2017年11月9日，国家卫计委发布了新版肺结核的分类及诊断标准 ：《中华人民共和国卫生行业标准——肺结核诊断》，2018-05-01实施。但云南省一院孙丹雄教授针对新标准，提出了一些疑问（见“肺结核诊断标准修改了”一文）。鉴于文中有一些带情绪化的文字，笔者将其做了一些修改，也为了学习更加方便。

1 肺结核定义的修改

中华医学会2004年编著的《临床诊疗指南 结核病分册》，里面明确指出，呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显，肺结核就是肺的结核，不包括结核性胸膜炎，也不包括支气管结核等。教材也一直把结核性胸膜炎单独列开写一章。

然而，新版的诊断标准这样定义：肺结核(pulmonary tuberculosis)，是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。即气管支气管结核，结核性胸膜炎，都是肺结核。

相关文献：中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)，里面提到：活动性肺结核患者10%-40%合并气管支气管结核。

肺结核容易合并结核性胸膜炎、气管支气管结核，所以结核性胸膜炎属于肺结核？但是，支气管炎属于肺炎吗？

2 肺结核的确诊标准

结核病的金标准不是病理，因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死，所以病理不能确诊肺结核，只能临床诊断；奴卡菌、非结核分枝杆菌，也会抗酸染色阳性，痰涂片更不能确诊结核。

教科书明确写了，结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。

然而，新版诊断标准，病理可以确诊肺结核，甚至部分患者，抗酸染色阳性可以确诊肺结核；甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核!

这可能是为了减少漏诊，早期治疗肺结核，不要为了避免医闹，把过多的精力用在鉴别非结核分枝杆菌上，从而延误治疗、引起肺结核爆发!

内科学第八版指出，痰培养不到结核分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核，不等于确诊肺结核。

■ 菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD (5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①-⑥中3项或⑦-⑧中任何1项可确诊。

新版诊断标准如何确诊肺结核？

■ 涂片查抗酸杆菌，满足以下任何一条，即可确诊：痰查抗酸杆菌阳性2次；痰查抗酸杆菌阳性1次，同时结核分枝杆菌培养阳性1次(培养已经阳性，何须涂片阳性？纳闷)；痰查抗酸杆菌阳性1次，同时影像学支持肺结核(有时候，这个主观性很强)。

■ 痰培养 影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌培养阳性，即可确诊。

很奇怪，痰查抗酸杆菌阳性2次，不需要影像学，可确诊肺结核，但是痰培养阳性，且需要影像学依据才能确诊。

■ 分子生物学检查 影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌核酸检测阳性，即可确诊。这也太厉害了，容易假阳性的分子生物学检查，居然可以确诊肺结核，其地位堪比结核分枝杆菌培养阳性。

■ 病理 影像学支持肺结核，同时病理检查支持肺结核，即可确诊。

很多病的确诊依靠病理，但是病理却不是结核的金标准，这个新版标准提高了病理的地位，临床医生也希望提高病理的地位，希望打官司有用，毕竟培养到结核菌不容易。

■ 气管、支气管结核 气管镜检查发现气管和支气管病变，同时满足以下任何一条，即可确诊：病理检查支持结核；气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性2次；气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次；气管、支气管分泌物结核分枝杆菌核酸检测阳性。

■ 结核性胸膜炎 影像学提示胸腔积液(干性胸膜炎可无异常)，同时满足以下任何一条，即可确诊：胸膜病理检查支持结核；胸水抗酸杆菌阳性2次；胸水抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次；胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性。

3 肺结核的临床诊断

■ 胸部影像学检查提示结核，同时满足以下任何一条，即可临床诊断：具有肺结核的临床表现(相关症状、体征)；PPD中度阳性或强阳性(判定标准见后)；γ-干扰素释放试验阳性；结核分枝杆菌抗体阳性；肺外组织病理检查证实为结核病变者。

但是，结核分枝杆菌抗体阳性特异性很差，几乎没有临床价值。

■ 支气管镜检查发现气管和支气管结核相关病变，可诊断为气管、支气管结核。

■ 对于结核性胸膜炎：胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时PPD中度阳性或强阳性；胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时γ-干扰素释放试验阳性；胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时结核分枝杆菌抗体阳性。

γ-干扰素释放试验的分量，居然和PPD、结核抗体一样!

■ 痰涂片(萋-尼氏抗酸染色检查) 以前，很多书这样描述抗酸染色检查：弱阳性：1-2条/300视野；阳性(+)：3-9条/100视野(9-27条/300视野)。

但是，3-8条/300视野，算什么？什么都不算？

鉴于这个Bug，新版标准做了修改，并且取消弱阳性，要么阴、要么阳，要么男、要么女。萋-尼氏染色抗酸杆菌阴性：连续观察300个不同视野，未发现抗酸杆菌；萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性 抗酸杆菌菌数：1-8条/300视野；萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性(1+)：3-9条/100视野，连续观察300个视野；萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性(2+)：1-9条/10视野，连续观察100个视野；萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性(3+)：1-9条/1视野；萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性(4+)：≥10条/1视野。阳性，和阳性(1+)，是有区别的!

荧光染色镜检很多医院没有开展，但在结核病医院见过，可能敏感性更好。

■ 荧光染色镜检结果分级报告标准：荧光染色分枝杆菌阴性 (-)：0条/50视野；荧光染色分枝杆菌阳性(报告分枝杆菌数)：1-9条/50视野；荧光染色分枝杆菌阳性(1+)：10-49条/50视野；荧光染色分枝杆菌阳性(2+)：1-9条/1视野；荧光染色分枝杆菌阳性(3+)：10-99条/1视野；荧光染色分枝杆菌阳性(4+)：100条及以上/1视野。报告2+至少观察50个视野，3+及以上的阳性结果至少观察20个视野。

■ PPD阳性判断方法 第八版内科学未提PPD阳性判断标准，第七版这样描述：试验后48-72小时观察和记录结果。硬结直径≤4mm为阴性，5-9mm为弱阳性，10-19mm为阳性，≥20mm或虽<20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。

新版标准变了：72 h(48 h-96 h)检查反应。阳性反应(+)：硬结平均直径≥5 mm者为阳性。硬结平均直径≥5 mm，<10 mm为一般阳性；硬结平均直径≥10 mm，<15 mm为中度阳性；硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。

4 如何判断结核感染

大多数人都接种过卡介苗，以PPD反应≥10 mm为结核感染标准。既然没有金标准，目前只能这样。当然，这里的结核感染，包括既往感染。