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[转载]深圳市第三人民医院肝癌MDT团队:规范、精准、理念三位一体,团队、技术、药物锦上添花

已有 1281 次阅读 2022-6-14 20:45 |个人分类:临床研习|系统分类:科普集锦|文章来源:转载

资料来源:《中国医学论坛报今日肿瘤 2022-06-13 20:10 

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图1、深圳市第三人民医院全景图

原发性肝癌(下称“肝癌”)是一种隐蔽性强、进展速度快、恶性程度高的肿瘤。世界卫生组织公布的2020年全球癌症负担数据显示,2020年我国肝癌新发病例数41万,占全球45.3%,死亡人数39万,约占全球47.1%。2019 年《柳叶刀》发布了近 40 年来影响中国疾病负担以及风险因素的大型分析结果。其中,肝癌成为了中国人过早死亡的五大因素之一。肝癌严重威胁我国人民的生命和健康。

深圳市第三人民医院肝病科大力发展基于MDT(多学科多技术综合治疗模式)的综合化、规范化的肝癌全程诊疗,现已有非常成熟的MDT诊疗体系和工作流程。为向全国肝癌领域工作者推广MDT方法,特邀MDT团队5名核心专家接受中国医学论坛报专访,传递宝贵经验。

MDT科室共同发力,打造深圳市第三人民医院肝癌诊疗标杆地位

蔡庆贤教授:MDT牵头人、肝癌内科方向

肝癌的病因复杂,恶性程度高,异质性强,给精准治疗增加了难度。而患者的治疗方案选择,除了诊断分期,医学证据之外,往往还受到主诊医师个人的专业技术水平、患者的价值观念与偏好等因素的影响。过去单一专科诊疗模式,容易导致同一种治疗手段的过度使用,同一个患者不能接受其他方案选择。患者需要频繁转科等缺点。如何消除医疗不利因素的影响,为患者选择合适的治疗手段,优化个体化治疗,最大限度地延长患者生存期及提高患者生存质量成为急需解决的问题。近年来随着MDT模式的推广,实现了一站式服务以及高效的全程管理,为肝癌患者预后带来更多保障。

在此背景之下,深圳市第三人民医院肝癌MDT团队应运而生。作为深圳市医学会肝病专委会的主委单位,深圳市第三人民医院在肝癌诊疗方面的临床水平和学术影响力兼具。在普通民众中,也流传着“看肝病、到三院”这一美誉。在临床和学术的双重支持之下,深圳市第三人民医院肝癌MDT团队已组织了上百次MDT会诊,为600余名肝癌患者制定个体化治疗方案。

在肝癌MDT治疗方案中,靶向治疗是不可忽视的一个环节。自2007年首个小分子靶向药物索拉非尼上市以来,靶向药物治疗在肝癌的系统治疗中扮演了中流砥柱的角色。当前,对于晚期肝癌患者而言,索拉非尼是一线标准治疗药物,而瑞戈非尼是二线标准治疗药物。靶向药物的优势主要包括循证医学证据充足、口服给药途径方便、不良反应可控、经济性及可及性较高。

在MDT模式的推动之下,基于靶向药物的联合治疗方案已成为主流,包括靶向联合免疫、靶向联合局部治疗、靶向+免疫+局部治疗等等多种联合模式,通常在临床中可以发挥“1+1>2”、“1+1+1>3”的效果。

深圳市第三人民医院肝癌MDT团队在“靶向+免疫+局部”的三联方案中积累了较为丰富的经验。尤其是对于晚期肝癌合并门脉癌栓的患者,经过三联方案治疗后,部分患者癌栓消失、肿瘤缩小,使患者重获手术切除的宝贵机会。即使对于无法进行手术的患者,该方案也可显著延长患者的生存时间,为广大的肝癌患者带来了福音。

李志伟教授——肝胆外科

视频:专家访谈

外科医生在肝癌MDT中主要是筛选可以手术的、或经过介入/系统药物治疗后有手术机会的肝癌患者,并为其制定个体化的手术及随访方案。除此之外,对于术后具有高危复发/转移风险的患者,要进行更加密切地监测,从而做到早发现早治疗,提高患者长期生存率,改善患者生活质量。

我在院内肝癌MDT工作中的体会主要有三点。

1)MDT是肝癌患者最佳的临床诊疗模式。无论是从肝癌自身疾病的发生发展复杂性、多阶段性,还是从患者就诊的经济性和便捷性来看,MDT模式的优势不言而喻。

2)探索建立MDT专科或MDT中心。当前肝癌MDT是有来自不同科室的医生组建的“临时、虚拟”科室,在空间、时间以及人员管理方面仍有诸多障碍。未来如能建设肝癌MDT实体科室,将在MDT效率和水平迎来更大的突破。

3)MDT模式同样可以推动学科发展。完整详实的病历信息、高质量单病种病历库等都将对肝癌科研起到积极的影响。

肖亮教授——肝癌介入方向

视频:专家访谈

近年来随着技术的发展,介入手段已成为肝癌综合治疗中的重要选择。肝癌介入治疗主要包括包括血管性介入技术和非血管介入技术两大类。前者主要包括肝动脉栓塞化疗(TACE)和肝动脉持续灌注化疗(HAIC),后者主要是指经彩超或CT引导包括射频微波、消融等。因此,我在肝癌MDT工作中主要负责筛选适合接受介入治疗患者,并配合其他专科的专家共同制定细致的治疗方案。

值得一提是,肝癌门脉癌栓患者出现门脉高压后发生消化道大出血的风险显著提高,而经颈静脉途径肝内门体分流术(TIPS)是减少这种大出血风险的有效手段。一次成功的TIPS,通常是内科、外科、介入、影像等相关科室密切联动的结果,因此,TIPS水平也是对肝癌MDT水平的侧面展示。

在介入优化方面,我们在探索经上肢入路的HAIC模式,目的通过大幅减少患者卧床制动时间,提高整体治疗舒适度和治疗依从性,从而改善患者的整体治疗效果

李志艳教授——超声科

视频:专家访谈

超声作为一种便捷、无创的检查方法,以及超声造影对肝癌识别的敏感性和特异性,使其成为肝癌筛查、诊断、复查、随访中都不可或缺的技术手段。此外,超声具有实时动态识别血管的优势,使其在肿瘤穿刺活检、药物注射、粒子植入,以及肿瘤消融方面广泛应用。基于超声技术以上特点,超声在肝癌的“早癌筛查、明确诊断、疗效评估、精准引导、实时监测、动态观察,以及并发症处理方面”发挥重要作用。

未来,希望我们超声科可以进行更多患者教育和科普方面的工作,让更多的患者了解到超声医生在肝癌诊疗中的重要作用,从而更好地发挥我们的优势,造福患者。

许国宇教授——肝癌影像方向

视频:专家访谈

MDT工作的开展对提高肝癌患者预后的重要性不言而言。作为影像科医生,我在肝癌MDT工作中主要为疾病诊断和患者随访提供全面、精准的影像信息,包括手术时机、换药时机、疾病是否出现进展等等。在未来的工作中,影像科医生需要保持终身学习,掌握肝癌影像相关的前沿知识,尤其是在新技术和新理念方面的进展,从而为患者提供更好的服务。

深圳市第三人民医院肝癌MDT病例精彩展示

基本情况及病史:

一般资料:男性,36岁

现病史:因“持续发热1个半月,发现肝脏占位5天”,于2020-10-21行胸部 CT 检查提示:“胸部 CT 平扫未见明确异常,肝脏异常密度。”行超声检查示:肝回声增粗并右叶实性包块。

既往史:既往慢性乙肝病史,未治疗。否认冠心病、糖尿病,无药物过敏史。

个人/生活史:无吸烟、嗜酒史,长期居住深圳,近期无外出,无生食水产史。否认肝病家族史。

查体:体温38.8°C,心率100次/分,血压 96/72mmHg,体重59Kg,身高164cm。

神志清楚,皮肤无黄染,巩膜轻度黄染,肝掌不明显,蜘蛛痣(-)。

心脏听诊未见异常杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。腹部外形正常,全腹软,无压痛、反跳痛,腹部未触及包块,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,双下肢无浮肿,扑翼震颤阴性。

初步诊断:1.肝占位性病变:肝脓肿?肝恶性肿瘤?淋巴瘤?……;2.慢性乙型病毒性肝炎

入院检查:血常规+肿瘤标志物:

表1、患者入院检查的主要血常规及肿瘤标志物结果

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乙肝五项:HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+);HBVDNA 1.07E+6 IU/ml

其他:血培养,降钙素原正常。肾功能、心功能、甲功、凝血功能、嗜肝病毒八项、自身免疫性肝病谱未见异常。

胸部CT:未见异常

上腹部CT平扫+增强:考虑肝右叶巨块形肝癌(13 cm *10 cm),伴门脉右支部分分支癌栓形成。

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图2、上腹部CT平扫+增强(2020-10-30)

第1次MDT讨论:2020-11-4

明确诊断:原发性肝癌(IIIa,CTP 5, PS1);HBeAg阳性慢性乙型病毒性肝炎

治疗方案:丙酚替诺福韦25mg/d

TACE(2020-11-6、2021-2-10各1次)

阿帕替尼 500 mg/d

卡瑞利珠单抗 200 mg ivdrip Q 21d (共8次)

治疗评估:2021-4-17

上腹部CT增强:肿瘤大小变化不明显,瘤内大量活癌灶;肝左叶S2段转移灶,治疗后坏死。

肿瘤标志物:APF和PIVKA-II下降不明显。

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图3、(左)上腹部增加CT(2021-4);(右)一线治疗6个月肿瘤标志物情况

第2次MDT讨论:2021-4-21

对患者当前病情的评估:TACE+阿帕替尼+卡瑞利珠单抗三联方案治疗后,原发灶仍有大量活癌灶,提示疗效不佳。

MDT会诊意见:对肿瘤内残存病灶进行超声引导微波消融,并取活检;停用阿帕替尼,改用瑞戈非尼二线治疗。

治疗评估:2021-6-11

上腹部MR增强:肿瘤较前缩小,内部强化灶较前明显减少,肝左叶代偿性增大。

腹部彩超:肿瘤组织大片坏死,瘤内活癌灶较前减少。

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图4、(左、中)上腹部MR增强(2021-06);(右)腹部彩超(2021-6-25)

第3次MDT讨论:2021-6-15

对患者当前病情的评估:肿瘤进一步坏死,肝左叶代偿性增大,是否有外科切除的可能?

MDT会诊意见:超声引导下热消融处理巨块型肝癌残存活癌灶,临近门脉及受压胆管处病灶给予无水乙醇注射,通过热消融损毁肝右后支肿瘤供血血管及中肝静脉,使左叶代偿性增大。1月后进行综合评估,决定是否行手术切除。

治疗后评估:2021-7-31

MR增强:(与2021-6-13前片比较)肝S6-8肿块呈术后坏死改变,未见明确活癌灶,肝左叶代偿性增大。门脉右支内充盈缺损,考虑栓子形成,大致同前。

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图5、MR增强结果

AI三维重建:预测术后剩余肝体积占实际肝体积的38%、占标准肝体积的60%。

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图6、AI三维重建评估剩余肝体积

术前肝功能储备评估:吲哚菁绿(ICG)15%滞留率为10.7%,提示可安全进行肝大块切除术。

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图7、由肝胆外科李志伟教授团队完成的手术切除(2021-8-17)

术后随访:随访至2022-5-10,磁共振及肿瘤标记物均未提示复发。目前患者仍在定期随访中。

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图8、肿瘤标志物动态变化

专家介绍

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