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《传染病学史》札记:中西医融合的基础与构想(2)

已有 345 次阅读 2021-5-12 14:47 |个人分类:医学史话|系统分类:科研笔记

(三)临床治疗的互补性

1. 现代感染病学的困境

现代医学从微观角度认识人体的结构和功能特点,揭示疾病的本质,针对病原体和局部病理生理变化进行治疗,抗生素、抗病毒药物的开发应用,使得人类治疗感染性疾病取得了举世瞩目的成绩,但也遇到了不少困惑。

(1)难以直接干预突发新的感染性疾病:在病原体尚未明确的情况下,来不及研制疫苗或药物,或者可以明确诊断而缺少针对性的药物时,难以直接进行对抗性的干预治疗。或只能采用抗炎药即激素及免疫抑制剂,而此类药物由于抑制免疫等毒副反应,常常弊大于利。

(2)细菌、病毒发生突变,无法有的放矢地使用抗生素及抗病毒药物:新型大肠杆菌导致的致命疾病的爆发,即是新型细菌和病毒战胜药物的现象。又如“达菲”被认为是一种抵抗流感病毒的有效药物,但英国、丹麦、日本的科学家们已经发现,甲型H1N1 流感病例体内流感病毒发生基因突变,对“达菲”呈现抗药性反应,加拿大、美国等也出现了类似病例报道。

(3)抗菌素耐药性问题严重:据报道全球每年出现约44万耐多药结核病(MDR-TB)新发病例,至少造成15万例死亡;多个疟疾流行国家,对早一代抗疟药物的耐药性十分普遍;有很大比例的医院感染是由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)等高度耐药细菌引起的。耐药微生物引起的感染会造成长期患病和更大的死亡风险,使得许多传染病有可能变得无法控制。2011年世界卫生日的主题是“控制抗菌素耐药性:今天不采取行动,明天就无药可用”,说明耐药性问题非常严重。

(4)抗生素的长期广泛应用(滥用)致使人体正常的菌群失调、二重感染不断增加,从而诱发新一类的感染性疾病:以往单纯细菌感染或单一致病菌感染向协同感染、复合性感染方向发展;菌株变异、种群变迁都为抗感染治疗带来一定的困难,传统观念的致病菌引起的外源性感染已明显减少,取而代之的是以往习惯认为不致病的机体“正常菌群”或“条件致病菌”引起的内源性感染或机会性感染,成为为现代感染性疾病的主要类型。

2. 中医药治疗感染病的优势

(1)早期干预的优势:中医重视人的整体,讲究辨证,强调调整机体内在的抗病能力、以及邪正双方在体内的消长变化。因此不管新旧传染病,也无论感染的是何种病原体,包括某些病因不明的感染性疾病,中医都可以在辨证基础上对症治疗,对疾病实现早期干预,削弱病原体毒素对人体脏腑器官的损害,减轻患者症状。有研究分别对中医、西学中和西医三类专家进行中医优势病种调查。结果显示,中医药在病毒感染性病变、病变进入慢性期或缓解期以及原因不明或病因病理复杂的病变方面,有较为明显优势。

(2)对抗与保护结合的优势:感染性疾病危重证中出现神昏、惊厥、出血等证,这是病原体破坏人体神经血管脏器的反映,若单纯对抗性治疗只能解决“祛邪”的问题,却忽视了属于“扶正”的保护性治疗的重要性。中医的整体观念决定其治疗是对抗病原体与保护脏器组织、保护免疫机能相结合。如对于感染性休克,中医认为是邪盛正虚欲脱,气机逆乱,阴阳不相顺接所致。姜良铎提出排毒解毒与扶正相结合治疗思路,并以西洋参、大黄组成扶正排毒注射液,用于辨证属邪毒炽盛、气阴耗伤的感染性休克患者的治疗取得良效。

对抗病原体,中医是通过多途径、多环节、多靶点发挥作用的,如温病学中的清热法、凉血法、化湿法、化瘀法、通下法等,既有一定直接杀灭细菌、病毒的作用,又有对细菌病毒毒素的拮抗和排毒作用。通过提高机体免疫力,调动机体内在因素驱除病邪,多方面、综合性的协同来削弱病原体,解除病原体毒素。

温病学治法中清心开窍、滋养阴液、益气固脱、回阳固脱等法,从现代医学角度认识这些治法具有不同程度的增强心肌功能,增强肺的呼吸功能、纠正电解质紊乱,减少脑细胞损害等作用。感染本身往往免疫功能降低,单纯的对抗治疗有削弱机体免疫的倾向。而中医治疗中的扶正方法,及清热解毒、凉血养阴等,在对抗病原体的同时可以增强免疫机能。如临床观察表明,当重症感染和机体代偿修复功能遭到损害或衰竭时,应用高敏感和大剂量抗生素药难以奏效时早加入益气养阴之剂,常可收到意想不到的效果。另外,新流行的传染病病理变化普遍存在“热瘀”,凉血散血法可减少微循环障碍和组织纤维化,体现中医治疗在改善微循环方面的优势。

总之,中医的治疗是综合疗法,在其杀灭、拮抗细菌、病毒作用的同时,具有显著增强机体免疫力、稳定机体内环境、改善微循环变化和保护脏器受损的作用。

(3)后期调理修复的优势:感染性疾病后期病变中,脏器病理组织的损伤占据主要地位,但抗生素对组织器官的修复是无能为力的,中医将外感病辨证与内伤辨证结合,清除余邪,扶助正气,促进损伤组织的修复,具有调理的优势。如慢性病毒性肝炎残余黄疸为临床难题之一,采用中医辨证,阴黄者居多,正虚为主要病机,治疗重在调补肝、脾、肾,调和气血,并根据兼湿阻、气滞、血瘀的不同佐以以利湿、理气、化瘀,使正气复邪气除,残黄渐退。又如临床上呼吸道感染,后期余邪未尽,咳嗽不已,如仅以抗病原治疗往往会使咳嗽迁延,而采用中医养阴益气法恢复其脏腑机能,则咳自愈,均体现了中医对感染性疾病后期具有调理的优势。

(4)无耐药性、无菌群失调的优势:抗生素耐药性是当今医学界普通存在的难题。中药配方本身具有多重功能,通过调动机体内在力量,共同抗击病毒细菌,从整体上改善机体的状态、减轻病理损害、缩短病程、减少并发症,从而起到非特异性治疗的作用。因此,在发挥疗效的同时,不易出现抗药性、菌群失调等。

抗菌素只对特定生物有效,必须在规定的时间内以特定的剂量施用,滥用抗生素催生超级细菌的产生,大量研究发现,杀灭耐药细菌最有效的办法是避免细菌耐药,要达到这一目的合理使用抗菌素是关键。而充分发挥中医药在抗感染中的作用显得更加重要。

3. 中医理念对现代医学的补充

(1)独特的视角:中医认为感染是因毒邪内侵、正气虚损所致,感染性疾病的演变过程是一个邪正交争的过程。没有病原体的存在不能造成感染病,而仅有病原体,没有病原体与人体的相互作用,也决不能造成感染病。依据整体观念,中医对感染病的着眼点重在病原体作用于机体后产生的反应。因此,中医在治疗这些疾病时,最大的优势是不必等到明确引起病变的病原体才有相应的治法,而是据症状或症候群就能审证求因,据因处方,早期有效的干预治疗。

(2)辨证论治的方法:辨证论治是中医临床医学的精髓,是通过数千年的临床实践形成的。以重视个体化诊疗及人体功能状态的判断与调整为特征。如卫气营血、三焦、六经、脏腑辨证等纲领为感染病的防治提供了科学方法。辨病与辨证结合、分期与定位结合、主证和兼证结合等充分体现中医辨证的多层面性。辨证的本质是对疾病处于某一阶段的各种临床表现进行综合分析,从而对疾病的病因、病性、病位以及机体抗病反应能力作出的病理概括。辨病是从特异的病因出发,把握整个疾病本质及其传变规律。在特定病名下采用证候要素辨证论治,把握证候病机,提取证候要素,应证组合,针对病原体侵袭的主要病变部位及涉及的脏腑组织的相关证候要素,组方遣药,以求病证结合,是辨病与辨证结合的思路与方法的创新。如在2003 年SARS 的防治中,已经潜移默化地发挥了重要作用。

(3)数千年的经验积累:几千年来,中医在防治疫病实践中不断积累经验,探索新发传染病的规律,形成了系统的理论,制定了许多治法与方剂,留下的大量著作,凸显了自身的独特优势。仅从明末中医第一部急性传染病专著《温疫论》诞生,到20世纪30年代青霉素发明之前,中医现存的各种传染病著作就有500 种以上。为感染性疾病的防治提供了原始依据。

如果说现代医学对感染的认识是从显微镜了解细菌开始的,那么传统医学则是从瘟疫的流行开始。中医古代将由病原微生物(细菌、病毒等)感染致人发病,且具传染性、流行性的一类疾病,称之为“外感热病”、“伤寒”、“温病”、“温疫”、“时行病”等等。疫病的流行对人类造成了巨大的伤害,但也推动了中医的学术发展。早在两千余年前《黄帝内经》中就记载:“五疫之至,皆相染易,无问大小,症状相似”。东汉张仲景,目睹“余宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十捻,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”的惨象,其勤求古训,博采众方,结合《内经》和临床经验,著成了《伤寒杂病论》,伤寒建立的六经辨证体系奠定了中医外感病的辨治基础,是应用于感染性疾病最早的证治纲领。以后的温病学说均在此基础上发展起来。明代崇祯辛已年年,山东、河南、河北、浙江等省疫病流行,吴又可推究病情,悟出疫病的病因:“非风非寒,非暑非湿,乃天地间别有一种异气所感”,并把祛邪作为治温疫的第一要务,已很接近现代医学传染源的认识和治疗思想。清代温病学派崛起,伤寒与温病、新感与伏气、温病与温疫学术的争鸣,为防治感染性疾病提供丰富的理论与经验。以叶桂、吴瑭为代表的温病学家,创立卫气营血和三焦辨证,是指导中医治疗感染性疾病的又一重大贡献,极大地丰富了中医外感热病学。从《内经》有关热病的论述到温病学说的形成过程,是一部中医学同感染病斗争的历史。

近年来,当人们面对所发生的“新冠”、SARS、人禽流感、甲型H1N1 流感等呼吸道疾病,当人们在新的呼吸道病毒性疾病出现时感到难以应对时,中医学为这些疾病的治疗奠定了坚实基础,有章可寻。从病理变化、辨证论治理论,许多既定的证候类型,治疗方法就可以参照传统的方药,有效地指导临床上处方用药。即使今后再出现一些新的病毒性疾病,中医仍然可以在辨证论治理论的指导下,根据目前所遇到疾病的特点,制定相应的治疗方法,探讨新的方药,制定新的治疗方案,以不断提高中医学对这类疾病的治疗效果。

(四)中西医融合的总体构想

1. 预期目标

(1)与现代诊疗实际接轨:鉴于现代传染病诊疗早已超出中医药独立干预的时代,新的辨证模式则必须考虑:①传染病学的理论体系和诊疗模式对中医药干预的现实需要;②现代传染病的临床管理模式对中医药干预的制约性;③西医诊断、治疗措施对患者机体和心理的影响以及患者对中医药接受程度;④传染病医师(包括西医院校医疗系的毕业生)接受的简单性和可操作性(体现着两种医学临床和理论融合的程度)。

(2)与中医理论思维接轨:在西医对传染病临床研究的基础上,体现出中医药的理论思维,而不是如“辨证分型”的实用主义以及“去理论化”倾向,不分外感、内伤,所有的疾病(内外妇儿各科)都千篇一律、大同小异的几个分型,变来变去也不用什么道理可讲,更谈不上足够的理论阐述。

(3)与传染病分类体系接轨:尽管传染病多按按病原学分类,如病毒感染、立克次体感染、细菌感染、螺旋体感染、原虫感染、蠕虫感染、真菌感染等,但按传播途径分类与临床表现和疾病的发生、发展过程关系更为密切一些。本研究拟按呼吸道传染病(如流行性感冒、肺结核、腮腺炎、麻疹、百日咳等,为空气传播)、消化道传染病(如蛔虫病、细菌性痢疾、甲型肝炎等,为水、饮食传播)、血液传染病(如乙型肝炎、疟疾、流行性乙型脑炎、丝虫病等,为生物媒介等传播)、体表传染病(如血吸虫病、沙眼、狂犬病、破伤风、淋病等,为接触传播)等等划分。

(4)与疾病临床特征接轨:各种传染病或感染病都有其典型的临床特征,在发病类型、演变过程、病情轻重等方面既有共同的普遍规律,又有特殊的临床表现,存在着共性与个性、普遍性与特殊性的对立统一,根据临床表现的差异,可以将出疹性疾病、呼吸道疾病、消化道疾病等等进行相应的归类,使其更接近于临床实际。

(5)与西医干预过程接轨

中医辨证治疗的对象往往并非未经干预的单纯患者,例如肺结核、慢性乙型肝炎(含肝硬化)、丙型肝炎、艾滋病、细菌感染性疾病等等,病原学治疗是非常重要的前提。临床上,我们不仅首先要建议患者进行病原学治疗,因此也必须考虑病原学治疗前后的证候变化规律,以便形成相应的治疗措施。经历过病原学治疗、对症处理和支持疗法等疗法干预后,疾病的证候与病因病机会有哪些改变?我们应该拿出大规模证候学调查之后的相关数据,从而制定符合临床实际的辨证模式和论治方案,否则就无法满足现代临床需要。

2. 研究定位

(1)中医辨证与西医辨病相结合:在传染病辨证论治体系里,我们仍然遵循中西医结合临床研究的基本模式——中医辨证与西医辨病相结合。即抛弃目前的分型辨证,采用分期辨证与西医辨病的重新融合,尝试一种进一步适应传染病临床需要的诊疗模式。

(2)临床分期的个性与共性相结合:选择临床分期实现考虑传染病(或感染病)的基本分期,即一般分为潜伏期、前驱期、发病期(症状明显期)和转归期(含恢复期和终末期)4期。但对于不同病种可根据临床特点进行适当调整,如肾综合征出血热可区分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过,肺结核、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等可考虑区分病原学治疗前后的分期方式。

(3)模型制定的约定性与真理性相结合:约定性是规范的必备的、初步的基本属性,它要求合乎形式逻辑的同一律要求;真理性是规范的非必备的、高级的基本属性,它保证规范具有实际意义。规范必须具备约定性,规范只要具备约定性就可成立。例如,根据各种传染病发生、发展和演变过程,统一采取分期辨证的模式,这就是约定性。而分期辨证是否符合临床实际,应用过程中是否具有较强的可操作性并能否获得大家的共识,则是个真理性问题。

(4)诊疗过程的中西医干预相结合:在分期辨证过程中,中西医具有不同的干预效应,应该考虑二者各自优势,选择性地针对疾病该时期的某一环节,在整体调节的同时,探讨其深层次的中西医结合治疗方案。



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