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[转载]余向东:医生只能判断痊愈,无法判断疗效

已有 1345 次阅读 2021-11-25 17:37 |个人分类:临床研习|系统分类:科普集锦|文章来源:转载

资料来源:“棒棒医生”公众号,2021年11月20日

一个病,经过医生的手,吃药或手术,最终的结果是否缓解或痊愈,这是任何训练合格的医生都可以判断的。

因为,缓解或痊愈都有客观的判断标准,这标准个人能够掌握。

简单的,比如感冒。经过“治疗”,鼻塞、流涕、发热的症状全部消失了,这自然就是痊愈。

复杂的,比如白血病。经过一个疗程的化疗,倘若症状体征消失,血象基本恢复正常,骨髓中原始细胞小于5%,可以判断达到完全缓解(CR);如果原始细胞大于5%却小于20%,就是部分缓解(PR);如果经过多轮化疗,3-5年以上无复发,那就是持续完全缓解(CCR);如果停止化疗5年仍然CR或长达10年长期无病生存(DFS),就可以叫临床治愈了。我工作近三十年,经手的白血病达到临床痊愈的并不少见。

但是,缓解和痊愈是不是药物或手术的直接效果,却涉及因果判断。痊愈有可能是治疗的结果,即疗效;也有可能是疾病的自愈;还可能是安慰剂效应;甚至,有害的治疗也有可能到达痊愈的终点,因为人体有强大的抗损害能力。

这种种复杂的因果关系不是医生个人所能轻松判定的。

不单你我不能,事实上,世界上任何医生都不能。

但人类医学史几千年来,很少有医生意识到这种不能。医生怎么可能无法判断疗效呢?如果无法判断疗效,医生又凭什么给病人处方某种药物呢?

18世纪90年代,美国费城流行黄热病,当时的医学还不知道这个病是蚊子传播的病毒性疾病。但是,无数经典记载,放血是有效的。曾在美国独立宣言上签字,创建了美国医学教育体系,桃李遍天下,号称“美国医学之父”、“宾夕法尼亚的希波克拉底”的顶级医学权威本杰明˙瑞师(Benjamin Rush)正好在这个城市,他的诊所前每天人满为患,排队等着他施行神奇的放血疗法。无论病人还是本大夫自己,都一定坚信放血是有效的,不容质疑的。

但偏偏有一个负能量的英国记者William Cobbett,他不合时宜地调查了费城的死亡报告,意外发现本大夫治疗过的病人死亡率明显高于别的病人,由此引发一场名誉官司。本大夫不仅学术地位崇高,而且是国家级抗疫英雄,岂容诽谤?本大夫毫无悬念胜诉。

但几乎就在本大夫胜诉的同时,总统华盛顿死于他学生的刀下,这一惊人个案使得放血疗法的坚固信念开始动摇。10年后,苏格兰军医亚历山大.汉密尔顿(Alexander Hamilton)给了放血疗法致命一击,他以分组对照设计的临床试验宣判了放血疗法的死刑,这一流传数千年有着博大精深体系的神奇疗法不仅无效,反而增加死亡率。放血疗法从此退出世界医学(中医还有)的历史舞台。

这种事实无效反而有害的疗法为什么能流传数千年呢?难道就没有一个医生注意到?

原因有二:

一是人性使然。人性总是相信简单的眼见为实的判断,而医生更是天性倾向于夸大自己的医术,有意无意对无效案例选择性忽略。

二是思想不到。传统医学没有统计学概念,更没有随机对照双盲这样动辄自我否定的严厉苛刻的思想。

随机对照双盲仿佛是一种专门颠覆常识的杀器,它总是那么令人难以置信。

膝关节的骨性关节炎曾经有一种先进的技术关节镜下清理术甚为流行。理论上很容易理解,对病变关节内的软骨碎粒、游离体、撕裂半月板、增生滑膜病灶等进行冲洗、清理和修补,应该是有益的。事实上,很多病人做完手术后也确实感到了缓解。但凡事怕较真,有人设计了随机对照试验,不仅把关节镜手术与单纯运动、理疗等对照,更与假手术(镜子进入关节腔,但不做任何手术处理,让患者感觉做了手术)对照。最终结果发现,关节镜术与非手术和假手术三组的效果是一样的。这一结果公示出来后,不仅病人大呼不信,医生也拒不接受。但事实就是事实,后续多个研究均重复了同样的结果。同时,系统评价还发现,关节镜术的不良事件也使人戒惧,深静脉血栓、感染、肺栓塞乃至死亡,都不是罕见到可以忽略。

所以,这一令全世界骨科医生兴奋和自豪的新技术的疗效最终也被否定了。UpToDate对它盖棺论定为“对骨关节炎无效的操作”。

古代大师如此,现代医生也如此。

所以,不是你不够聪明,而实在是,敌人太狡猾,疗效太魔性。

你无法以一人之力对任何药物或疗法做多中心大样本随机对照双盲的临床试验来验证其疗效,所以,你注定无法判断疗效。

所以,现代医生能做的,主要是应用疗效已被验证的疗法(药物),看看实际结果是不是和其疗效一致。如果不一致,可以检讨原因,发现问题,提出新课题,引发下一个疗效验证。

总之,医生不能以个人经验或权威对一个尚未完成三期临床试验的药物下有效的判断。

医生而下这样判断的,或无知,或欺骗,二者必居其一。

无知的,建议回炉学习《循证医学》教材;欺骗者,鄙视之!



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