版)》。

那么,为什么会出现不同的认识?这肯定与其临床疗效的模棱两可密切相关。当然,如果能够通过实证研究获得明确证据,就不会出现这么大的争议,但要想经验医学的模式解决这一难题,还真是难以做到:

(1)药物的寒热温凉,既缺乏严格的定性研究,更无法实现定量化研究。我们的中药药理学研究已经做了大量的工作,至今并未获得突破性进展。不仅由于药物的寒热温凉并无可靠的评价指标,它们与疾病疗效也并无客观真实的因果关系。而且,与现代药物追求客观的物质基础、构效关系、药代动力学评价、毒理学实验相比,它仅仅是一种直观笼统的模糊认识,并不值得坚守。

(2)没有实证科学的可确定、可检测、可验证的研究结果,任凭医家的猜测、联想,注定只能“公说公有理,婆说婆有理”,谁也说服不了谁。(未完待续)

四、张锡纯的“石膏”神话

五、关于石膏移出《中药药理学》教材



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