马继征，王少丽，白宇宁，刘震，陈兰羽，刘绍能，姚乃礼. 肝络与肝窦的关系探讨. 中西医结合肝病杂志， 2015，25（1）：5-7+15

摘 要： 肝脏通过肝络发挥其渗灌气血、溢泄浊邪功能。肝络病变是各种慢性肝病共同的病理基础。作为肝脏微循环基本单位的肝窦，其在解剖结构、生理功能、病理改变、临床症状等方面的表现，与肝络具有相似和相通性。临床及实验研究证实，基于络病理论论治慢性肝病，不但能改善临床症状，还能减轻或阻断肝窦毛细血管化病理进程。本文从以上角度探讨肝络与肝窦的关系。

慢性肝病是由各种病理因素对肝脏的长期慢性伤所致，中医认为慢性肝病共同的病机特点为“肝络损伤”，多基于“络病理论”论治各种肝病，尤其是应用“络病理论”指导肝纤维和肝硬化的治疗，被认为是切实可行的治疗思路。现代病理研究认为“肝窦毛细血管化”是肝纤维化的病理基础，阻断或逆转肝窦毛细血管化的病理进程，是防治肝纤维化的关键。肝络与肝窦在解剖结构、生理功能、病理特点、临床表现等诸多方面均存在相似和相通性，两者是肝纤维化中医病机与西医病理建立联系的桥梁。本文分别就上述几方面探讨“肝络”与“肝窦”之间的关系。

1  解剖结构

络脉是指经脉支横别出的分支，是经脉系统的基本结构单元和终末分支，正如《灵枢·脉度》所言： “经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。就其层次性而言，逐级分为“横络”、“丝络”、“孙络”等（ 金·窦汉卿《针经指南》） ，指络脉逐层细分，形成网络层次，直至络脉系统的最小单位孙络[1]。就分布特点而言，络脉又有阴络、阳络之分。《素问·经络论》谓“阴络之色应其经，阳络之色变无常”，明确指出，络脉有阴阳属性之不同。络脉渗灌气血的至微通道为“气门”（ 《灵枢·营卫生会》），也称为“玄府”（《素问·水热穴论》），刘完素谓“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪手，至于世之万物，尽皆有之，乃气之出入升降之道路门户也。”（《素问玄机原病式》），即络脉经由“玄府”的开合，实现气机、精微、神气及浊邪的升降出入。

肝动脉和门静脉的终末支均汇聚入肝窦，肝脏微循环由门静脉与肝动脉终末支、肝窦、细小肝静脉间的血液循环组成[2]。人体大约有 10 亿个肝窦，构成肝内丰富的微血管网络[3]。肝窦内皮细胞之间只有简单的叠加结构，而无血管内皮细胞之间的紧密连接，并且肝窦缺乏连续的基底膜，形成直径约 150～175nm 的窗孔样结构[4]。肝窦窗孔结构具有很强的可塑性，受年龄、药物、内分泌激素[5-7]等多种因素影响。肝窦内皮细胞特殊的结构，决定了肝窦结构和功能的特殊性，其可在一定程度发生适应性改变。以肝窦为基本单位的肝脏微血管，其细微的分支、动态开放的窗孔、巨大的数量与肝络的结构非常类似，两者之间有广泛的相通性。

2  生理功能

络脉从经脉分出后，网络全身，沟通脏腑组织上下表里，发挥“运行血气、协调阴阳，抗御病邪、反映症候，传导感应、调整虚实”等诸多功能[8]。《素问·气穴论》将孙络的生理功能概括为“溢奇邪，以通营卫”，“溢奇邪”是指邪气出入之关隘，可对邪气入侵起到屏障作用； “通营卫”则是指正气往来之道路，气血津液输送交换和脏腑经络气机运行的场所。络脉借助络之“玄府”的正常开阖，实现其上述生理功能。王氏认为玄府为“气液血脉，营卫精神升降出入的通道”，具有“分布广泛、结构细微、贵开忌阖”[9]的特点，肝络系统基于肝络巨大的数量和容量，实现其“藏血”功能，而肝络之“玄府”的开阖有度，则是发挥其“疏泄”功能的保障。

作为肝窦的主要组成部分，肝窦内皮细胞的主要功能有：血液与肝实质、贮脂细胞之间进行物质交换的“选择性筛孔”； 以“胞吞”和“胞转”方式，清除代谢废物[10]。研究表明，肝窦中清除血液循环中病原体的主要细胞即是肝窦内皮细胞[11]。肝窦内皮细胞通过胞转作用，可吞噬、杀灭入侵的丙型肝炎病毒颗粒，起到对肝细胞的保护作用[12]。肝窦内皮细胞还能通过介导 T 细胞表达、抗原提呈介导肿瘤耐受和调节肝窦内皮细胞凝集素[13-15]等途径参与肝脏免疫应答。肝窦是阻止循环血液中病原入侵肝脏的第一道防御屏障[16]，其通透性正常与否，与肝功能的发挥密切相关。生理情况下，肝窦窗孔只允许特定大小的物质通过，在肝窦腔与 Diss 间隙之间的物质交换过程中发挥滤过和屏障作用[17]。以肝窦内皮细胞为结构基础的肝窦，其屏障功能、免疫功能、血液及其他物质交换等功能，无论与肝络及其“玄府”的“通营卫”、“溢奇邪”功能，还是肝脏的“疏泄”、“藏血”功能，均非常近似。

3  病理特点

络脉的病理改变有其规律性和特殊性，吴氏认为络病主要有“络气郁滞”、“络脉瘀阻”、“络脉绌急”、“络脉瘀塞”、“络息成积”、“络虚不荣”和“络脉损伤”等[18]。基于“玄府闭密，而气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入”的认识，有学者提出“玄府闭密”导致的气血津液升降出入失常，是“久病入络”的病机本质[19]。

张志聪谓“血气有所留积，则失其外内出入之机”（《黄帝内经灵枢集注·血络论》）。可见，络脉及其玄府的开阖失度与气血运行异常可互为因果，“厥阴经络的玄府闭塞，则肝气难于流通”，故肝络及其玄府的畅通与否，关乎肝经气血能否正常运行。

现代病理学研究发现，长期慢性肝损伤致肝窦内皮细胞窗孔数目减少甚至消失、内皮下基底膜形成，即“肝窦毛细血管化”，致肝细胞缺血缺氧，成为加重肝损伤的病理基础[20]。肝窦功能和结构异常，致肝脏血流动力学障碍，是多种慢性肝病的早期事件[21]，即肝窦损伤在多种慢性肝病的早期阶段即已存在[22-24]。研究发现，随着肝脏炎症程度的逐渐加重，慢性乙型肝炎患者肝窦病理变化依次表现为： 肝窦病理性狭窄、肝窦腔阻塞或扩张、肝窦腔扩张和肝窦毛细血管化[25]。目前认为，如能及时去除病因，在肝窦内皮下连续性基底膜形成之前，慢性肝损伤的病理过程是可逆的，连续性基底膜一旦形成，该病理过程则难以逆转[20]。

肝络的病理改变，多沿循“络脉不和-络脉失养-络脉郁滞-络脉瘀阻-络脉损伤”的传变规律[26]。这一过程，与肝损伤由肝窦内皮细胞功能障碍，逐渐到肝窦毛细血管化，从肝脏微循环障碍，进而导致肝脏实质结构的破坏与重建的病理过程相吻合。“络脉不和”、“络脉失养”，见于疾病的早期阶段，与肝窦内皮细胞功能失调类似； 后者指“络脉郁滞”、“络脉瘀阻”、“络脉虚损”等，出现于疾病的中晚期，大体相当于肝窦腔微血栓形成及肝窦毛细血管化。

4  临床表现

络脉的主要病理改变为络脉失养和络脉不通，由此引起的病理表现主要有疼痛、出血、痹证、厥证、中风、水肿、积聚、月经病、虚劳等[27]。肝络出现病理改变所引起的临床症状主要有：两胁或胀或痛等不适、呕血齿衄、困倦乏力、肌肤甲错、双目红赤、面色黧黑、皮肤赤络隐隐、经脉迂曲如蛇、腹胀如鼓、腿肿如泥等。

而肝络肝窦毛细血管化以及由此引起的肝纤维化、肝硬化的常见临床表现主要有：肝区不适、消化道出血、水肿、肝脾肿大、腹水、静脉曲张、蜘蛛痣、肝掌、面色黧黑、唇舌紫暗、脉细涩等，表现为正气不足、浊瘀互结、寒热错杂等复杂证候特点，其治疗较为棘手。可见，肝窦毛细血管化引起的以上诸多症状和体征，与肝络失常相关的临床特点相一致。

5  临证及科研验证

如上所述，“肝窦毛细血管化”是多种慢性肝病共同的病理特点，结合肝窦与肝络在结构、功能、病理、临床表现等诸多方面的相似性，从“络病”论治慢性肝病，成为论治各种慢性肝损伤切实可行的途径。临床研究发现，从“络病”论治脂肪肝、病毒性肝炎、肝纤维化、肝硬化、肝癌等多种慢性肝病，可取得肯定疗效，在改善患者临床症状的同时，还能改善肝功能、促进炎症修复、减轻肝纤维化及硬化程度等[26，28-30]。实验研究证实，基于“通络”理论论治肝纤维化的中医方药，能通过减轻肝窦失窗孔、促进细胞外基质降解、减少细胞外基质沉积等多种机制，减轻肝窦毛细血管化的病理程度。如基于“益气通络解毒”的方药芪术颗粒，能够通过调控 Ang-1、Ang-2 /Tie-2mＲNA、VEGF 的表达，阻断肝窦毛细血管化的形成以减少肝纤维化的产生[31，32]，通过调节 p38 MAPK 信号通路[33]，减少层粘连蛋白及 IV型胶原的沉积，减轻肝窦内皮下连续基底膜形成，减轻内皮细胞失窗孔的严重程度。

参考文献（略）