2  中医“肝病”概念的现代演变及分期辨证模式

聂：大家都知道，中医的肝病与西医的肝病完全不同，但在您那一代人开始有了明确的转变，这个转变就是向西医的诊断靠拢。为什么会这样，转变的节点以及原因何在？

王：1977年成立“脏象肝病研究室”时，我们确实是研究中医的“肝病”，例如“肝阳上亢”、“肝郁证”等，实际上包括消化系统疾病、心血管疾病、神经系统疾病、妇科疾病、眼科疾病等。李延福教授的研究生周大桥是你的大学同学，他的课题思路跟闻集普的类似，研究的是中医的“肝病”。毕业论文发表在《湖北中医杂志》1991年第1期，题目是“肝郁患者植物神经功能状态探讨”。他的论文有“肝郁证”与“非肝郁证”两组患者的对比研究，“肝郁证”主要病种包括慢性乙型肝炎、肝硬化、高血压病、原发或继发不孕症、更年期综合症、经前期紧张症等（观察指标为尿儿茶酚胺含量、皮肤电活动、胃电频谱分析等），课题难度非常大，论文质量也很高，但这样的跨科研究缺乏可持续性机制。后来，我们就慢慢基于临床实体，开展专科专病研究，也就从中医的“肝病”过渡到西医的“肝病”上来了。

在临床上，我一直比较认可“中医辨证与西医辨病相结合”的诊疗模式。1982年衡阳会议后，“突出中医特色”成为中医界的呼声，中医的疾病诊断也变得不可缺少。事实上，中医的“病”往往就是“症状”，因为古人没有实证医学的研究手段和技术，没有病原学、病理生理学、病理解剖学的基础知识，仅仅通过临床表现是不可能认识到疾病本质和分类依据的。这就是“中医辨证与西医辨病相结合”的诊疗模式的由来，也是我们“西学中”医生顺理成章的选择。那时候，我对乙型肝炎相关诊断的同时，还要搞一个“胁痛”“黄疸”“积聚”“臌胀”的病名颇为恼火。觉得既不严谨，也不实用，完全是形式主义，增加临床医生负担。

聂：是的，我们一起编书的时候，都是采用现代医学“肝病”的概念，即紧紧围绕那个解剖学的肝脏所涉及的病因学、病理生理学和病理学变化的疾病种类，来探讨中医药治疗和疗效评价等。那么，目前的“中医辨证与西医辨病相结合”的诊疗模式是否已经十分完美，不值得进一步批判和改进呢？

王：我知道，你近10年在探讨一种分期辨证模式，试图取代当前的分型辨证体系。

聂：是的，我一直在做这件工作。最近牵头制定的“HBV相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗推荐意见”[1]，即将以中国中西医结合学会传染病专业委员会、中国中西医结合学会肝病专业委员会、中华中医药学会肝胆病分会名义在《临床肝胆病杂志》、《中西医结合肝病杂志》发表，我们编写的《传染病辨证体系规范化实践》也已经送人民卫生出版社，正在审稿过程中。

王：长江后浪推前浪，你这些年进步很大呀。先说说你为什么要做这件工作，分型辨证的不足之处在哪里？

聂：非常赞成您的观点，一代人只能完成一代人的使命，一代人也有一代人的局限。“中医辨证与西医辨病相结合”的诊疗模式以及“分型辨证”体系，是您这一代“西学中”学者的突出贡献，也是中西医结合临床思维的里程碑。但在您这里工作了9年，为我的这个想法打下了一定的基础。我觉得分型辨证的缺点在于，它突破了“划分”的逻辑规则。

关于这一点，我从逻辑性角度在多篇论文中进行了详细的探讨，不再啰嗦了。举个肝病的例子，慢性肝炎可以分为3型、5型、8型、10型，甚至20型、30型、50型，甚至更多，但作为临床标准，我们强制性将其分为5型（肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚）有什么依据？各型之间缺乏临床依据的客观界限，而仅仅是一种人为的主观规定。出现这种情况的主要原因是，分型辨证模式包含了八纲辨证、六淫辨证、气血津液辨证、脏腑辨证等，各种辨证方法具有不同的划分依据。而各种辨证体系包含了众多要素，如风、寒、暑、湿、燥、火，五脏六腑等，这些要素排列组合可以形成庞大的证型群体，而临床上各种要素又是你中有我，我中有你，不能截然分开。其规范化、客观化研究，更是无从下手。

又如肝硬化，中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于2003年修定的“肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准（试行方案）”[2，3]，将其分为6型，即肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络证。但是临床上，哪一位早期肝硬化患者没有肝络瘀阻？把它们区分为不同的证型只是人为的规定，各型之间相互包容、相互交叉的，并没有客观界限。这就是临床上混乱不堪的原因。

因此，当您那一代人把证本质研究作为突破口进行实证研究的时候，却在证候客观化、规范化方面遇到了瓶颈[2]。一是规范化困境，二是客观化困境，三是临床困境。姜春华教授早就发现，“当某些疾病造成了阴虚，而疾病已经过去（如热性病），这时用补阴养阴药很有作用。如果疾病仍然存在，如癌、肺结核、肝硬化腹水等，这些疾病所致的阴虚，用补阴养阴药，其纠正作用就很不理想。”说明分型辨证不能揭示疾病的本质特征，临床上仍然需要探讨新问题。

王：这种批判精神值得推崇。一个学科，如果没有批判性思维，总是苦啃经典，不去大胆求索，发掘新知，寻求突破，那个学科就不会进步；一个团队，有了批判性思维，学生超过老师，今人胜过前人，这个团队就具备充足的创新潜力。

试想，一个膜拜古人，仰视经典的学科，一个充满禁锢，缺乏创新精神的群体，学科止步不前是必然的，团队一代不如一代也是必然的。当然，批判精神不能滥用，比如你推荐的“分期辨证”，能够克服以上弊端，经得起实践考验吗？

聂：一是分期辨证的时相性，即证候区分具有时间尺度的间隔，不在同一时间段内，或者说不同分期之间存在严格的时间界限，不至于相互包含。例如HBV相关慢加急性肝衰竭，根据临床表现可以划分为坏死期、平台期、终末期和恢复期，不同时期存在不同的病理解剖学、病理生理学特征；根据流感与手足口病的临床表现，可以概括为前驱期（表证期）、发病期（症状明显期）、终末期和恢复期，各期之间亦有明确的临床和病理生理学界限。从中医角度讲，这种分期辨证强调疾病不同时期的主要病机、次要病机和兼夹病机，辨明其主要症状、次要症状和兼夹症状，并根据主要病机立法遣方，根据次要病机、兼夹病机随症加减，从而实行理法方药的一贯性。

二是与西医干预过程接轨。例如肺结核、慢性乙型肝炎（含肝硬化）、丙型肝炎、艾滋病、细菌感染性疾病等，病原学治疗非常重要。临床上，首先要强调患者的病原学治疗，以及西医的对症处理和支持疗法等干预后，疾病的证候与病因病机会有哪些改变？通过证候学调查，可以进一步制定符合临床实际的辨证模式和论治方案。

例如肺结核可以分为三期，即痨伏肺络期、痨损肺络期和肺络瘀阻期。我们还对化疗前、中、后各100例初治肺结核患者进行了证候流行病学调查，初步认为其发病早期（痨损肺络期）的基本证候是“痨火上炎”（抗痨治疗后火热症状可明显减轻），“痨火上炎”的基本特征是易化燥伤阴和内陷生变。分析化疗前、化疗中、化疗后肺结核患者的临床资料，发现不同阶段的病人均会出现不同程度的口渴舌干、咽痒、唇燥等由于阴液受损而出现的干燥征象。若正气亏虚，正不敌邪，可致使邪热深陷于里，产生严重病变而出现一系列重险证侯。如II型肺结核是结核菌从结核病灶由血行播散的结果，易造成结核性脑膜炎，表现有恶心、呕吐、嗜睡、意识障碍、手足抽搐等，此为邪热内陷心包。

临床上，一旦发现肺结核必须进行抗痨治疗，治疗后的证候学变化必然有不同特点，其中医药辅助治疗方案也必然有所不同。例如异烟肼，可以引起周围神经炎、肝功能损害，甚至偶尔有癫痫发作；利福平常见副反应为消化道症状；利福喷汀可出现白细胞、血小板减少、皮疹、头昏、失眠、发热、溶血性贫血和四肢肌肉酸痛等。吡嗪酰胺以肝脏损害为主，少见者有血尿酸升高及诱发关节痛；乙胺丁醇偶发神经炎，还可偶见球后视神经炎；对氨基水杨酸最常见的副反应为胃肠道症状。根据西医病原学治疗的副反应，采取相应的中医药治疗。

在HBV相关慢加急性肝衰竭，从病情严重程度和机体免疫状态的两条曲线，可以看出这一分期方案对于临床治疗具有提示作用。坏死期以过度炎症反应（或称“细胞因子风暴）为特征，中西医结合的目的是控制炎症反应，减少HBV-ACLF的发生率以及炎症反应程度。平台期则以继发的免疫低下、器官功能紊乱为特征，此时诊疗重点是预防和控制感染。益气温阳中药可以振奋正气，并配合免疫增强剂减少感染或提高其炎症干预效应。

通过HBV-ACLF的分期辨证，可以了解不同疾病阶段存在主要矛盾和次要矛盾，坏死期的主要病机湿热疫毒，壅滞肝络，其他情况如体质、兼夹证等则是由次要病机（或兼夹病机）决定的；平台期的主要病机为正邪交争，体用（肝阴为体，肝阳为用）俱损，亦可出现其他兼夹证；终末期的主要表现为坏症丛生，阴阳离决，一般难以挽回；恢复期的临床特征是邪衰正复，生息待养，不必过度干预，节外生枝。因此，4个时期界限分明，各有不同的病机和证候特征。

采用分型辨证则明显脱离临床实际。早期分为湿热和瘀毒两型，并无明确界限，而是二者并存，稍有偏重，凉血解毒化瘀为基本治法。后期阴虚、阳虚是患者体质特征，虽与药物干预、病后反应有关，但非决定因素，不是疾病的主要矛盾。

王：看来，你是有备而来，研究结果具有一定的说服力。

3  现代基础医学的实证旅程——以“炎症”为例（未完待续）