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肺结节还是肺癌?

已有 2469 次阅读 2021-9-11 17:53 |个人分类:临床研习|系统分类:科普集锦

两年前,体检发现肺结节,一个阴影留在心底:肺结节会不会转变成肺癌?随后,一位要好的朋友,去年因为早期Ia1腺癌切除了右中肺。今年复查,另外的两个结节又高度怀疑癌变。似乎表明,肺癌可能出现于肺结节的恶变。

1. 什么是肺结节病?

带着这个疑问,我开始搜索:肺结节是一种可以转变为肺癌的疾病吗?于是,找到了“肺结节病”。

现代医学是这样描述的:肺结节病(sarcoidosis)是一种病因未明的多系统多器官的肉芽肿性疾病,常侵犯肺、双侧肺门淋巴结、眼、皮肤等器官,其胸部受侵率高达80%~90%。肺结节呈世界分布,欧、美国家发病率较高,东方民族少见,多见于20~40岁,女略多于男。

但是,从病因、发病机理、病理生理、临床表现、实验室检查、诊断、治疗到预后,通篇没有提到癌变的事情。因此,我断言:肺结节就是个肉芽肿,基本上不会癌变。

2. 肺结节是什么?

那么,肺结节是怎么来的?首先,所谓“肺结节”是X线放射诊断以及CT断层扫描的产物。因为影像学的进步,“肺结节”这个模棱两可的诊断应运而生,也就成了我们普罗大众的心病。

其次,由于影像学并不能鉴别肺癌(主要是原位癌)还是良性结节,因此只好笼统地称之为“肺结节”。尤其是小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影,可单发或多发,临床上不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。而且常见孤立性肺结节,临床无典型症状,仅为单个、边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。而局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块,肺癌的可能性相对较大。一般认为>10个弥漫性结节,很可能伴有症状,可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致,原发性肺癌的可能性相对很小。

显然,肺部小结节并不等于早期肺癌,因为很多疾病都会形成结节,良性的如炎症、结核、霉菌、亚段肺不张、出血等。因此,对于肺内的小结节性病灶,包括多种多样的诊断:良性的包括炎性假瘤、错构瘤、结核球、真菌感染、硬化性肺细胞瘤等;恶性的则可能是原发性肺癌或肺内转移癌。

临床表明,初次CT检查发现的肺部小结节,80%-90%都是良性病变,但却要高度重视,因为仍有一定比例的早期肺癌,定期检查必不可少。

3. 怎样区别良性结节还是原位癌?

所谓原位癌,就是上皮的恶性肿瘤局限在了皮肤或粘膜内,还没有通过皮肤或粘膜下面的基底膜侵犯到真皮组织,更没有发生浸润和远处转移的状态。因此,原位癌有时也被称为“浸润前癌”或“0期癌”,严格意义上而言,它根本算不上真正的癌症。

癌症之所以可怕,是因为会发生转移,转移后很难完全控制,而原位癌恰恰没有转移这个特点。实际上,肺癌在貌似结节的时候,就与肺结节不同。只不过,仅仅依靠影像学无法分辨,必须病理学检查才能够区分。

因此,临床上对于高度怀疑原位癌的肺结节患者,可以考虑手术。一是避免进一步发展的可能,二是明确诊断,使患者放心。

4. 磨玻璃结节还是实性结节?

我们的体检结果提示:妻的肺结节是3mm以下的磨玻璃结节,我的是4mm的实性结节。这两种有区别吗?或者说它们的区别在哪里,磨玻璃结节还是实性结节可怕一些?

检索文献,Li等报道在直径3mm-20mm的结节中,磨玻璃结节为肿瘤的概率为59%,磨玻璃影含有实性成分的混合结节为48%,实性结节为11%。这似乎表明,磨玻璃结节属于肺癌的概率要大一些。但是,他的研究不太严谨,因为直径3mm-20mm这个空间比较大,没有足够的病例难以说明问题。

但是,另一研究提示,表现为磨玻璃结节的肿瘤多为不典型腺瘤样增生或原位腺癌,病理镜下见肿瘤细胞沿着肺泡壁生长,肺泡腔存在,切除术后10年生存率100%。而表现为实性结节的肿瘤多为侵袭性强和增长较快的微浸润或浸润癌,镜下病理见较多肿瘤细胞(因此肿瘤增大较快)填满肺泡腔(因此表现为实性),切除术后10年生存率变化较大,40%~80%不等。

临床上,不典型腺瘤样增生,可以在胸部CT上表现为磨玻璃样的小结节。这种病变可能会逐渐进展,发展为原位癌、微浸润性腺癌,甚至是典型的浸润性腺癌。因此在临床上遇到了肺部小结节性质不能确定的时候,需要密切随访,定期复查胸部CT;甚至有的时候需要做肺穿刺活检,甚至有的时候需要做外科手术的活检,进一步的明确诊断。

5. 如何综合判断“结节”的良性还是恶性?

有人提出了一个判断肺结节良性还是恶性的原则,临床可以借鉴:

(1)大小:国外有人对肺结节的研究结果提示:结节直径<4 mm的2038个病例中,恶性病变率为0;直径4-7mm的1034个病例中,恶性病变率为1%;结节直径8-20 mm的268个病例中,恶性病变率为15%;结节直径>20mm的16个病例中,75%为恶性病变。

(2)形态:多角形、扁平形,三维重建率>1.78者为良性结节;球形、分叶、不规则形,三维重建率<1.78者为恶性特征。

(3)边缘:结节边缘为“放射冠征”,恶性程度大;结节边缘呈分叶或扇形,需要进一步评估;结节边缘光滑,良性可能性大,或转移瘤。

(4)钙化:如果出现弥漫性、中心性、层叠性或爆米花样钙化,多考虑良性;其余形态的钙化,恶性可能性大。

(5)生长情况:随访期间,病灶缩小或消失,多为炎症;磨玻璃结节超过3年无变化,实性结节超过2年无变化,良性可能性大;随访期间结节长大,病灶密度变实,或兼有肿瘤微血管CT成像征时,或出现分叶、毛刺、胸膜凹陷等,恶性风险大。

(6)空气支气管征:常常出现于恶性病变中。

(7)实质性与磨玻璃样成分:单纯实质性为7%恶性;单纯磨玻璃样为18%恶性;实质性+磨玻璃样改变为63%恶性。

(8)对比增强:对比增强值≤20Hu为良性;20-60Hu为恶性;>60为炎性。

(9)PET-CT:对>10 mm的病灶诊断价值较高,尤其是实质性+磨玻璃样改变者,准确率80%-90%;对≤8mm的病灶,基本上无法确诊。



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