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融合现代病理药理理论,构建中医辨病论治体系(1)

已有 1204 次阅读 2023-8-2 22:56 |个人分类:思考中医|系统分类:科研笔记

最近,中国科学院院士、国家中西医结合医学中心主任仝小林教授撰文“发展中医药,‘两个重构’是重要路径”(《健康报》2023年07月14日 第8版)。作者认为:在现代医学背景下,如何充分继承和发扬中医药学传统优势,同时走好现代中医药创新发展道路,实现中医药学与现代医学的互融互通、协调发展,是当代中医人面临的一道难题。为了解决这一难题,他们创新性地提出了“两个重构”的理论框架,即重构现代中医诊疗体系和重构现代中医本草体系,在保留传统中医宏观辨证与中药性味功效认知的基础上,提高中医临床辨治的精准性,搭建“病证结合”与“宏观微观结合”的中西医融合汇通之桥梁。

之所以提出“两个重构”,是作者基于中医创新发展的两个关键问题:(1)中医传统辨治模式与现代疾病临床诊疗难以有机融合;(2)中医宏观辨治思路与现代医学微观理化指标难以精准对接。果真如此吗?

一、以中医“病”为经,现代病因、病理为纬,构建临床诊断模式

他们认为,辨证论治的诊疗模式虽然突出了疾病的“刻下性”与“个体性”,但在一定程度上限制了中医学对疾病全周期发展规律的认识及群体化诊治策略的制定。从而导致中医从业者的临床尴尬:若不考虑西医诊断,则只能着眼患者的当下表现,而忽视对疾病发展的动态把握和整体防治;如果考虑西医疾病诊断,又难以找到能与现代疾病直接对应的中医药防治方法。

那么,如何解决这一问题呢?笔者发现,根据现代症状鉴别诊断学的思路,可以将中西医认识融为一体,以中医“病”(相当于主症)为经,实证科学获得的病理学、病理生理学的发展演变为纬,在此基础上构建一种全新的理法方药诊疗体系。

例如中医的肺系疾病“咳嗽”,根据中华医学会呼吸病学分会发布的《咳嗽的诊断与治疗指南(2021)》,咳嗽可以分为急性咳嗽(<3周)、亚急性咳嗽(3-8周)和慢性咳嗽(>8周)。其中慢性咳嗽是诊疗重点,危险因素包括大气污染、季节因素、饮食因素、职业因素、变应原、吸烟、女性、高龄、肥胖、合并哮喘/慢阻肺/胃食管反流病/支气管扩张症等。这一方面意味,《素问・咳论》的“五脏六腑皆令人咳”有先见之明;另一方面体现,现代实证医学与古人的臆测不可同日而语。

对于急性咳嗽,最常见的病因是感冒(普通感冒与流行性感冒、新型冠状病毒感染等)和急性气管-支气管炎,关键在于区分是否伴有危重症疾病,如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入可能表现为急性咳嗽。

对于亚急性咳嗽,最常见的原因是感染后咳嗽,其次为咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎和上气道咳嗽综合征(又称鼻后滴流综合征)等。感染后咳嗽包括细菌性、肺炎支原体、肺炎衣原体等,统称为迁延性感染性支气管炎。

对于慢性咳嗽,主要病因包括咳嗽型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽、胃食管反流性咳嗽,其他还有慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、ACEI降压药和其他约物诱发的咳嗽、支气管肺癌、心理学咳嗽/躯体性咳嗽综合征、咳嗽高敏综合征,以及其他少见和罕见慢性咳嗽等。

其疾病体系可参考《中医内科学》的范畴,主要包括外感疾病(感冒、发热)、肺系疾病(咳嗽、肺胀、肺萎肺痨)、心脑疾病心悸胸痹心痛眩晕、中风失眠痴呆痫病)、脾系疾病胃痛痞满腹痛呕吐呃逆噎膈泄泻便秘)、肝胆疾病(黄疸胁痛胆胀鼓胀)、肾系疾病(水肿淋证、癃闭关格、遗精、阳痿、气血津液疾病(郁痛血证汗证、消渴虚劳积聚、厥证瘿病)、肢体疾病头痛痹病痉病痿病颤震腰痛)等。

现代中医药临床体系,为什么选择辨病论治而不是辨证论治?

首先在于,中医的“病”与现代医学的临床诊疗可以有机融合,中医宏观辨治思路与现代医学微观理化指标也完全可以精准对接。一方面,这可能对当代中医的临床困惑有所破局,另一方面又是仝小林教授“两个重构”的深入探讨。

我们知道,病史和体格检查是咳嗽诊断的前提,尤其是用药史(ACEI等)、职业和环境暴露史,实验室检查则是咳嗽评估的重要手段,包括影像学检查、肺功能检查、诱导痰细胞学检查、呼出气一氧化氮(FeNO)、变应原皮试(SPT)和血清IgE、食管反流监测、支气管镜检查等。

当然,并非所有咳嗽患者均需要进行上述实验室检查,而是根据特定人群有选择地进行,其中X线胸片是慢性咳嗽患者的常规检查,如发现明显病变,则根据其特征进一步选择相关检查。如肺通气功能检查、支气管激发试验、诱导痰细胞学检查等,对病因诊断具有重要价值,可以作为慢性咳嗽的一线检查。FeNO水平增高提示嗜酸粒细胞性气道炎症,也可进一步应用。

其次,中医的“病”实际上是以主症为代表的诊断体系,主症之下还有次症、兼夹症,随着病因病机的差别而临床表现各异,既有证候的形式,更有主次分明的特点。何况,中医发展史素有辨病论治与辨证论治的争论,只不过到了近代,因为西医的“辨病”优势远大于中医,而“辨证”似乎独具特色,因而成为今天的时髦。其实,人们常认为辨证论治的起点是张仲景的《伤寒论》,殊不知《伤寒论》恰恰辨别的是“六经病”(太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病),都有辨别主症、次症、兼夹症的思路。

再次,中医的病因病机缺乏实证基础,远不如西医的病原学、病理学清楚准确。一个新型冠状病毒感染,为什么寒湿、湿热、疫毒、戾气争论不休?问题是学说太多却缺乏甄别机制,医学究竟是面向临床实际还是面向书本,是从具体标本中去发现病原,还是满足于古人的只言片语?

还有,中西医对“病”的理解显然不同:前者着重于当前重要的临床表现,后者立足于疾病的发生发展过程;前者涵盖了多种疾病的共存,尤其是老年阶段,后者有时候拘泥于某种疾病而忽视了其他疾病的诊疗(专科医生的局限性)。其实,当代临床医学已经注意到这一临床问题,例如给发热“咳嗽”“上消化道出血”“门脉高压症”“肝肾综合征”等做了临床指南,但仍然不够。这恰恰是经验医学的主要关切。

二、以中药药理学为线索,构建方药辨病论治体系

作为经验医学,方药的应用是疾病干预的重要手段。依据何种理论遣方用药,则事关疗效提高的肯綮,医学发展的大计。(未完待续)



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