3  应用价值

为什么要构建这样一个假说，其意义和价值在哪里？笔者一直没有明确指出。其实，构建假说的根本目的，就是为了以分期论治取代目前的分型论治体系^[16]。

3.1  目前肝病辨证模式的缺陷  笔者曾经详细阐述过“中医辨证与西医辨病相结合”这一诊疗模式的由来，以及分型辨证的缺陷^[16]，今简要概述如下：

赵磊等^[17]从中国知网、重庆维普、万方数据库检索2010年1月-2015年10月关于中医治疗病毒性肝炎或黄疸的文献，选择具有明确病证诊断和治疗处方的文献136篇作为统计对象，并合并同证异名者，总计整理归纳出69种证型。他们归纳统计了论文中使用频次最高的肝胆湿热证和肝郁脾虚证的症状，结果除身黄、目黄、小便黄等疾病共有症状外，肝胆湿热证累计罗列症状63种，肝郁脾虚证罗列症状76种。可见，即使1991年中国中医药学会内科肝胆病专业委员会就制定了《病毒性肝炎中医辨证标准》，将慢性肝炎分为湿热中阻、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚等5型^[18]，但临床上并不严格遵循，为什么会这样？

从临床实际看，例如慢乙肝，从携带者到活动期，通过治疗从活动期转为稳定期，体现在分型辨证中的就是肝郁脾虚到肝胆湿热，再到肝郁脾虚，这样变来变去是何机理？中医理论如何解释？从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现，即“肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型只是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是主次关系而不是并列关系。因此在临床上，肝硬化不能区分为截然不同基本证型^[19，20]。对于慢性重型肝炎（慢加急性、亚急性肝衰竭/慢性肝衰竭），区分为湿热蕴毒证、瘀热蕴毒证、阴虚瘀毒证、阳虚瘀毒证4种^[21]，与临床实际大相径庭。在慢重肝早期，湿热、瘀、毒并存，不可能将湿热蕴毒证和瘀热蕴毒证区分开来；在慢重肝中晚期，可出现感染及各种并发症，阴虚瘀毒证与阳虚瘀毒证实在是以偏概全。

从治疗看，当年姜春华教授发现的问题依然存在^[22]：“当某些疾病造成的阴虚后，如疾病已经过去（如热性病），采用辨证，进行养阴治疗有效。如果疾病仍然存在（如癌、肺结核、肝硬化腹水等），虽然辨证仍属阴虚，养阴治疗常常少效，甚至无效。”进一步说明，分型辨证并不能揭示疾病的本质特征。

为什么分型辨证会遭遇如此困境？笔者在《传染病辨证体系规范化实践》^[23]一书中进行了详细论证，关键在于它采用多种辨证体系，违背了“划分”的逻辑规则，导致各证型越级并列、分布随意，以及证型之间相互包含，缺乏本质界限。因此，证候规范化、客观化研究进入瓶颈，停滞不前。笔者大声疾呼：中西医结合临床基础研究亟待开辟新的方向，拓展新的思路。

3.2  分期辨证模式的优势

3.2.1  符合逻辑规则  一是根据不同疾病的临床过程，采用不同分期方案；二是不同分期之间存在一定界限，不至于相互包含。例如HBV相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF），我们将其划分为坏死期、平台期、终末期和恢复期（图5）^[23，24]。至于区分坏死前期与坏死后期，是因为慢加急性肝衰竭有一个“前期”的诊断，类似于过去的“重肝倾向”，虽然尚未达到慢加急性肝衰竭诊断标准，但恰恰是本病的最佳干预时期，可能通过免疫抑制控制细胞因子风暴，或“早用清热解毒、早用凉血活血、早用通腑攻下”的“截断扭转法”。

图5  HBV相关慢加急性肝衰竭的临床分期

3.2.2  紧贴临床实际  一是与中医理论思维接轨，强调疾病不同时期的主要病机、次要病机和兼夹病机，辨明其主要症状、次要症状和兼夹症状，并根据主要病机立法遣方，根据次要病机、兼夹病机随症加减，从而实行理法方药的一贯性。二是与现代诊疗实际接轨：①传染病学的理论体系和诊疗模式对中医药干预的现实需要；②现代传染病的临床管理模式对中医药干预的制约性；③西医诊断、治疗措施对患者机体和心理的影响以及患者对中医药接受程度；④西医院校毕业的医师接受的简单性和可操作性，体现在两种医学临床和理论融合的程度上。三是与西医干预过程接轨，例如慢性乙型肝炎（含肝硬化）、丙型肝炎等，强调患者的病原学治疗，以及西医的对症处理和支持疗法等干预后，疾病的证候与病因病机会有哪些改变？只有拿出证候学调查的相关数据，才能进一步制定符合临床实际的辨证模式和论治方案。

3.2.3  直面新的探索  以HBV-ACLF为例（图6）^[23，24]，从病情严重程度和机体免疫状态的两条曲线，可以看出这一分期方案对于临床治疗具有提示作用。坏死期以过度炎症反应（或称“细胞因子风暴）为特征，中西医结合的目的是控制炎症反应，减少HBV-ACLF的发生率以及炎症反应程度。平台期则以继发的免疫低下、器官功能紊乱为特征，此时诊疗重点是预防和控制感染。益气温阳中药可以振奋正气，并配合免疫增强剂减少感染或提高其炎症干预效应。

通过HBV-ACLF的分期辨证，可以了解不同疾病阶段存在主要矛盾和次要矛盾，坏死期的主要病机湿热疫毒，壅滞肝络，其他情况如体质、兼夹证等则是由次要病机（或兼夹病机）决定的；平台期的主要病机为正邪交争，体用（肝阴为体，肝阳为用）俱损，亦可出现其他兼夹证；终末期的主要表现为坏症丛生，阴阳离决，一般难以挽回；恢复期的临床特征是邪衰正复，生息待养，不必过度干预，节外生枝。因此，4个时期界限分明，各有不同的病机特征。而且，这些特征可以通过证候学调查获得（图7）^[25]，具有较好的实证基础。

本病采用分型辨证则有些脱离临床实际。早期分为湿热和瘀毒两型，并无明确界限，而是二者并存，稍有偏重，凉血解毒化瘀为基本治法。后期阴虚、阳虚是患者体质特征，虽与药物干预、病后反应有关，但非决定因素，不是疾病的主要矛盾。且分为4个证型缺乏明确界限，随意性很大，临床上也可组合成三五个、七八个甚至几十个证型。

图6  HBV相关慢加急肝衰竭病情严重程度与机体免疫状态的关系

图7  HBV相关慢加急肝衰竭证候学调查的技术路线

参考文献

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