到此读者可能已经在问了，精神分裂症究竟“长”啥模样？这里笔者尝试给精神分裂症做一个“画像”，然后才好按图缉魔。

典型的精神分裂症有幻觉、妄想、错乱的思维和行为等前面介绍过的精神症状。由于精神症状的表现丰富多样，早年临床医生将其按不同的症状群分别视为不同的疾病。1857年法国的莫雷尔医生将无外界原因而在年轻时发生的精神衰退的病例称之为“早发性痴呆”。1871年德国的卡尔鲍姆医生将一种具有精神障碍并伴有全身肌肉紧张、不语不动的精神病称之为“紧张症”。同年法国的赫克尔医生将发生于青春期而具有荒谬、愚蠢行为的病例，称之为青春期痴呆。1896年德国精神病学家埃米尔.克雷佩林观察到这类精神病虽然临床表现各异，但却有一些共同特征：大多青春期起病，除了存在各种幻觉、妄想等精神症状之外，它们呈慢性进行性病程，最后的结局都是痴呆。于是他首次将它们归为“早发性痴呆”疾病单元。今天，我们仍无法证明这种归类是否真的正确。但这种归类开启了精神医学认知的一个新里程——有意识地将这些功能性的精神病放在了同一个视野中进行观察。

在这个新观察视野中取得令人瞩目成就的是克雷佩林的学生，瑞士精神病学家布鲁勒。1911年，他通过长期临床观察提出本病的中心问题是思维、情感和意志活动的不协调。即心里所想、情感所向和行为所至处于矛盾状态，仿佛分裂了一般。于是提出了“精神分裂”的概念。建议用精神分裂症（schizophrenia就是由词根schizo-,分裂和-phren,大脑组成）名称取代早发性痴呆。同时他还发现，精神分裂症的结局并非都以衰退告终。很多病人不仅没有衰退，甚至逐渐痊愈。这一名称后来被学界广泛采用，并沿用至今。他还总结出精神分裂症的主要精神症状为：联想障碍，情感淡漠（affect），矛盾意向或意志缺乏（ambivalence），内向性（autism）。这些症状都是A字母开头，因此称为“4A症状”。

4A症状虽然都是精神分裂症的典型症状，但还不足以概括其全部特征。1939年德国精神病学家施耐德发现有些精神症状一旦出现就基本上能够确诊为精神分裂症。他把这些具有“一锤定音”价值的症状列为“一级症状”。这些症状包括：思想化声（思维鸣响）；争论性幻听；评议性幻听；躯体影响妄想；思想被夺；思想被插入；思想扩散或被广播；被强加的情感；被强加的冲动；被强加的意志；妄想性知觉。这11项症状在精神科几乎起到诊断标准的作用。

由于精神分裂症缺乏客观的生物学指标。仅凭几条“一级症状”远不能保证诊断的准确性。临床上对精神分裂症的诊断十分随意，该诊断常常被戏称为诊断的“废纸篓”。当找不到合适的诊断时，就扔到“废纸篓”里。为了改变这种混乱状况，进入20世纪后很多国家都建立了自己的疾病诊断分类系统，但相互之间存在巨大的差异，很难交流沟通。整个精神病学界是“城头变换霸王旗”，怎一个乱字了得。

二战结束后，美国为了因应二战后退伍军人症候群问题，需要提供更加客观的精神医学概念。但美国精神病学同样面临着疾病分类混乱的尴尬状态。心理健康领域的不同部门使用了四种诊断分类系统。美国精神病协会（APA）决定克服这座“巴别塔”，创建一个大家都可以接受的统一的诊断术语和分类系统。于是他们在《国际致死原因分类系统（ICD-6）》（International List of Causes of Death，ICD-6）基础上编写了第一版《精神疾病诊断与统计手册（DSM-Ⅰ）》（1952）。今天，这个初衷只是一个为医学统计分类服务的手册，却意外地发展成为了当今国际通用的最重要的诊断标准系统。该系统每若干年更新一次版本。现行版本为2013年颁布的第5版（DSM-Ⅴ）。通过DSM中对精神分裂症部分版本更新的复习，可以窥见半个多世纪来对精神分裂症认知变化之一斑。

在DSM-Ⅰ中是这样定义精神分裂症的：该术语与以前使用的术语“早发性痴呆”同义。它代表了一组精神病反应，其特征是现实关系和思维形式基本障碍，以及不同程度和混合的情感、行为和智力障碍。这些障碍的特征是强烈的逃避现实的倾向，情绪的不协调，思维中出现不可预测的障碍，退行性行为，以及在某些方面的“退化”。

这个定义还明显带有克雷丕林时期的烙印，将退行、智力障碍作为该病的重要特征。在DSM-Ⅱ（1968）中就基本上看不到这样的印记了。甚至在后来的版本中明确指出，该病一般没有智力障碍。

由于受心理学影响，主张精神疾患是患者人格对于心理、社会、及生物因素的反应，因此将精神分裂症称为“精神分裂反应”。出于对精神疾病“病因未知”这一事实的考虑，DSM-Ⅲ（1980）放弃了心理学观点，不探讨精神疾病的成因，改而使用一套更为客观的诊断术语。将精神分裂症定义为“精神分裂障碍”（Schizophrenic Disorders）。既不完全属于“疾病”（disease），也不属于主观推测的“行为反应”，而是用“障碍”（disorder）进行客观描述。具体定义为：精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感和行为等多方面的障碍和精神活动的不协调，一般无意识障碍和智力障碍，病程多迁延。

DSM-Ⅴ采取的是“宏观定义”策略。只对“精神障碍”做一个总体定义，对具体疾病只进行要素描述，如发病年龄、病程、患病率、性别比例、病前性格、易感因素、家族模式、存在的难题等。

DSM-Ⅴ还将分裂型人格障碍、妄想障碍、短暂精神病性障碍、精神分裂样障碍、分裂情感性障碍等和精神分裂症都合并在一起，统称为精神分裂症谱系障碍（Schizophrenia Spectrum Disorders）。这表明至今我们对各种精神障碍仍无明确的认识。如其盲目进行定义和分类，不如存疑。

DSM-Ⅰ和Ⅱ只是描述性地定义了精神分裂症。从DSM-Ⅲ开始尝试将精神症状作为定量判断条件，在幻觉、妄想、奇异妄想、思维联想障碍、紧张症以及行为紊乱6大类症状中。至少符合其中一项，才算符合症状标准。虽然这样的规定缺乏充分的科学依据，但在临床上大大提高了诊断的准确性。

其实，很多精神症状在人群中普遍存在，如激情时的非理智行为、强烈心因下的幻觉，长期疲劳导致的淡漠等。这些都不具有“病理性”意义，不能作为诊断依据。只有当精神症状足够严重、持续时间足够长时，才能被诊断为精神分裂症。但“足够”却是一个非常主观的判断。只能模糊地表述为“工作、社交和日常生活等领域的功能水平明显下降”。尽管后来发展了多种评估量表，但本质上仍然是主观的判断。

DSM-Ⅴ最大的变化是取消了分型。认为原来将精神分裂症分为青春型、紧张型、偏执型等亚型是临床医生错觉的产物。各型的特征既没有那么明显，也不稳定，对指导治疗和预后判断都价值不大。

我国在改革开放后，也曾学习国际通行的方法，组织专家团队，编写了自己的诊断系统《中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD）》。至2000年更新到第3版。但基本上是在重复DSM和ICD*的工作，现在已经停止更新和使用。

到此，相信读者对精神分裂症长什么样已经有了一个逐步的认识，接下来我们将进入一个更加扣人心弦的领域——几千年来人类的缉魔治病史。

*：ICD（International List of Causes of Death）是《国际致死原因分类系统》。现已发行第11版。