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《咳嗽的诊断与治疗指南(2021)》推荐的中医药治疗方案

已有 2604 次阅读 2023-8-3 18:32 |个人分类:思考中医|系统分类:科研笔记

2022年,中华医学会呼吸病学分会发布了《咳嗽的诊断与治疗指南(2021)》(以下简称2021版指南),认为在临床上,可见有些不明原因顽固性慢性咳嗽经中药治疗后缓解的例子。中医治疗慢性咳嗽的优势,体现高度个体化精准化的辨证论治;其次是通过多环节、多靶点的复方发挥效应;第三是一种标本兼治的综合管理模式。

指南指出,用于治疗咳嗽的中药组方和成药品种繁多,咳嗽证候类型包括风寒袭肺证、风热犯肺证、风邪伏肺证、胃气上逆证、湿热郁肺证、肺脾阳虚证、肺阴亏虚证等。

(1)风寒袭肺证:症见咳嗽声重,气急喉痒,咳痰稀薄色白,鼻塞,流清涕,头痛,舌苔薄白,脉浮或浮紧。治以疏风散寒,宣肺止咳。采用三拗汤(《太平惠民和剂局方》)+止嗽散(《医学心悟》)加减:麻黄、杏仁、紫苑、百部、桔梗、白前、荆芥、陈皮、炙甘草。

(2)风热犯肺证:症见咳嗽频剧,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰黏或稠黄,鼻流黄涕,口渴,头痛,舌质红、舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。治以疏风清热,宣肺止咳。采用桑菊饮(《温病条辨》)加减:桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、生甘草、芦根。

(3)风邪伏肺证:症见咳嗽阵作,咳伴咽痒,干咳或少痰,咯痰不畅,常因冷热空气、异味、说笑诱发,身无明显寒热。外感常诱发咳嗽加重或复发。舌淡红,苔薄白,脉弦或滑。治以疏风宣肺,止咳化痰。方药:麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶、紫苏子、蝉蜕、前胡、牛蒡子、五味子。或止嗽散(《医学心悟》)加减:紫苑、百部、桔梗、白前、荆芥、陈皮、炙甘草。

(4)胃气上逆证:阵发性呛咳,咳甚时呕吐酸苦水,平卧或饱食后症状加重,可伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛,舌淡红,苔黄腻,脉滑或细。治以降浊化痰,和胃止咳。旋覆代锗汤(《伤寒论》)合半夏泻心汤(《伤寒论》)加减:旋复花、代锗石、人参、半夏、生姜、大枣、黄连、黄苓、炙甘草。

(5)湿热郁肺证:咳嗽、咽痒、咯痰不利,可伴有脘腹胀满,口干不欲饮或饮不解渴,口苦口黏,大便黏滞不爽,背冷,舌红,苔黄腻,脉滑数。治以宣肺止咳、清热化湿。三仁汤(《温病条辨》)合止嗽散(《医学心悟》)加减:杏仁、白蔻仁、生苡仁、半夏、厚朴、滑石、通草、竹叶、紫苑、百部、荆芥。

(6)肺脾阳虚证:咳嗽,咽痒,遇冷加重,痰涎清稀,色白或呈泡沫,背寒如掌大,可伴有胸闷,胃寒便塘,畏风,自汗,舌体胖大,舌质淡,苔白润,脉沉滑。治以疏风宣肺,温阳健脾。小青龙汤(《伤寒论》)合苓桂术甘汤(《金匮要略》)加减:麻黄、山药、细辛、干姜、桂枝、五味子、半夏、甘草、茯苓、白术。

(7)肺阴亏虚证:干咳,少痰黏白,或声音逐渐嘶哑,口干咽燥,起病缓慢,舌红,少苔,脉细数。治以养阴清热,润肺止咳。沙参麦冬汤(《温病条辨》加减沙参、麦冬、玉竹、天花粉、白扁豆、桑叶、生甘草。

但指南指出,中医目前关于咳嗽的治疗多集中在一方一法或专家经验,缺乏严格的循证医学研究数据,证据的级别普遍较低。国内中成药品种繁多,多数停留在对症治疗的层面,有效组分治疗指征及不良反应均有待进一步明确,以利于中成药的有效使用。需要今后采用现代医学方法结合中医药理念,挖掘出更多指征明确、疗效肯定的中药制剂。中医外治包括穴位贴敷、针刺、艾灸、拔罐、刮痧等,对咳嗽的中医辨治及疗效评价尚需更多的高质量循证医学研究的证据。

其实,上述所谓咳嗽的证候类型,实际上也是根据现代医学分类而来,例如风寒袭肺证、风热犯肺证包括感冒后咳嗽、感染后咳嗽、急性支气管炎等;风邪伏肺证类似于过敏性咳嗽、咳嗽变异性哮喘气道高反应性咳嗽等;胃气上逆证相当于胃食管反流性咳嗽;湿热郁肺证相当于肺部感染后咳嗽;肺脾阳虚证包括老年慢性支气管炎、肺气肿、肺心病所致的咳嗽等;肺阴亏虚证包括支气管高反应性、肺结核所致的咳嗽等。

笔者初步检索了近年来的200篇关于中医治疗咳嗽的临床文献,其中咽(喉)源性咳嗽13篇,咳嗽变异性哮喘44篇,感冒后咳嗽7篇,妊娠咳嗽1篇,胃食管反流性咳嗽6篇,过敏性咳嗽12篇,感冒后咳嗽7篇,感染后咳嗽23篇,血管紧张素转化酶抑制剂致咳嗽1篇,急性支气管炎2篇,肺癌相关性咳嗽4篇,支原体肺炎1篇,上气道咳嗽综合征3篇,鼻原性咳嗽1篇,高敏综合征1篇(其中的病因学诊断有相互包容的情况),其余属于没有明确诊断或按照中医证候学诊断的咳嗽。可见,中医对于咳嗽的治疗已经基本按照现代医学的诊断进行治疗,并积累了丰富的经验。

但是,该指南并未给予足够的重视,也实际上障眼于“辨证论治”的特色,而忽略了中医学自古都有“辨病论治”的临床特色,即以主症为代表的诊断体系,主症之下还有次症、兼夹症,随着病因病机的差别而临床表现各异,既有证候的形式,更有主次分明的特点。为什么辨证论治成为当代的中医特色,只不过近代以来,西医的“辨病”优势远大于中医,因而“辨证”成为今天的时髦。其实,人们常认为辨证论治的起点是张仲景的《伤寒论》,殊不知《伤寒论》恰恰辨别的是“六经病”(太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病)。

而且,有人查阅了2015 年以前有关中药止咳药的研究文献[杨谊新张树明. 中药单体成分治疗咳嗽研究进展. 黑龙江中医药2016,45(1:71-72],报道最多的百部、紫菀、枇杷叶、桑白皮、贝母、满山红、苦杏仁、矮地茶、照山白、麦冬、桔梗、当归、罗汉果、女贞叶、甘草、泽漆、蛇床子、车前子和化橘红等。具有止咳作用的中药单体,百部有12种之多,鄂贝母、湖贝母、紫菀各为两种,其余均只含有一种;而就按化学结构分类而言,生物碱类有 16 种,三萜类有 5 种,黄酮类为 4 种,挥发油类为 3 种,皂苷类和香豆素类均为 2 种,苯基乙烯类和氰苷类仅为 1 种。在止咳强度上,新对叶百部碱、鄂贝甲素、湖北甲素苷、杜鹃酮、岩白菜素与可待因相当,其余均具有较强的止咳作用。在实验研究方面,大多数中药单体成分仅停留在药效学方面的研究,对其作用机制进行阐述的比较详细的仅有百部生物碱、麦冬皂苷 D、甘草黄酮、苦杏仁苷和 S07。这对咳嗽的中医药治疗提供了物质基础,可望进一步提高疗效。



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