思想散步分享 http://blog.sciencenet.cn/u/fqng1008 前三十年写日记,后三十年写博客

博文

[转载]余向东:循证时代还需要诊疗常规吗

已有 622 次阅读 2022-10-29 10:49 |个人分类:临床研习|系统分类:科研笔记|文章来源:转载

资料来源:棒棒医生,2022-10-29 10:33

所谓“诊疗常规”,是临床科室针对每一个专科疾病制定的一种标准化的诊断和治疗的程序,是几乎每一家医院每一个科室的标配,从来如此。

但从来如此,便是对的么?

流传至今的“诊疗常规”的主要问题在于:

1、内容陈旧过时。最新的循证指南成果大多数没有纳入,基层医院的诊疗常规基本是拷贝大医院的,我在很多基层医院看到的,都是北京大医院包括协和的版本,里面很多诊疗技术根本开展不了。儿科诊疗常规里止咳化痰药仍然是“常规”,产科的生化汤、芒硝外敷乳腺护理仍然是“常规”,肝胆外科急性胰腺炎术后严格禁食仍然是“常规”,外科手术前备皮也仍然是常规......这些淘汰的东西,你“常规”个锤子啊!

2、没有实操性。换句话说,几乎没有临床医生是严格按照本科室诊疗常规来开医嘱的。年轻医生有困惑,要么找上级医生,要么找指南,没有人会找诊疗常规。

3、与质控管理脱节。科室之所以还有一本诊疗常规,完全是为了应付上面检查的,并不是拿来指导临床实践和质量管理的。医生不遵守本科室诊疗常规,没有任何人会追究。

4、与业务学习脱钩。几乎没有科室会认真组织学习本科室的诊疗常规,更不要说考核了。爱学习的直接学习最新指南,不爱学习的,终生停留在与日俱退的大学教科书水平。

所以说,诊疗常规在大多数医院和科室都是一纸空文而已。

然而,这一纸空文又被认为是必须的。我了解过几家医院的三甲评审,科室是要求必须有诊疗常规的。道理很简单,连诊疗常规都没有,你是怎么进行标准化诊疗的?这就像一个实验室,连操作规程都没有,实验操作岂不是五花八门?古人说得好,有规矩才能成方圆。

所有人都知道是一纸空文,为什么又是“必须”的呢?这种“必须”有什么政策依据吗?

我认真研究了两份权威文件,证明“诊疗常规”并不是“必须”的。

一个是2016年卫健委发布的《医疗质量管理办法》,其中第十七条道:“医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作”。这里面的指南、操作规范、行业标准、临床路径等概念全都有卫生管理部门的标准文本,独独没有“诊疗常规”。

2020版的《三级医院评审标准》中第三部分《现场检查》之第二章《临床服务质量与安全管理》中之第十五条,与上述完全一致,也没有要求制定“诊疗常规”。

而2011版《三级医院等级评审标准》却是如此表述:“按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南、临床路径,规范临床行为。”这个“疾病诊疗规范”就是以前的“疾病诊疗常规”,在2020版中给删掉了,可能制定标准的专家认为它和“临床诊疗指南”重复?

所以,根据最新文件精神,科室是不需要制定“疾病诊疗常规”或“疾病诊疗规范”的。制定标准的专家显然认为,疾病诊疗遵从“指南”就够了,不需要另造一个“常规”。

我的想法有所不同,专家与基础医疗质量管理可能有点脱节。

指南是一本大书,包含一个病方方面面的最新证据;而诊疗常规或规范却是一个小小的操作手册,便捷、实用、高效,是指南不能代替的。

临床实践中,医生如果不知道处理程序,去翻指南,一时不容易找到,找到了要通读一遍才能透彻理解,如果是英文的还不一定能读懂,所以,若平时没有熟读指南,临时抱佛脚几乎是不可能的事。

而翻一下科室自定的“诊疗常规”就方便多了,可收一目了然、立竿见影之效。宣贯考核“诊疗常规”以达到一科之内的标准化诊疗、依据“诊疗常规”进行控制以持续改进病种质量,均比依靠“指南”要容易得多。

CCPC认证中,要求根据指南制定《疾病临床照护计划》正是基于同样的道理,它就是洋版的“诊疗常规”。

因此,“诊疗常规”是病种质量必不可少的一个结构面的文本。可以理解为,指南是行业的标准和教科书,诊疗常规是内部的操作程序文件,二者一气贯通,不可或缺。

现行“诊疗常规”问题重重,但不能简单地予以废除;应该提倡的是,严格按照最新指南来制定诊疗常规,不能拍脑袋,或者一抄了之。

参考CCPC,我建议的诊疗常规制定流程是:

一、收集与此疾病相关的所有最新指南(国内外)以及权威教科书最新版(不建议参考大学本科教材),认真学习,读懂读透。

二、对指南的诊疗建议进行总结和浓缩,侧重可操作性和利于质量控制,确定关键绩效指标(KPI),经科室质量小组充分讨论后定稿。以后根据最新指南而定期修正更新。

三、对科室所有员工进行反复培训和考核,以诊疗常规为诊疗行为准则和病种质量控制的主要依据。

按照这样的流程,科室常见病的诊疗常规是一个需要核心人员参与的较大的工程,决不是科主任指派某位医生限定时间一两个星期可以完成交差的。急功近利必然导致垃圾山寨,慢工才能出细活,用心方能出精品。

循证时代仍然需要诊疗常规,因为这是从最佳证据到循证实践不可缺少的一个中间环节。少了这个环节,指南就不过是腐儒高台讲章纸上谈兵的“经文”而已,毫无用处。

(后续我会做几个风湿病的诊疗常规,也是一种学习。)



https://wap.sciencenet.cn/blog-279293-1361390.html

上一篇:[转载]童第周的主要学术贡献
下一篇:星言星语与星月(216):克隆鱼的故事
收藏 IP: 223.74.153.*| 热度|

0

该博文允许注册用户评论 请点击登录 评论 (0 个评论)

数据加载中...

Archiver|手机版|科学网 ( 京ICP备07017567号-12 )

GMT+8, 2023-2-4 17:39

Powered by ScienceNet.cn

Copyright © 2007- 中国科学报社

返回顶部