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[转载]贾春华:中医病因病机理论的追问——以《伤寒论》太阳中风证及桂枝汤为案例

已有 378 次阅读 2021-4-9 13:41 |个人分类:思考中医|系统分类:科研笔记|文章来源:转载

资料来源:贾春华. 中医病因病机理论的追问——以《伤寒论》太阳中风证及桂枝汤为案例. 北京中医药大学学报,2020,43(7):553-556

摘要:一个凭借肉身感知的时代,欲知机体内部的变化只能是“司外揣内”“由果析因”,并通过隐喻认知的方法表达出来。中医学病因病机学说就是这种认知方法下的产物。本文以中医病因病机为主线,以《伤寒论》太阳中风证及桂枝汤为案例,追溯那些来自临床且不能为人体肉身所感知理论的起源。应用隐喻认知的方式分析回答太阳中风证及桂枝汤方的诸多问题,如风寒是如何被说出?说出时所用语言与日常语言有何差异? 桂枝汤如何具有了解肌调营卫的功效? 病因病机理论为什么有效? 病因病机孕育的新发现;后以条件命题真伪的逻辑判定、中西医所言病因的可核实性为题,揭示命题的逻辑判定与事实检验的不同。

中医界公认的一个事实是———中医理论来源于临床实践。临床即直接接触病人,对病人进行实际的观察。医生通过接触病人,诊治疾病以获取临床经验,临床经验包括成功的经验与失败的教训。面对林林总总的病证,层出叠现的救治成败,使得我们的先人疑窦丛生,困惑不解,于是乎一种旨在解答“为什么”的理论由此诞生。

1  来自临床经验的理论

张仲景在“勤求古训,博采众方”的基础上,复经反复临床实践,得到了以下成功的经验:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”同时也获得了以下失败的教训:“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。”“咽喉干燥者,不可发汗。”

源于张仲景的临床经验为大多数医家所尊崇,并在临床中反复实践,于是乎基于以上临床经验的理论相继诞生。“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风”是因为风寒之邪侵袭,营卫失调。桂枝汤能解肌祛风、调和营卫。“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘”是因风寒外束,卫阳被遏,使营阴郁滞,麻黄汤可以发汗解表、宣肺平喘。如此这般的理论可以形成很多。它可以简单地概括为以下的模式:临床表现源于某种病因病机;方剂有效因为某种作用机理。很显然病因病机与作用机理是我们称之为“为什么”的理论部分。

2  感受风寒是如何被说出

现今的通用解释是:中风证是感受风邪,使得营卫失调;伤寒证是感受寒邪使得营卫郁遏。这样的解释原本就存在问题,因为这种解释经历了一个由“名曰什么”到“因为什么”的转变。请看《伤寒论》原文“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”这句话翻译成现代的语言如是:“太阳病,有发热,汗出,恶风,脉缓等临床表现,名为太阳中风证。”不难看出这是对病证的一种命名,即有什么临床表现的称之为什么病,它并不涉及到因为什么。

然而于成无己之后,这样的解释已是约定成俗,积重难返。于是乎名为伤寒成了因为伤寒,名为中风成了感受风邪。“风寒”这一概念的形成,简要而言是来自于人们的体验与联想。气候变化的风、寒人们是可以感受得到的,恶风、恶寒也是人体能够感受得到的,很自然地使人们将气候变化感受到的风、寒与人体发病时的恶风、恶寒联系起来,认为人体之所以出现恶风、恶寒是感受了自然界的风寒,并将其称之为风寒之邪。然而风寒是对自然界的“风寒”的借用,且久借不还,习以为常。其实它起源于以下的语句:“体内之风寒”是“自然界的风寒”。但我们应该时刻清楚的是,这是一个隐喻,体内之风寒与自然界的风寒存在于两个不同的“域”。

3  久借不还的“风寒”

中医学所应用的语言是一种自然的语言,这种语言大多是来自于对日常语言的一种借用,从这点上来看中医语言是一种基于隐喻认知的语言。中医学所言的风寒和日常语言所言的风寒不是一回事,自然界的风寒和中医学中所言风寒各有所指。中医学言说的是人类的生活世界,故各种生活因素都可成为致病因素。犹如《金匮要略》所言“风气虽能生万物,亦能害万物”。“风气虽能生万物,亦能害万物”蕴含了风气之中,有一种有益的风气和一种有害的风气。中医学所言的病因就是有害的风寒。为了区分日常语言所言风寒与中医学所言风寒的区别,不妨作出以下的标记,自然界的风寒标记为风 1寒 1,中医学所言风寒标记为风 2 寒 2。中医学所言的风寒究竟是一种事实?还是一个承诺?很显然人们不能证明中医学所言风2寒2是自然界的风1寒1。如果一定要说是自然界的风1寒1,那它所指的也绝不是代表空气流动速度和温度的那个风寒,而是指可能包含于风 1寒1之中的、具有致病性的、且已导致人体发病的风 2寒2。

4  桂枝汤解肌调营卫的缘由

我们凭什么说桂枝汤能解肌祛风、调和营卫?这样的提问涉及到“元理论”的问题,前面已谈及的风寒。“营卫”一词被引申至应用中医理论,同样值得深究。笔者团队[1]的研究表明:营、卫二字的概念以军事题材为主,营气、卫气是通过营居、卫戍的概念隐喻而来,这是由于正气与邪气的抗争可以看作敌我双方的军事较量,因此古代医家也更倾向于用军事词汇来描述人体之气。如果仅从中医理论体系内部而言,桂枝汤能解肌祛风、调和营卫,原因之一在于“头痛,发热,汗出,恶风”的患者,服用了桂枝汤之后疾病痊愈;原因之二在于将“头痛,发热,汗出,恶风”认为是感受风邪,营卫失调。服用桂枝汤之后疾病痊愈,自然就是风邪得去,营卫调和。桂枝汤焉能不具备解肌祛风、调和营卫之理,唯此才能保证理、法、方的自洽与融贯。

5  病因病机理论的有效性

理论要指导临床。假设现在来了一个“头痛,发热,汗出,恶风”的病人,经过望闻问切后辨为感受风邪,营卫失调,确立了发汗解肌、调和营卫的治法,为其开出了桂枝汤。患者服药后病告霍然。这是否为营卫失调理论指导临床应用的一个明证呢?

在此将不得不追问“头痛,发热,汗出,恶风”与“感受风邪,营卫失调”的关系。也就是说“感受风邪,营卫失调”是“头痛,发热,汗出,恶风”的原因? 抑或“头痛,发热,汗出,恶风”的一个解释? 如果“感受风邪,营卫失调”是“头痛,发热,汗出,恶风”的真正原因,那么,就可以通过一系列的实验来证实它,遗憾的是我们至今尚不能复制出让人感受风寒,导致营卫失调,并继而诱发“头痛,发热,汗出,恶风”的模型。只有见到“头痛,发热,汗出,恶风”的患者,才会认为是感受风邪,营卫失调。因此,我们无论多么的坚信“感受风邪,营卫失调”是“头痛,发热,汗出,恶风”的病因病机,但它真正能起的作用也只是一种解释,并在某种程度上起到指称“头痛,发热,汗出,恶风”一组症状的作用。悲观一点说,知道或不知道“头痛,发热,汗出,恶风”是因“感受风邪,营卫失调”,并不影响“头痛,发热,汗出,恶风”应用桂枝汤治疗的效果。

6  病因病机与证候的同一所指

如前所言,中医所言病因病机在某种程度上能够起到指称临床一组症状的作用,也就是说当人们谈及“感受风邪,营卫失调”时,会想到“头痛,发热,汗出,恶风”这一组症状。如果病因病机可以指称临床表现,证候名称也能代表症状体征,如此,同一病证的病因病机与证候名称则指向同一组临床表现。肝郁脾虚证候的病因病机就是肝郁脾虚;瘀血阻络证候的病因病机就是瘀血阻络;心肾不交证候的病因病机是心肾不交……,这种同语反复保证了论证形式上的“真”。那么,中医学分别称谓证候与病因病机的目的何在呢? 大概只能说病因病机更着眼于病证发生机理的解释或阐述。

7  病因病机孕育的新发现

中医学的病因病机学说除了对病证的解释作用外,另一个潜在的作用是发现新的病因与发病机理。原因在于中医认识病因病机的主要方法是由果析因、以象测藏、由表知里,此一系列认知活动必以“取象比类”为基础,它是一种隐喻认知。一个好的隐喻可以帮助我们认识新的疾病,引导我们探索未知病因[2]。源于中医病因病机学说的说明解释作用,我们[3]曾应用最佳说明推理对伏气学说产生的认知过程进行逻辑的刻画,探求伏气理论产生的思维方式与最佳说明推理思维的一致性。最佳说明推理是一种对非证明性推理的原则性说明,其核心思想是说明的动因在于引导推理,科学家从可获得的证据中推断出假说,如果该假说是正确的,那么它将是对证据的最佳说明。

中医学“司外揣内”推理方法应用的前提是——“有诸内者必形诸外”。由果析因的方法,审证求因的过程就是一个溯因的过程,从推理模式上来说无疑属于溯因推理。溯因推理是一个独立的推理类型,被誉为科学发现的逻辑,科学发现的本质乃是新假说的产生、选择、修正、接受和解释的逻辑过程,其逻辑机制正是皮尔士与汉森等所倡导的溯因推理[4]。基于以上的分析论证,可以得出在取象比类基础上得出的病因病机有孕育新发现的可能,这种发现可能是病因,也可能是发病机理。

8  条件命题真伪的逻辑判定

笔者以前的研究表明[5]:《伤寒论》记载的每条有方证的条文,均可以将其视为一个条件句。一个条件句就是一个条件命题。判定条件命题的真假逻辑标准是:一个充分条件命题是真的,当且仅当,不能前件真而后件假。我们来还原一下病因病机与方剂作用机理产生前后的对应关系。“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风”对应“感受风邪,营卫失调”;“桂枝汤”对应“发汗解肌,调和营卫”。

“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风” →“桂枝汤”

“感受风邪,营卫失调”→“发汗解肌,调和营卫”

源于“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风”应用桂枝汤是有效的、是真的;所以“感受风邪,营卫失调”的真假,不会影响到“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风”应用“桂枝汤”有效的真,又因桂枝汤的“发汗解肌,调和营卫”因“感受风邪,营卫失调”而确立,所以无论“感受风邪,营卫失调”的真假,都不会影响“如果出现太阳病,头痛,发热,汗出,恶风等症状,

那么就应用桂枝汤治疗”这一命题的真。

9  中西医所言病因的可核实性

在病因病机的认识上,中西医最大的不同是中医的病因病机是隐喻的,而西医学的病因是可以核实检验的。现假设我们面对一个6岁的男孩,临床表现出发热、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等症状,中西医家分别予与诊治。中医学家依据患儿舌红苔黄,脉浮数,很可能给出风热袭肺、肺卫失宣的证候诊断,认定病因为风热;西医依据影像学检查,特别是从患儿咽喉、鼻腔、胸水或体液中分离出肺炎支原体的证据,给出“小儿支原体肺炎”的诊断,认定病因为支原体感染。“风热”与“支原体”分别被中西医家称为病因,但两者所判定的标准很显然是不一致的,“支原体”是可以被培养分离的;“风热”称作病因,只是说依据临床表现认为这组临床表现由“风热”所导致,更确切地说,这组临床表现类似于自然界的“风热”引发的一系列现象。

多数学者[6]赞同中医认识疾病的独特之处在于“因发知受”,即通过分析一组有内在联系的症状、体征,来推测内在病变机制。而中医病机理论是对病证动态、系统、全面的分析,更易于从宏观把握疾病的整体变化,创新病因病机有助于提高临床疗效[7]。笔者[8-10]曾反复强调:“中医学语言是一种基于隐喻认知的语言;中医学逻辑是一种旨在发现而不重证明的逻辑。”这两句话,知道其真正含义的人不多,于此再说一遍,仍有不嫌其烦、不厌其鄙之感!

参考文献

[1]高黎,贾春华,吴彤. 基于词频分析法的中医营气卫气之论述[J]. 环球中医药,2019,12(1):41 -44.

[2]贾春华. 取象比类语境下的中医学[J]. 世界科学技术-中医药现代化,2017,19(9):1481 -1484.

[3]朱丽颖,贾春华. 应用最佳说明推理方法探讨中医伏气学说[J]. 中医杂志,2017,58(6):451 -454,474.

[4]贾春华. 关于辨证求因认知进路推理模式的研究[J]. 世界中医药,2014,9(11):1435 -1438,1442.

[5]贾春华,王永炎,黄启福,等. 基于命题逻辑的伤寒论方证论治系统构建[J]. 北京中医药大学学报,2007,30(6):369 -373.

[6]夏淑洁,李灿东.“因发知受”的思维原理剖析[J/OL].中国中医基础医学杂志,(2020 -04 -14)[2020 -04 -15].http:/ /kns. cnki. net/kcms/detail/11. 3554. r.20200414. 1328. 002. html.

[7]高维,郭蓉娟,王永炎. 论七情致病“虚气留滞”病因病机新认识[J]. 环球中医药,2019,12(10):1490 -1494.

[8]贾春华.基于隐喻认知的中医语言研究纲领[J]. 北京中医药大学学报,2014,37(5):293-296.

[9]贾春华. 具身心智视域下的中医五行概念隐喻的认知心理语言逻辑研究方案[J]. 世界中医药,2013,8(1):91-95.

[10]贾春华,谷浩荣,郭瑨.中医语言的吁请——认知语言学视域下的中医病因病机语言隐喻特征分析[J]. 中华中医药学刊,2012,30(8):1713 -1714.



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