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[转载]南征从毒论治消渴肾病(国医大师医道传承-11)

已有 520 次阅读 2022-9-30 16:27 |个人分类:临床研习|系统分类:科研笔记|文章来源:转载

资料来源:中国中医药报,2022-09-29;作者:刘世林,孙健,鲍鹏杰,米佳,何泽

南征对于糖尿病及其并发症的治疗和研究颇有建树,针对糖尿病肾病率先提出了“消渴肾病”中医病名。南征主张从毒论治糖尿病肾病,提出“毒损肾络、邪伏膜原”的病机理论,确立了益肾解毒、通络导邪的治疗法则,并创立治疗糖尿病肾病的经验方“消渴肾安汤”。

国医大师、长春中医药大学附属医院教授南征长期从事中医内科教学、临床、科研,学验俱丰,在学术上坚持读经典、做临床,坚持辨证求因、审因论治及中西医综合治疗。尤其对于糖尿病及其并发症的治疗和研究颇有建树,针对糖尿病肾病率先提出了“消渴肾病”中医病名。南征主张从毒论治糖尿病肾病,提出“毒损肾络、邪伏膜原”的病机理论,确立了益肾解毒、通络导邪的治疗法则,并创立治疗糖尿病肾病的经验方“消渴肾安汤”。

1  提出“毒损肾络、邪伏膜原”病机理论

中医古籍中并无与糖尿病肾病相对应的病名记载。南征与国医大师任继学经过大量文献研究,根据《圣济总录》中对“消肾”的阐述,如“消肾,小便白浊如凝脂,形体羸弱”“消渴病久肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利,能为水肿”等,认为本病中医命名应为“消渴肾病”,这对本病病名中医溯源的认识有重要意义。

南征在临床诊治消渴肾病方面积累了丰富的经验,早在1999年就开始关注毒损肾络与糖尿病肾病机理研究。结合古今相关文献的学习,提出毒损肾络是糖尿病肾病的病机关键,而从解毒通络入手治疗糖尿病肾病取效甚佳。并于2001年首次系统阐述糖尿病肾病“毒损肾络”病机假说——“毒损肾络是糖尿病肾病的病机关键,邪阻肾络,郁久蕴毒,深滞于浮络、孙络、缠络,致肾元亏虚,肾之体用俱病是糖尿病肾病迁延难愈的根本原因。毒、虚并存,正邪交争是糖尿病肾病的基本病理。”

此后,南征在临床中反复验证该假说,并在科研上积极寻找现代医学证据,使其日臻完善,并于2012年提出消渴肾病诊治新论——“消渴日久不愈,散膏(病位,相当于胰腺)损伤,升降出入不行,输布水精失调,布散脂膏失常,三焦气化受阻,脂膏堆积,痰浊、湿热、瘀滞互结成毒邪,其毒邪盘踞伏于膜原,如鸟栖巢,如兽犬藏穴,药石所不及,久伏不出,损伤膜原,随其气迁,毒邪从气街处而入,经咽喉损肾络,肾之体用皆损,肾间动气大伤,气血逆乱而成消渴肾病。”首次将“膜原”“气街”“咽喉”概念引入消渴肾病病机理论中,是对消渴肾病“毒损肾络”病机理论的进一步完善和发展。南征针对该病机,提出以解毒通络、益肾达邪为治疗大法。随证立法组方,标本兼顾。“毒损肾络、邪伏膜原”病机理论的提出拓宽了中医防治消渴肾病的新思路。

在中医学中,毒邪含义广泛,除“热盛化火成毒”的传统中医学毒邪含义之外,凡是对机体生理功能有不良影响的物质均可称之为“毒”。毒邪不仅指单一、具体的致病因素,更代表着一种病势胶着、顽固不愈的致病因素。糖尿病患病日久,机体产生的痰浊、湿热、瘀滞、水饮等病理产物堆积日久,互结成毒,既是病理产物又是新致病因素。此种毒邪可以随经脉侵入肾络,损伤肾脏。

南征提出糖尿病肾病的致病毒邪可以细分为热毒、湿毒、瘀毒、浊毒,临床中可单独或相兼出现。“肾络”是络脉由经脉支衡别出又逐层细分,纵横交错并遍布全身,分布在肾脏组织间的网络系统,属于络脉系统的一部分。叶天士言:“凡人脏腑之外,必有脉络拘绊,络中乃聚血之地。”国医大师任继学指出,络脉有阴络、阳络、系络、浮络、孙络、缠络等,是一个遍布全身内外如环无端、流注不已的循环系统,是脏腑内外整体性协调联系的重要组织结构。糖尿病肾病引起肾小球弥散性硬化,肾小球是由无数的毛细血管网络组成,这种结构基础与中医学中络脉沿经布散、纵横交错、从大至小成树状、网状分布的特点极其类似,提示肾小球病变与络病的关系密不可分。

糖尿病演变数年后,从肾小球、肾血管到肾间质,几乎均有肾脏受累。一旦发生肾损害,出现持续性蛋白尿则病情不可逆转,往往进行性发展到中末期肾衰。目前现代医学对该病的病因及发病机理尚未完全阐明。南征认为,糖尿病肾病的病机关键是“毒损肾络”,并贯穿于本病始终。其具体演变过程为素体肾虚,糖尿病病变日久,痰浊、湿热、瘀滞等病理产物在体内日久互结成毒,毒性攻冲走窜,耗人津血,久病入络、久病及肾,循经入络波及肾脏,依附、结聚、蕴结于局部,损伤肾络,同时又聚集为患,导致毒邪再生,形成恶性循环,影响肾络的气血运行和津液的输布,致肾之血络痰结肿胀,肾体受伤,肾用失职,从而形成糖尿病肾病。

2  创效验方消渴肾安汤

毒损肾络,肾元亏虚,肾之体用俱病是糖尿病肾病迁延难愈的根本原因。因此,益肾解毒、通络导邪是治疗消渴肾病的主要途径。消渴肾安汤是南征在“毒损肾络”病机理论指导下,结合多年临床实践创立的治疗糖尿病肾病的效验方。

消渴肾安汤药物组成:榛花、酒大黄、土茯苓、黄芪、黄精、覆盆子、金荞麦、紫荆皮、木蝴蝶、甲珠、血竭、丹参、槟榔、草果、厚朴。气阴两虚兼瘀毒证加人参、枸杞子、熟地黄;脾肾阳虚兼瘀毒证加制附子、淫羊藿、紫河车、菟丝子、肉桂、小茴香;肝肾阴虚兼瘀毒证加麦冬、五味子、墨旱莲、熟地黄、沙参、枸杞子、当归、川楝子、生地黄;心肾阳衰证加附子、肉桂、葶苈子;阴阳两虚兼瘀毒证加冬虫夏草、鹿角胶、玉竹;湿浊瘀毒证加藿香、竹茹、姜半夏、白豆蔻;痰浊兼瘀毒证加天竺黄、黄药子、瓜蒌、胆南星;气滞血瘀兼瘀毒证加郁金、虎杖、益母草。

本方独特之处在于选用了《温疫论》达原饮之草果、槟榔、厚朴,充分重视毒邪、膜原、咽喉等在消渴肾病中不可忽视的作用。结合“毒损肾络”病机理论及消渴肾病的发病过程,本方大体可分为以下四类中药。

(1)解毒通络类

糖尿病肾病之致病因素为“毒”。中医之“毒”泛指对机体生理功能有不良影响的物质。糖尿病日久,痰、湿、瘀、郁、热等各种病邪不能及时化解,便会循经入络波及肾脏。有鉴于此,南征应用榛花解毒消肿止痛;大黄清热解毒,推陈致新;土茯苓解毒除湿、通利关节。现代研究发现,榛花具有降低血糖的作用;酒大黄能显著降低尿素氮,促进尿素和肌酐排出体外,纠正其脂代谢紊乱并减少尿蛋白;土茯苓能降低血肌酐及尿素氮,减轻高尿酸血症的肾损伤,三药相伍为君。

(2)扶正益肾类

肾为先天之本、水火之宅,又为一身阴阳之根本,百病所由生。先天禀赋不足,肾元虚疲,加之后天调摄失宜、毒邪伐正,则病势日深。南征认为糖尿病肾病为本虚标实之病,毒邪互结为标,肾体不足为本。在此基础上,运用黄芪益气升阳、扶正抗毒;黄精补气养阴、益肾生血;覆盆子益肾固精、平补肝肾。现代研究发现,黄芪对缓解尿蛋白有一定疗效,黄精能显著抑制血糖过高,覆盆子能抗炎、抗氧化、降血糖,三者共用为臣。

(3)化瘀通络类

叶天士言:“百日久恙,血络必伤……经年宿病,病必在络……久则血伤入络。”清代唐容川《血证论》中提到“凡血证,总以祛瘀为要”,糖尿病肾病为糖尿病日久造成肾络损伤,其必有瘀血盘踞成毒损伤肾络,因此,南征应用丹参活血化瘀通络,甲珠以“搜剔”肾络,血竭以散瘀毒。《素问》言“邪客于足少阴之络,令人咽痛”,毒邪侵犯咽喉,循经至肾络,瘀久化热,故又用紫荆皮活血消肿通经,木蝴蝶利咽解毒,金荞麦清热祛瘀解毒,此6味共用为佐使。

(4)导邪通络类

南征认为,造成糖尿病肾病缠绵不愈的原因是毒邪盘伏肾络,深滞于肾之浮络、孙络、缠络,其病位最深最下,犹如鸟之栖巢、兽之藏穴,非一般药石所能及,因此治疗本病需要加入导邪一环。明代吴又可《温疫论》记载:“槟榔能消能磨,除伏邪,为疏利之药,厚朴破戾气所结,草果辛烈气雄,除伏邪盘踞,三味协力,直达其巢穴,使邪气溃败。”南征借用此3味加入方中,为导引之药。

消渴肾安汤诸药配伍,共奏益气养阴、活血化瘀、解毒通络、益肾达邪之效,攻补兼施,扶正祛邪,协调五脏气血阴阳,通肾络、解肾毒,起到标本兼治的作用。

3  上下同治、内外并举以截断病势

消渴肾病的治疗与咽喉关系密切。《灵枢·经脉》曰:“肾足少阴之脉……上贯肝、膈,入肺中,循喉咙,挟舌本。”本病病位在肾,咽喉为足少阴肾经所过之处,是传变的关键,枢机之所在。咽喉上通口鼻,下联肺脏,当外感六淫之邪侵入咽喉,邪气久留,盘踞不除而成毒,日久毒邪循经至肾,肾的封藏功能失司,引起气血逆乱,伤及肾间动气,终伤肾之体用。毒邪久伏膜原,失肾元真气之固护,命门失于温煦,毛脉无固血之力,血液外渗,形成血尿;肾封藏失司,脾失升清之职,精微物质外漏而形成蛋白尿。故利咽解毒以治标,益肾通络以治本。利咽解毒常用药物为金荞麦、木蝴蝶、马勃等。马勃具有清咽利喉、散瘀消肿之功。金荞麦有清热解毒、排脓祛瘀之功,木蝴蝶清肺利咽、疏肝和胃,二药合用清热利咽、解毒通络,为南征运用清咽利喉法治疗消渴肾病常用药对,体现“下病上治”之法。

水毒症是消渴肾病持续恶化的证候表现。南征认为,本病的发生发展主要是由于消渴日久,造成水邪蓄积,湿浊、痰、瘀、毒壅聚,发为水毒症。本病与肺、脾、肾关系密切,以肺脾为标,肾为本,各脏均体用为病,终至衰竭,肝失疏泄、肾元不固而成肾厥之候,治疗应以解毒通络、辟秽泻浊、益肾固元为法,用药方式以灌肠为佳。灌肠药物常用土茯苓、大黄、附子、厚朴、枳实、金银花、牡蛎等,土茯苓用量可达100g,疗效佳。《本草正义》载土茯苓可“利湿祛热毒,解毒降浊”,用量宜大。本灌肠方为大黄附子汤加减,是“温阳泄毒法”的代表。方中大黄为君药,清热解毒,破积滞,通腑降浊,行瘀血;附子为臣药,大辛大热,配合大黄,二者起到寒热并进、攻补兼施的效果,并可温补肾阳,促使浊毒的排出以及血液瘀滞的清除,达到标本兼治、扶正祛邪之功效;枳实行气导滞,助大黄祛瘀血、热毒、湿浊之邪;厚朴具有行腑气、逐浊导滞之功;金银花清气分热,解血分毒;牡蛎能够固精收涩,可清瘀泻滞而无伤肾中精气之虞。诸药合用,可清化湿浊、消瘀导滞,达到解毒通络之效。



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