武汉的疫情发生在寒冷的冬季，仝小林院士参照武汉确诊病例的临床表现，认为寒湿疫毒是主要邪气。王永炎院士则认为该病是伏燥和寒邪或湿寒邪气夹杂，性偏于寒性。国医大师薛伯寿也认为本病发生在寒冬，病性重在寒湿。紧接着，支援武汉抗疫的张伯礼院士、陈瑞教授、苗青教授以及北京、天津、南京、上海、岭南等地的同道们，都认为病邪性质是湿毒、湿热、湿浊，湿邪为主、热邪次之，湿热并重。

中医病因学认为疫病的发生和流行与季节、气候密切相关。清代医家黄元御《四圣心源》云：“外感者，因天地之偏，而人气感知”。即言乖戾的气候条件会影响人体的反应性和抗病能力，非其时而有其气，骤冷暴热，疾风淫雨，人体不能适应寒热剧变，则易感疫邪，而致疫病流行。

武汉疫情爆发于冬季（2019年12月22日至2019年的12月30日，正值“一九”前后），从2020年1月23日起，“武汉封城”至2020年4月8日。根据武汉气象局的统计资料显示，当地2020年1月份的降雨量是过去20年同期降雨量的4.6倍。在阴雨湿冷的环境下，人体易受外湿环境影响而产生内湿。但笔者所见武汉气象局的有关资料显示，2019年1月的降雨量与2020年1月相比的确有显著增加。而2019年1月武汉地区的最高气温明显高于前后年份的的最高气温，说明当年武汉又是个“暖冬”。所以，单据阴雨湿冷的气候因素论定新冠肺炎因于寒湿似嫌牵强。

中医学的病因是根据临床表现逆推而得的。清代医家钱潢认为“外邪之感，受本难知，发则可辨，因发知受”。中医学认为身热不扬、乏力、纳呆等为湿类证候所多见。而新冠病毒感染起病隐匿，绝大多数病例是轻症、中型，多无明显发热；湖北武汉等地患者以发热咳嗽、肌肉酸痛、疲倦乏力、胸闷气促、恶心、呕吐纳差、腹胀腹泻、多暗红，舌苔腻等，与湿类证候类型相近，这是中医学者认为新冠疫疠因于湿的主要原因。因此新冠病毒属于感受湿毒为主要性质的疫疠邪气，属“湿疫”“湿毒疫”范畴。

“湿”成为我们赋予新冠疫疠之邪的六淫属性。但3年来新型冠状病毒感染的临床特征，发生了多种不同的演变。武汉地区的资料显示，当时认为新冠病毒的临床表现是非特异性的，最常见的是发热、干咳、虚弱，咯痰。目前所见奥密克戎毒株感染的患者主要表现为发热、干咳、乏力、鼻塞流涕、咽干痒或痛、嗅觉及味觉减退或消失、结膜炎、肌痛、腹泻，临床症状表现不一样。

目前对于奥密克戎毒株提出了临床表型的概念。英国的ZOE COVID研究发现，BA.1患者咽痛症状显著增加，嗅觉丧失显著减少，还出现了经典症状的显著减少，发生了症状学的变化。奥密克戎 BA.1流行期间，有症状感染者的比例显著下降。BA.2流行后，有症状感染者比例出现回升，和德尔塔流行期间大致相同。与德尔塔相比，奥密克戎 BA.1流行期间的咽痛显著增加，嗅觉味觉丧失、咳嗽、发热、呼吸急促、肌痛、疲劳虚弱、头疼比例下降。在BA.2流行后，咳嗽、发热、疲劳乏力症状比例再次上升，接近了德尔塔流行期，或与德尔塔流行期持平。

未接种疫苗人群的病死率不同，接种人群的病死率也不同。其临床表型显示了从原始株到阿尔法、贝塔、德尔塔、伽马，以至目前的奥密克戎，病毒株不同，临床特征亦异。即使是奥密克戎的突变亚型，各亚型的临床表现亦有不同的特征，BA.5的住院的重症风险高于BA.2，但仍低于德尔塔。说明不同病毒株感染者的重症率比例也不一样。奥密克戎BF.7有症状的比例增高，咽痛以及病毒性肺炎的比例也在增加。

本院呼吸科共医护人员40人，截止目前有36人感染。我们做了初步统计，临床特点为：第1天发热恶寒并见，持续发热为主，伴肌肉酸痛、乏力、头痛，考虑太阳伤寒表证、风寒外束。初起即见口干口渴考虑夹燥，渴不喜饮考虑夹湿。第3天持续发热，伤寒表不解。第5天发热是寒热往来，太阳少阳并病，第7天没有发热。所以奥密克戎株感染的轻症的患者以太少合病为主，风寒夹湿夹燥为主要病机。

笔者在前期临床中发现，湿从热化、燥化的居多，寒化较少。而武汉疫情之后，不同地域、不同季节的新冠病毒持续传播至今需要明确湿毒类病因学结论是否具有普遍性，也需要对疫病病因学研究中存在的问题进行反思。

导致疫情的“新型冠状病毒”即为本次致病的“疠气”，是本病的直接病因，即《温疫论》所说的“非风非寒、非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”。吴又可提出“疫气者亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重，因名之疠气。”杂气说的提出是中医外感热病学说的一大进步。如何将这种新学说融入传统的病因理论，一直是一个值得探讨的学术问题。吴又可称杂气为“杂”，实际上旨在强调其多样性、复杂性，非六气所能涵盖，尽管六气可以相互叠加，也呈现出一定的多样性。中医审证求因的方法，理论上只适合以外感六气所致的一般外感病，而不能推知疫病为何种杂气所引发。根据某地气候特征来推论新冠病因，难以得出可以确信的结论。所以全国各地中医治法纷繁多样而都可收到一定效果，反映了疫病外感邪气的复杂性和临床证候的复杂性。

二、新冠病毒感染的核心病机和传变规律的探索

重症新冠病毒感染的临床特征有肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、细胞因子风暴、代谢性酸中毒酸、内环境紊乱、血淋巴细胞减少、毛细血管渗透综合症、弥漫性血管内凝血（DIC）、休克、急性肾损伤、急性心脏损伤等。曹彬教授带领的团队提出了“病毒性感染中毒症（Viral Sepsis）”，认为这是一个亟待重视的概念，要早期识别病毒性感染中毒症，以区别于菌血症和脓血症。目前这一观点已经得到了国际学术界的公认。根据这一观点，可以减少广谱抗菌药物的不合理应用，及时启动抗病毒治疗，有可能实现宿主治疗的个性化。

顺传：温邪自肺传至胃肠的过程，指温邪在肺未传心包，气分之邪流连，不入血分而邪留三焦，三焦不得从外解，而里结于阳明胃肠。如青壮成年以及体质无偏颇的人群，感受疫邪病位较为轻浅，多为卫气同病，未传营血即从外解，多为顺证。

逆传：在温病则为温邪自肺卫内陷心营的过程，即“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。肺主“气”属“卫”，心主“血”属“营”，故肺和心包的病变分别与“卫”“气”和“营”“血”直接相关，温邪犯肺逆传心包的过程，包含了自卫分传入营血分的过程。老年人尤其是素有肺胀、哮证、喘证、胸痹、水肿、消渴等内伤疾病基础者，感邪后高热持续，或无发热，但精神萎靡，喘促气急，心悸，伴咯血，甚至出现紫绀。此即由卫气内陷入营，由肺转损及多脏，病情危重，多为逆证。

第二辨内伤基础。辨内伤基础是辨疫病的重要辨证纲领。人群对新冠病毒普遍易感，有内伤宿疾基础者，多呈现内伤、外感并存的情况。内伤基础严重影响着外感疾病的转归，故外感病重症死亡者，多为年迈体衰、婴幼儿、有慢性基础疾病者。内伤不仅指正气的虚损不足，还包括体质的偏颇、内在阴阳的失衡。临床发现，素体内热者，受邪后易从热化，燥而伤阴；素体阳虚者，感受外邪后易现寒湿之证，邪气入里，寒化而伤阳，多表现为呕吐、腹泻等消化道症状。

第三辨发热。根据发热特点，辨别邪气在表里的病位与病势，辨别风、热、寒、湿邪气的兼夹，结合伴随症状，以了解病情轻重和发展趋势。奥密克戎轻型和中型多有发热，且高热较为常见。重型多为卫气同病，热势迅速增高，口渴舌红。病邪亢盛，正气不能驱邪外出，则邪气入里，出现肺胃气分热盛证候，见壮热持续，咳嗽胸痛，喘急。若热邪夹湿犯于胃肠，则发热不退，恶心呕吐，腹痛泄泻，舌苔厚腻。危重症多见壮热，邪毒入于心营，逆传心包，或犯于肝经，则见神昏瞻语，四肢抽搐。本病病位主要在肺，肺主皮毛，与大肠相表里，与心相邻，故要注意辨病变的在表在里、在上在中、在气在营，来确定治疗方法。

第四辨喘促、识化源。化源即生化之源。一般称脾胃为“脏腑生化之源”，而笔者认为肺也为生化之源。吴鞠通《温病条辨》指出：“细按温病死状百端，大纲不越五条。在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。”还指出：“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之……若吐粉红血水者，死不治；血从上溢，脉七八至以上，面反黑者，死不治，可用清络育阴法。”

辨喘促、识化源，适用于重症、危重证的辨证。肺之化源绝，可表现为呼吸困难，气急浅促，动则加重，鼻扇，咯粉红色血水，神识昏蒙、淡漠，汗出如涌，手足厥冷，口唇爪甲紫暗，舌暗红绛，脉细数或散乱。此时肺不主气，生气之化源衰竭。化源欲绝而见喘促，鼻扇，汗出如涌，脉搏散乱，甚则因血络损伤，而咳粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等症。正如《温病条辨·上焦篇》云：“汗涌、鼻扇、脉散，皆化源欲绝之征兆也”，“至粉红水非血非液，实血与液交迫而出，有燎原之势，化源速绝”，“化源绝，乃温病第一死法也”。

“化源绝”是温病的重症和危重症死亡的首要病机，笔者提出对于重型和危重型患者要注重“辨喘促，识化源”，以保肺之化源，减少死亡。

明清时期中医疫病学理论和实践确实曾走在世界医学的前列，中医古籍关于疫病的论述至今仍然是传染病防治指导思想的渊薮，应该好好继承。吾辈急需阅读经典，并与现代传染病学对话，以弘扬传统，融汇新知。治疗上不泥古守旧，坚持以病机、临床疗效为指导，将古方进行加减化裁以更适合本病的治疗。