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与时俱进的中西医结合肝脏病学(1)

已有 759 次阅读 2022-10-16 18:36 |个人分类:肝病手记|系统分类:科研笔记

一、古代藏象肝病的学术形态

1. 始于解剖

在温州医科大学人体科学馆,挂着一幅恩格斯语录“没有解剖学就没有医学”。这表明,无论五花八门的传统医学还是一统天下的现代医学,解剖学都是它们最初的出发点。

古代解剖也是中国医学的源头,《黄帝内经》(简称《内经》)和《黄帝八十一难经》(简称《难经》)都有不少关于解剖的记录。肝脏的解剖主要来自《难经·四十二难》:“肝重四斤四两,左三叶,右四叶,凡七叶,主藏魂。......胆在肝之短叶间,重三两三铢,盛精汁三合。”据专家考证,汉代司农铜权制定的标准换算:1斤=250g,1 两=15.625g,则四斤四两为1062.5g,与现代肝脏解剖重量比较接近。只是,“肝七叶”和“藏魂”有点牵强附会。

2. 发于哲学

2008年,山东中医药大学方亚利的博士论文“《内经》《难经》肝藏象形成的经验思维模式解析”,检索了古医经全部“肝藏象”条文320条,以形成途径和反映内容划分为4类:与解剖相关11条,与特性抽象相关10条,与自然、人体、社会相互关系283条,多元相关16条。其实,这些条文绝大多数都与阴阳五行学说密切相关,尤其是五行学说,即使在解剖的11条中。

这些条文中,肝的生理病理可以五行学说概括:“肝属木”“肝应春,属东方”“开窍于目”“在液为泪”“在体为筋”“在志为怒”“在腑为胆”“其候为风”“其色为青”“其荣在爪”“其味为酸”“其藏为魂”等,并可延伸“其气升发,喜条达而恶抑郁”,“肝为将军之官,主谋虑”;亦可以阴阳学说概括:肝以血为体,以气为用,体阴而用阳,每易形成肝气抑郁,郁久化火,肝阳上亢,肝风内动等肝气、肝火、肝阳、肝风之变,且肝之阴血易于亏损(“阳常有余,阴常不足”)。

可以看出,这是一种哲学化倾向(通过阴阳五行学说进行演绎),并广泛应用了形象思维。笔者考察了多种古代医学,其理论体系都不约而同地经历了一个“始于解剖却疏于解剖”、“由实而虚”的道路。原因何在?

其一,从认识能力和思维方式看,早期人类无法洞悉人体生命活动的内在奥秘。例如,人类没有显微镜及相关的各种实验手段,就不可能认识肝脏的微细结构以及丰富多彩的微生物世界;没有形式逻辑,就难以产生严谨、细致的实证思维。因此,聪明的古代圣贤都选择了对大体解剖浅尝辙止的做法,一起奔向各民族自身的信仰文化,从而拉开了“创造”医学的序幕,并很快迎来辉煌时期,即我们常说的“轴心时代”。那个时代的医学各有各的特色,因为各个民族都积累了对大自然的不同认识和思考,也就有了体现各民族特色的自然哲学;与自然哲学融为一体,成了那个时代医学的基本特征。

其二,医学需要创新,更需要实证。从人类的思维形式看,早期以形象思维为主,体现出巨大的创造性;后期才发展出严格的逻辑思维,并开启科学实证之旅。因此,古代医家通过联想、想象、类比、类推等思维形式,“创造”出五花八门的传统医学;现代医学更多地借助于逻辑思维和实证手段,以“发现”生命和疾病的奥秘,并“发明”相应的诊疗技术和干预手段,解决相应的临床问题。

3. 归于临床

其实,理论思考的目标最终需应用于临床实践。目前,对临床实践最具“指导”价值的理论是“肝主疏泄”,而恰恰这一条并不在《内经》《难经》中的320条肝藏象条文中。

“疏泄”一词首见于《素问·五常政大论篇》:“发生之纪,是谓启陈,土疏泄……万物以荣。”且用“土疏泄”而非“木疏泄”的形式出现。以“疏泄”一词作为肝生理功能的表述,当自朱丹溪始。朱氏在《格致余论》中指出:“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也。二者皆有相火,而其系上属于心……心动则相火亦动,动则精自走,相火翕然而起,虽不交会,亦暗流而疏泄矣。”从此,“肝主疏泄”和“肝失疏泄”逐渐演变成“肝藏象”最重要的理论。

现在认为,“肝主疏泄”的生理功能调节着全身精气血津液的生成和运行,在肝与其他四脏生理联系上发挥着重要作用:一是肝脾关系与水谷运化,二是心肝关系与气血疏调,三是肝肺关系与升降相因,四是肝肾关系之藏泄互用。随后延伸到临床,肝病的病理变化有虚实两类。实则肝气、肝阳失调,出现肝气郁结证、肝火上炎证、肝胆湿热证和瘀阻肝络证;虚则肝阴、肝血失调,出现肝阴不足、肝血亏虚、肝阳上亢和肝风内动等证。

总之,肝气郁结是肝失疏泄、气机郁滞的表现。肝郁不舒,郁而化火,可形成肝火;久之肝火内耗肝阴,肝阴不能制约肝阳而致肝阳上亢;肝阳升动无制,风气内动,则为肝风(肝阳化风)。再则,气病及血,气滞必血瘀,气郁不达,津液停聚,亦可酿痰。气、火、痰、湿、瘀、风的病理变化过程,可产生各种复杂的病变,其病理根源,则均与肝失疏泄有关。

这一点,从全国统编教材中也可以看出其演变脉络。第3版中基教材仅将“肝主疏泄”概括为“情志”“消化”和“通利三焦、疏通水道”3个方面;第5版中基教材又补充了“调畅气机”“女子排卵行经和男子排精”;进一步扩充,最终形成了“调畅情志”“协调脾升胃降”“促进胆汁泌泄”“调畅气机”“调畅血和津液的运行输布”和“调节排精行经”6个方面。这样一来,“肝藏象”理论与临床实践越来越紧密,而其他哲学化学说则渐行渐远。

4. 止于虚构

尽管如此,“肝主疏泄”理论仍然无法走上可测量、可操作和可检验的实证道路。

这是因为“肝主疏泄”源于“肝藏象”的形象思维理论,缺乏一系列的实证基础。首先,此“肝”非彼“肝”,虽然源于解剖,却与解剖渐行渐远,成为一个主观“创造(臆想和哲学化)”而非实际“发现”的肝;其次,肝的“疏泄功能”也源自联想和猜测,亦非客观“发现”,无法进行测量、操作和检验。

科学史证明,只有客观发现的自然真相(科学理论)才能够与技术干预(临床诊疗)产生互动效应。而缺乏客观操作和实践检验的“肝藏象”理论,并不能切实有效地指导临床实践,并形成理论与技术互动的加速度发展机制。

二、现代肝脏病学的实证之路

1. 务实之风

1543年,西方有两部著作问世:一部改变了人类对“大宇宙(天体)”的看法,一部改变了人类对“小宇宙”(人体)的看法。这两部著作,一部是哥白尼(1473~1543)的《天体运行论》,另一部是维萨里(1514-1564)的《人体构造》。

因为这种改变,人们将其看成是现代科学诞生的标志。哥白尼发表《天体运行论》,惊动的是教廷。教廷说天上万物围着地球转,因为地球是宇宙的中心。地球能成为宇宙中心,是因为有上帝的手在托着它,于是它能浮在空中不下坠。哥白尼把宇宙中心移往太阳,上帝托举地球的形象就开始摇晃。

维萨里没挑战教廷,但他让一位屹立千年的圣贤坍塌了,原来圣贤也可以“妄议”。这让医学从圣贤的经典里解放出来,开始从人体和疾病自身的变化中寻找真相。不再盲目传承古代经文,而是以精细的观察和严格的实验来检验和发展医学理论。

“中国画家自临摹旧作入手,西洋画家自描写实物入手”,蔡元培先生这句名言(见《蔡元培全集·图画》,道出了国画与西洋画的一个关键区别。实际上,这也是南辕北辙的东西方学问之路的写照,还是“李约瑟难题”的应解之答。解剖学为什么会成为现代医学的起点?它是怎样来的?事实上,维萨里的成功得益于文艺复兴后西洋画注重透视法的写实风格,以及印刷术的进步,这恰恰呼应了文艺复兴以来的务实之风(图1,2)。

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左:作者为中世纪波斯人;中:宋代《存真图》;右:宋代《欧希范五脏图》

图1  古代人体解剖图(图片来自维基百科)

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图2  现代解剖学之父维萨里《人体的构造》中的部分解剖图

1540年1月,维萨里受邀在博洛尼亚(意大利城市)分享他的解剖教学方法。当时他负责解剖,而上了年纪的解剖学教授马泰奥·科尔蒂则在一旁朗读蒙迪诺·鲁齐的《解剖学》。就在科尔蒂讥讽解剖是一种体力活的时候,维萨里当众纠正了科尔蒂、蒙迪诺、盖伦以及他本人在《解剖六图》中共同犯下的一个错误:肝脏并没有5个叶。

2. 发现之旅

解剖是肝脏生理学、病理学的基础,也是肝脏外科学的研究对象和前提,技术和理论在这里发生了交集。

首个肝脏解剖学研究来自1654年伦敦的弗朗西斯·格里森(Francis Glisson,1597-1677)的报道[(美)埃斯蒙德·雷·朗(沈士亮,邱晶译). 病理学史. ],他的肝脏研究为准确了解这一器官提供了必要的解剖学基础,并被称为“有史以来最精确的解剖学家”。但是,他常将腹水归因为脾脏疾病,打上了时代局限性的烙印。1888年,Rex采用注射腐蚀性制剂的方法,对包括人类的多种哺乳动物肝脏血管进行了系统性的研究,建立了肝内门静脉主要分支和主要肝静脉的解剖学术语。1898年,Cantlie首次提出肝脏具有双侧对称的解剖结构。1923年及1924年,Segall和Melnikoff分别采用了肝脏血管明胶注射结合立体放射图像法及门静脉石膏注射法对肝内门静脉和肝静脉分布进行了研究。1952年,Elias和Petty进一步人体肝脏血管结构进行了详尽的研究、描述。

对肝内胆管的系统性解剖研究晚于肝脏血管的研究。1925年,Mclndoe和Counsellor研究了42例肝脏的肝内胆管系统。随后,Hjortsjo对肝内门静脉、肝动脉和胆管系统进行了详细研究,他依据胆管造影照片,发现每个肝脏区域都有其特定类型的胆汁引流脉管系统,首次提出了“胆管分支遵循分段模式”的概念。此后,Fainsinger于1950年、Healey于1953年也对肝内胆管系统进行了系统性的研究。

与此同时,德国著名的Carl Langenbuch(1810-1887)医生于1888年为患者施行了肝左叶切除;Lucke于1891年首次成功切除了肝左叶的肝癌;Wendel于1910年首次施行了肝右叶次全切除以治疗肝癌;Cattell于1940年首次成功切除了直肠癌的肝转移癌。

另一方面, “研究一具死于长期疾病的尸体比解剖十个被绞死的犯人更有益于医学进步”。人们最早的肝脏病理学解剖来自于肝硬化和肝癌。苏格兰人罗伯特·卡斯威尔(Robert Carswell,1793–1857)发表了《疾病的基本形态图解》(1837)明确表示之所以并发腹水是因为肝脏的血液循环被收缩的组织(肝硬化)阻碍;他对肝癌结节插图的注解则更胜一筹,认为肝脏结节是转移瘤,是肝脏物质因血液中的癌性分泌物沉积而发生的转化。这是细胞病理学诞生前对这一黑暗领域最成功的解释。理查德·布赖特(Richard Bright,1789-1858)《医学案例报告》(1827)中,记录了肝硬化堵塞门静脉是腹水产生的原因。

“细胞病理学”的创始人微尔啸,首次区分了“脂肪浸润”和“脂肪变性”,并发起了坏死或组织死亡的组织学研究。他创造了“淀粉样变性(amyloidosis)”这一新词以表示一种像淀粉一样遇碘则颜色变深的病变,并对此进行了深入讨论。他还通过大量观察证明癌症转移可经由直接延伸和栓塞两种途径发生,淋巴管和血管均可充当通道。

卡尔·魏格特(Carl Weigert,1845-1904)开启了人们对组织变性与坏死的认知之路。对组织变性的研究使他注意到修复的问题,尤其是与肝硬化和心肌纤维化相关的修复。他断定,每当上皮或类似组织遭到破坏,如果不出现化脓且间隙组织本身未完全受损,那么间隙结缔组织将过度生长。

弗里德里希·泰奥多尔·冯·弗雷里奇斯(Friedrich Theodor von Frerichs,1819-1885),他以《肝病诊疗》总结了这一器官的研究历史和已有知识。他最重要的实验工作是黄疸研究,包括结扎胆总管、注射胆汁成分等,还详细讨论了名为急性黄色肝萎缩的退行性疾病。他对脂肪肝兴趣浓厚,阐释了饮食与脂肪肝形成的部分关系。他常常用到最先进的化学方法,是实验病理学的先驱。他的学生伯恩哈德·瑙宁(Bernhard Naunyn,1839-1925)受到他对胆结石分析的启发,开发了该领域的化学研究并构建了一套准确的化学分类法。

埃米尔·费舍尔(Emil Fischer,1852-1919)是生理化学的领军人物,今天的糖和蛋白质化学在很大程度上是费舍尔一手建立起来的。他阐明了蛋白质的结构,发明了蛋白质的分析方法,利用蛋白质的“构成部件”重新合成大分子的类蛋白化合物。

3. 加速之谜(未完待续)



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1 郑永军

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