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与时俱进的中西医结合肝脏病学(2)

已有 739 次阅读 2022-10-18 22:25 |个人分类:肝病手记|系统分类:科研笔记

3. 加速之谜

近代以来,当古代医学以哲学化学说与临床经验即若离、蹒跚而行的时候,现代医学则以解剖学为先导,雨后春笋般地构筑起系列化的基础医学体系,并与临床医学、预防医学、康复医学互补互动,出现了日新月异的势态。

例如丙型肝炎,从确认引起肝损害的病毒到安全且高效治愈,仅仅花费了24年(图3),最终获得2020年诺贝尔生理学或医学奖。其中,体现了从病毒发现到药物研制,大量实证理论与实用技术之间的互动。

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图3  HCV抗病毒治疗的历史回顾

又如乙型肝炎,WHO于2016年提出了消除肝炎危害的“2030目标”,这是现代医学从预防到治疗多方面进步的结晶。作为肝病高发国的中西医结合临床工作者,我们见证了这一努力的全部过程。遥想当年,虽然中西医精诚合作,却不免捉襟见肘,今天终于到了战胜它的最后一搏。这里面,包含了病原学、免疫学、病理生理学、药理学等一系列基础医学的进步,以及临床检测技术、治疗技术和预防手段的突破。

再如肝癌,由于早发现、早治疗、早预防等的进步,以及手术治疗、药物治疗等全面发展,多学科会诊(MDT)的建立,临床疗效取得了很大的进展。目前,肝癌MDT团队由肝胆外科、移植科、放射介入、消融、肿瘤放疗、化疗、影像诊断、病理、肝内科、感染科、中医科人员组成,通过多学科会诊、多学科病例讨论、多学科学术会议等方式运行。其中包括:肝癌的外科治疗、肝脏移植技术成熟;微创技术成为早中期肝癌根治性治疗的主流,腹腔镜、射频微波等消融技术得到认可并广泛应用;肝动脉灌注化疗在转化治疗中大放异彩;以靶向和免疫治疗为代表的药物治疗成为常规;局部+全身治疗模式的构建。

4. 大厦之体

一门临床学科,往往以病因学为基础构筑体系,起码现代肝脏病学是这样的。

现代肝病学包括感染性肝病、代谢紊乱引起的肝病、酒精性肝病、药物及其他原因引起的中毒性肝病、自身免疫性肝病、先天性或遗传性肝病、肝硬化、肝脏占位性疾病等,这里借用Cressner Olav A等关于肝纤维化发生机理的插图来说明(图4)。

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图4 现代肝病的临床体系(插图来自Cressner Olav A,et al. Comparative Hepatology,2007,6:7)

(1)感染性肝病:包括病毒、细菌、寄生虫等感染所引起的肝病,是肝病临床最常见的一大类疾病,如各种病毒性肝炎、肝脓肿、肝结核、肝吸虫病、阿米巴肝脓肿等。

(2)中毒性肝病:由各种药物、化学毒素等引起的中毒性肝病。

(3)酒精性肝病:由于过量饮酒导致肝细胞损伤所致,严重者可发展为脂肪肝和肝硬化。

(4)代谢性肝病:如脂肪肝、肝豆状核变性、含铁血黄素沉积症、糖原沉积症等。

(5)自身免疫性肝病:如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、重叠综合征、红斑狼疮性肝炎等。

(6)先天性或遗传性肝病:包括先天性肝纤维化、多发性肝囊肿、海绵状肝血管瘤等,还有家族性的高胆红素血症,先天性非溶血性结合胆红素升高1型和2型综合症、家族性肝内胆汁淤积性、黄疸抗胰蛋白酶缺乏症等。

(7)肝硬化:如肝炎后肝硬化、血吸虫病后肝硬化、酒精性肝硬化、充血性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化等。

(8)占位性肝病:如各种良恶性肿瘤、肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病、肝血管瘤、肝内胆管结石等。

三、中西医结合肝脏病学的理论融合与临床深化

1. 理论融合

最初的中西医结合模式,是张锡纯(1860-1933)《医学衷中参西录》中的“阿司匹林石膏汤”,中西药物合用,采取中医理论解释,是典型的“中体西用”(西药中药化)。

随后,这条路似乎越来越走不下去了,逐渐形成了现在的中西医结合格局:中西医(药)并用,根据各自的理论从事临床诊疗。显然,这种“各吹各的号,各拉各的调”的做法,有时会取得一定疗效,但无法实现临床上的根本性突破。大家公认,临床上的中西医结合属于较低层次,理论上的中西医融合才是高级阶段。那么是否表明,多少年来的中西医结合基础研究并没有建构起自己的理论体系,从而完成“创造中国统一的新医学、新药学”的任务?

的确,在中西医的理论融合的道路上,我们已经遭遇到“不可通约论”的阻击。多少年来,人们一直把“证本质”“脏象本质”研究当成中西医结合的突破口,不遗余力地协同攻关。但当早期的喜悦过后,人们发现研究成果不能构建客观化和规范化的理论体系,并最终成为瓶颈迟迟无法取得跨越式进展。这让人不得不反思,难道问题出在中医理论的“发生”上,即两种理论来自不同的“范式”,因而无法通约?

回顾近百年来,从“中西医汇通”到“中西医结合”,从“国医科学化”到“中医现代化”的历程,“不可通约”的困境始终伴随左右,“非驴非马”“不伦不类”的贬损之声不绝于耳。因为实证科学诞生以来,它就认同了“奥卡姆剃刀”,开始剪裁那些既不能证实也不能证伪的概念及其理论。例如,古希腊医圣希波克拉底的“四体液学说”和盖伦的“三灵气”学说,因此而无法延续至今。

科学概念的前提是确定性,现代物理学家波恩说:“我建议用‘可确定性’来表达科学思维的基本法则。”这是非常重要的,因为只有具备明确的内涵(不能亦此亦彼,可此可彼),概念才具有可操作性。所谓概念的可操作性,是根据可观察、可测量、可操作的特征来定义变量含义的方法,将抽象的概念转化为可观察、可验证的指标,才可以通过某些操作结论来作出本体的解释。

因此,西方古代医学的许多思辨性概念,如“灵气”“奴斯”“活力”“动物热”等,由于最终无法由操作性找到本体论解释而逐渐被淘汰。事实上,中医学存在大量生理、病理、药理学概念如“湿热”“肾虚”“瘀血”等,由于没有可观察、可测量的实体,也就无法完成可操作性、可检验性解释。然而,中西医结合基础研究的主要对象,就是一大堆这样的中医药概念(术语),用实证的理念去研究不可证实的学说和概念,出现这样的情景并不意外。但是,“不可通约”的鸿沟就能够阻挡医学前进的步伐?难道就没有跨越的办法?

实际上,中西医结合的先驱张锡纯就已经指出了一条道路,即衷中参西——西药中药化;中药药理学的先驱陈克恢(1898-1988)则指出了另一条道路——西体中用(以现代医学理论探讨中医药治疗原理)。而且,后一条道路走的人更多,取得的成果更加丰硕。

以肝脏病学为例,我们已经进行了大量的此类研究,即中药药理学和复方药理学的研究模式,探讨中药及复方的抗炎护肝作用、抗肝纤维化作用、抗病毒作用、抗肿瘤作用、免疫调节作用、利胆退黄作用等,并实现了从大体病理学、组织病理学、细胞病理学到分子病理学等多层次研究。试想,如此的研究结论会对传统中医药理论产生何种影响,难道最终结果不是取而代之吗?

2. 临床深化

对于医学而言,检验理论正确性的唯一标准是疗效,即该理论对临床诊疗的指导价值。那么,现代医学理论能够成为提高中医药疗效的可靠途径吗?答案的肯定的,先从临床问题的提出和解决方式入手。

20世纪60年代的肝病治疗,很重要的目标是恢复肝功能。因为人们已经认识到,从肝功能不全到肝功能衰竭是肝病临床的重大问题。现在可以看出,抗炎作用较好的甘草酸制剂,降酶作用较好的五味子制剂(联苯双酯、双环醇),保护肝细胞膜的水飞蓟制剂,改善肝脏微循环的丹参制剂,利胆退黄作用较好的茵陈蒿、赤芍制剂等,都来自于中草药,并展现出一定的临床价值。现在的问题是,传统的辨证论治法则是否不可动摇,无一取代?

笔者近20年一直从事“分期辨证”的临床模式研究[1-4],发现与现代医学理论体系接轨的“分期辨证”,一是符合逻辑规则,二是紧贴临床实际,三是直面新的探索,有望全方位地取代“分型辨证”体系。

以HBV相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)为例,我们将其划分为坏死期、平台期、终末期和恢复期(图4)[1,4]。在临床上,坏死期(包括坏死前期与坏死后期)是HBV-ACLF发生发展、预后演变的关键时期,也是最佳干预时期。其基本病理生理学改变是过度炎症反应(或称“细胞因子风暴),如何有效控制细胞因子风暴是改变预后的关键环节(或关键临床问题)。受“早用清热解毒、早用凉血活血、早用通腑攻下”的“截断扭转法”启示,我院采取“赤芍承气汤”治疗此期患者有一定疗效[5-7]。而且,对于HBV-ACLF,可以病情严重程度与机体免疫状态标示两条曲线(图4),坏死前期以过度炎症反应为特征,中西医治疗的目标是控制炎症反应,减少HBV-ACLF的发生率及其危重程度。平台期则以继发的免疫低下、器官功能紊乱为特征,此时诊疗重点是预防和控制感染,采用益气温阳中药配合免疫增强剂、抗感染药物以增强干预效应。可见,根据现代肝病理论可以更好地提炼临床问题,揭示疾病不同阶段、不同环节、不同层次的病理生理学状态,从而更好地采取针对性策略开展个体化诊疗,以实现辨证论治的最终目标。


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图5  HBV相关慢加急肝衰竭病情严重程度与机体免疫状态的关系

因此,所谓分期辨证模式,可以了解不同疾病阶段存在主要矛盾和次要矛盾,采取主方加减策略,以基本方针对主要病机,根据次要病机兼夹病机进行随症加减,可望获得较好的临床疗效。至于分型辨证的内在局限性,笔者在多篇文章中反复论证,这里不再赘述。

参考文献

1  聂广,张赤志,唐智敏,等.拓展王伯祥教授“肝络瘀阻”学说构建中医肝病分期辨证体系[J].中西医结合肝病杂志,2022,32(9):773-779,786.

2  聂广. 从“分型辨证”到“分期辨证”——中西医结合传染病诊疗模式的推陈出新. 中国中西医结合杂志[J],2018,38(12):1501-1506

聂广,李秀惠,田一梅. 传染病辨证体系规范化实践. 人民卫生出版社,2020.7第1版:308-336

4  中国中西医结合学会传染病专业委员会,中国中西医结合学会肝病专业委员会,中华中医药学会肝胆病分会. HBV相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗推荐意见. 中西医结合肝病杂志,2019,29(2):193-198

5  邓欣,杨大国,吴其恺,陶艳艳,聂广. 赤芍承气汤治疗慢性重型肝炎近期疗效观察. 中西医结合肝病杂志,2004,(2):67-69

6  杨大国,吴其恺,张振宇,邓欣,聂广. 赤芍承气汤对重度肝病患者肠道菌群的影响. 中国中西医结合消化杂志,2005,(6):360-363

7  杨大国,吴其恺,乐晓华,张炳尧,何清,李晓良. 赤芍承气汤对急性肝衰竭大鼠保护作用的实验研究. 中国中西医结合杂志,2002,(S1):156-158



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