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如何看待中老年颈动脉狭窄

已有 967 次阅读 2021-3-29 17:45 |个人分类:临床研习|系统分类:科普集锦

被发现颈动脉狭窄已经5年了。拜阿司匹林和他汀类药物已经规范用上去了,似乎有一定效果。最早的彩超说是狭窄30%-69%,后来核磁说没那么多,再后来彩超医生也认真做了,肯定不到50%。管他的,内科保守治疗也许有用,也许没用,但都说明还没有进展到外科和介入治疗的必要,咱就继续吧。

前几天,侄子夫妇过来,就侄媳妇的颈动脉狭窄该怎么治疗来征求意见。她的多排螺旋CT报告提示,发现右侧颈动脉起始部重度狭窄约70%-80%(侄媳妇患糖尿病20多年,且有明显的家族史),部位与我的一样。医生建议手术或介入治疗,他们希望我通过神经科(内或外)同事咨询一下,目前是不是到了非手术不可的状况。

既然如此,我就先做做功课吧。

我们两个人的情况都属于动脉粥样硬化引起,这个在临床占90%以上。动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄,尤其是颈总动脉分叉处的病变与缺血性脑卒中有着直接的关系,其治疗在脑卒中预防上具有重要意义。可见,我们都已经在缺血性脑卒中的高危人群排好了队。

从资料获知,依据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状,临床上可分为有症状性和无症状性两大类。有症状性颈动脉狭窄包括:

(1)脑部缺血症状:可有耳鸣、眩晕、黑矇、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。

(2)短暂性脑缺血发作(TIA):局部的神经功能一过性丧失,临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍,一过性单眼失明或失语等,一般仅持续数分钟,发病后24h内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。

(3)缺血性脑卒中:常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤,严重者出现昏迷等,并具有相应的神经系统的体征和影像学特征。

然而,许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失,颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。无症状性颈动脉狭窄,尤其是重度狭窄或斑块溃疡被公认为“高危病变”,越来越受到重视。

那么,如何治疗呢?

颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血,纠正或缓解脑缺血的症状;预防TIA和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗,包括内科治疗、外科治疗和介入治疗

内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状,降低脑卒中的危险,很好地控制现患的疾病,如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。

(1)降低体重。

(2)戒烟。

(3)限制酒精消耗。

(4)抗血小板聚集治疗:许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实,抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率,临床上常用的药物为阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine,商品名抵克力得)等。

(5)改善脑缺血的症状。

(6)定期的超声检查,动态监测病情的变化。

外科治疗目的是预防脑卒中的发生,其次是预防和减缓TIA的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CE)。

颈动脉内膜切除术于1954年开始实施,最初的一些尝试显示效果不佳,随着技术的不断改进,其并发症越来越少,到20世纪80年代中期美国每年约有10万人接受CE手术。20世纪90年代初,几项大规模、多中心的临床试验相继报道,对CE的有效性和安全性进行了客观评价,其中的3个最具影响力的试验分别为ECST、NASCET和无症状颈动脉粥样硬化研究(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study,ACAS)。ECST和NASCET的研究对象均为症状性重度颈动脉狭窄患者,两个试验的结论一致:①CE治疗对有症状的颈动脉狭窄疗效优于内科药物疗法,颈动脉狭窄度为70%~99%的行CE,患者明显获益;②狭窄度为0%~29%的患者3年内发生卒中的可能性很小,CE的危险性远远超过获益,不宜行CE;③狭窄度为30%~69%的患者初步认为不宜行CE,但有待进一步验证。ACAS对无症状颈动脉粥样硬化患者随机分组行CE和药物治疗,结果表明,颈动脉狭窄程度≥60%的患者,两组的累计卒中和死亡率分别为5.1%和11.0%,CE的效果远优于药物治疗。一般认为无症状性颈动脉狭窄≥60%者可行CE,有的学者认为由于无症状患者脑血管事件发生率低,可待狭窄≥80%时再行手术。

CE的并发症包括围术期的脑卒中和死亡;还有脑神经损伤、伤口血肿感染、术后高血压、术后高灌注综合征等;心肌梗死、低血压的发生率很低。

介入治疗有几种方案

(1)颈动脉经皮腔内血管成形术(PTA):相对于其他血管疾病,PTA在颈动脉狭窄应用进展较慢,一是因为PTA的操作途径较复杂,另一方面担心并发症如血管破裂、栓子脱落造成脑梗死等。自20世纪80年代后期颈动脉PTA开始应用于临床中,PTA正逐渐地成为CE的替代疗法。

PTA的主要并发症为术后的再狭窄,尚无大宗的文献报道,综合文献分析,再狭窄发生率为5.0%~16.0%。PTA另外的并发症还有栓子脱落造成的TIA和脑卒中、血管痉挛、血管内膜撕裂、动脉夹层及血肿形成等。

(2)颈动脉支架成形植入术:PTA治疗血管狭窄虽然取得了一定的效果,但仍存在术中内膜撕裂、术后血管弹性回缩及再狭窄等问题,其原因为:①对于偏心性斑块,球囊支撑作用只是在偏心性斑块对侧动脉壁,因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑块,结果去除充盈球囊后受扩张段血管会发生弹性回缩;②单纯球囊扩张的再狭窄率高,早期是弹性回缩所致,后期则是粥样硬化进一步发展的结果;③对于严重环状钙化性斑块,扩张需要较高的压力,易形成动脉夹层。而颈动脉支架的植入可以覆盖并紧贴受治疗段血管壁,封闭球囊扩张引起的夹层,限制动脉与循环血液内引起内膜增生的物质接触,因而提高疗效,降低再狭窄的发生率。

1998年,美国心脏病学会提出了如下的颈动脉狭窄处理原则,可供颈动脉支架植入术参考:①颈动脉狭窄(70%~99%)伴狭窄同侧症状者,有CE适应证;②颈动脉狭窄(30%~69%)伴狭窄同侧脑缺血症状者,可考虑CE治疗,但尚未证明有益;③颈动脉狭窄(0%~29%)伴狭窄同侧症状者,CE治疗无益;④对于无症状性颈动脉狭窄(60%~99%),CE有益。

目前,颈动脉支架植入术技术成功率大于98%,并发症发生率为2%~6%,死亡率<1%。但颈内动脉支架植入术的临床疗效不仅要看即刻疗效、并发症发生率,还要看远期疗效,才能确定支架植入术在治疗颈动脉疾病中的价值。目前几个颈动脉支架植入术与CE治疗颈动脉狭窄的多中心、随机、前瞻性的临床对照试验正在进行中,可望不久即可得到更加明确的结论。

颈动脉支架植入术的并发症:①术后再狭窄率<5%;②支架变形、塌陷、移位的发生率较低;③其他并发症如血管痉挛、脑卒中、血肿形成等和PTA相似。

另外,近年来为了降低颈动脉支架植入术中的栓子脱落造成的TIA、脑栓塞的发生率,提高手术安全性,术中的脑保护装置已开始应用于临床。该装置可以防止操作过程中血管壁上脱落的碎屑随血流进入颅内,降低术中脑栓塞的发生率,其远期疗效尚需进一步证实。

PTA、颈动脉支架植入术和CE的比较:CE的有效性已被几个大的临床试验证明,但它也有一定的局限性:①有些患者需全身麻醉,很多病人不能耐受手术;②手术仅适用于局限于颅外段颈动脉的病变;③手术有一定的并发症。

PTA和颈动脉支架植入术相对CE有下列优势:①不需全麻,部分有严重并发病的患者亦可耐受;②病变可不局限于颅外段颈动脉;③创伤小,手术时间短;④可同时对颈动脉、椎动脉、冠状动脉进行治疗。

PTA和颈动脉支架植入术也存在一些问题:①尽管改善了狭窄,但未消除潜在的栓子来源;②多数颈动脉PTA和支架成形植入术的报道规模较小,随访时间较短,长期效果有待于随机、大规模的临床试验进一步验证。

除以上治疗外,颈动脉狭窄饮食保健和预防护理也非常重要。一是饮食均衡,多吃水果蔬菜等高纤维食物,多吃鸡蛋、大豆等高蛋白质食品,注意饮食清淡,可进行适量的运动;二是忌烟酒、戒辛辣、咖啡等刺激性食物。三是积极治疗原发病如高血压、高血脂、糖尿病等。

不过,作为患者,了解一下各种检查方法的价值,也是有必要的。

(1)多普勒-超声:为目前首选的无创性颈动脉检查手段,具有简便、安全和费用低廉的特点。它不仅可显示颈动脉的解剖图像,进行斑块形态学检查,如区分斑块内出血和斑块溃疡,而且还可显示动脉血流量、流速、血流方向及动脉内血栓。诊断颈动脉狭窄程度的准确性在95%以上,多普勒-超声检查已被广泛地应用于颈动脉狭窄病变的筛选和随访中。

超声检查的不足之处包括:①不能检查颅内颈内动脉的病变;②检查结果易受操作人员技术水平的影响。

(2)磁共振血管造影(MRA):能清晰地显示颈动脉及其分支的三维形态和结构,并且能够重建颅内动脉影像。颈部血管有着直线型的轮廓,是特别适合于MRA检查的部位。MRA可以准确地显示血栓斑块,有无夹层动脉瘤及颅内动脉的情况,对诊断和确定方案极有帮助。

MRA突出缺点是缓慢的血流或复杂的血流常会造成信号缺失,夸大狭窄度。在显示硬化斑块方面亦有一定局限性。对体内有金属潴留物(如金属支架、起搏器或金属假体等)的患者属MRA禁忌。

(3)CT血管造影(CTA):颅外段颈动脉适宜CTA检查,其优点能直接显示钙化斑块。CTA技术已在诊断颈动脉狭窄得到较多应用,但该技术尚不够成熟,需要进一步积累经验加以完善。

(4)数字减影血管造影:高分辨率的MRA、CTA、多普勒-超声成像对初诊、随访等具有重要的价值。虽然血管造影不再是普查、初诊和随访的方法,但在精确评价病变和确定治疗方案上,数字减影血管造影(DSA)仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。DSA可以详细地了解病变的部位、范围和程度以及侧支形成情况;帮助确定病变的性质如溃疡、钙化病变和血栓形成等;了解并存血管病变如动脉瘤、血管畸形等。动脉造影能为手术和介入治疗提供最有价值的影像学依据。

动脉造影为创伤性检查手段,且费用昂贵,文献报道有0.3%~7%并发症的发生率。主要的并发症有脑血管痉挛、斑块的脱落造成脑卒中、脑栓塞和造影剂过敏。肾功能损害、血管损伤及穿刺部位血肿、假性动脉瘤等。

(5)颈动脉狭窄度的测定方法:尽管超声、计算机X射线断层成像(CT)、磁共振成像(MRI)等无创性检查在颈动脉狭窄诊断中的作用日益提高,但目前动脉造影仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。它将颈内动脉狭窄程度分为4级:①轻度狭窄,动脉内径缩小<30%;②中度狭窄,动脉内径缩小30%~69%;③重度狭窄,动脉内径缩小70%~99%;④完全闭塞。

那么,其预后如何?

大规模临床资料显示,50%的颈动脉狭窄增加4%短暂性脑缺血发作和脑卒中的危险性。根据国外研究报道,无症状的严重颈动脉狭窄(>70%)者1年内脑卒中的危险达2%~5%,伴有溃疡斑块者每年卒中率达7.5%。伴有脑卒中发作的颈动脉狭窄者,1年内卒中复发率达59%。

鉴于我们自己的病情需要,复习了以上知识,但愿对其他博友也有所帮助。



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1 郑永军

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