在西方国家，自20世纪80年代以来，抑郁症的治疗方法取得了进步，这些治疗方法也更为广泛地用于帮助抑郁症患者。令人奇怪的是，抑郁症的患病率并没有下降。在一篇综述中，作者（Ormel et al., 2022）把这种治疗抑郁症的医疗条件越来越好、抑郁症患病率却没有相应下降的现象，称为治疗-患病悖论（treatment-prevalence paradox）。

作者把该文描述为整合的陈述性综述，使用最近的元分析综述、系统性综述等资料，但不呈现规范的总括性综述。该文结合概念分析，试图解释治疗-患病悖论。这种悖论需要特别关注和分析，因为它说明在理解抑郁症及其治疗方面存在不可预见的缺陷。

从逻辑上讲，治疗-患病悖论可能对应两种基本情况，其一，抑郁症治疗的普及的确降低了患病率，但是，患病率的下降被其他情况抵消了；其二，抑郁症治疗的普及的确没有降低患病率。由此，该文作者提出7种解释，分别是：（1）抑郁症患病率研究中的假阳性诊断增多了；（2）抑郁症的发病率增加了；（3）抑郁症的治疗方法不太有效；（4）抑郁症的疗效不如文献所说的那样持久；（5）治疗抑郁症的试验效应不能很好地推广到现实情境；（6）对于抑郁症的慢性复发病例和非复发病例，总体水平的疗效颇为不同；（7）抑郁症治疗可能既有好的后果，又有坏的后果（Ormel et al., 2022）。

流行病学证据表明，抑郁症的患病率没有下降。这是可信的吗？例如，在调查中，如果人们向主试承认抑郁症的意愿增强，或者研究者的诊断标准更为宽松，那么，就会虚假地增加对流行病的检出率，从而掩盖治疗产生的患病率下降。作者综述的已有研究显示，在过去30-40年里，抑郁症的真实患病率没有系统性增长——对年轻人来说，尤其如此。可见，治疗-患病悖论并非抑郁症患病率研究中假阳性诊断增多造成的。

抑郁症的患病率没有下降，是因为首次发病率（first incidence）增加了吗？如果更多的人开始变得抑郁，那么，抑郁症发病率的上升就可以抵消由治疗而引起的患病率下降。作者综述的信息显示，20世纪80年代后的发病率研究尚缺，关于发病率的风险研究表明，有些风险可能增大了（比如，社会经济不平等、向下的社会流动、恐怖主义、相对贫困），其他风险因素可能降低了（比如，虐待儿童、欺凌、绝对贫困）。总之，证据并不支持抑郁症发病率上升的结论。

一般来说，如果治疗效果不及传统观点认为的那么好，那么，即使有更多的人接受所谓的金标准干预（gold standard intervention），抑郁症患病率的下降都会比预期的要小。药物治疗和心理治疗是治疗抑郁症的两种最常用的方法。就反应而言，两者似乎都是相当有效的，调整的效应量约为0.30，患者倾向于更喜欢心理治疗（McHugh et al., 2013）。然而，缓解率（remission rate）比反应率（response rate）低约15个百分点；心理治疗和药物治疗的效果都不如文献中提及的那样好，实际效果下降1/3到1/2（Ormel et al., 2022）。

众所周知，许多对急性期治疗（acute-phase treatment）有反应的患者并没有维持他们的临床效果。更具体地说，近来的元分析表明，抑郁症治疗有效者的复发率是很高的。对于药物治疗来说，已经停药的药物反应者，约有1/3在33周内复发（Sim, Lau, Sim, Sum, & Baldessarini, 2016）。对于心理治疗反应者，1年后有1/3复发，2年后有1/2复发（Bockting et al., 2018）。元分析显示，相对于预防复发的控制条件，继续服药和预防性心理治疗均有好的效果。不过，方法学方面有些问题需要注意，例如，对药物戒断症状的分类错误、没有进行双盲或单盲试验、控制组被试的异质性，等。

随机控制试验的治疗效果可能无法推广到真实世界的实践。随机控制试验和真实实践之间往往存在巨大差距，试验中可能有效的治疗方法，在现实当中也会不太有效。因此，随机控制试验的效果不能很好地推广到真实世界，药物疗法和心理疗法均是如此，它们都不及已有文献说的那么有效。只要转换到真实世界，只要存在较难处理的患者，以及更不适当的治疗过程，那么，药物和心理治疗原本有限的疗效就会进一步降低。

该文作者指出，对抑郁症患病率的研究结论，可能只限于得到治疗的那些特殊病例，那些只罹患一次而再也不会抑郁的人。对于此类个体而言，相应的治疗只有一次机会来缓解他们的病情。实际上，更多的治疗应当用于那些存在更长病程、多次复发或慢性抑郁的病例。然而，现在还不清楚抑郁症治疗的进步，在多大程度上会影响那些慢性或复发病例。显然，关于治疗引起的抑郁症患病率下降，其实依赖于治疗当时抑郁的病例的机会，以及这些疗法对其他大部分时间都抑郁的病例的情况。

作者的分析假设，药物和心理治疗只有正性效应，但是，这些疗法也可能有适得其反的后果，例如，降低抑郁症患者的自助活动、使之损失主动性，或者出现反向干扰（Andrews et al., 2011）。然而，当前治疗抑郁症的负面效果的间接资料很少。从理论上讲，如果存在适得其反的效果，这就可能出现治疗-患病悖论。

总之，该文作者认为，抑郁症治疗-患病悖论的主要原因是：发表的文献高估了抑郁症的短期和长期治疗效果，抑郁症治疗方法在现实环境中的效果要差得多，对于抑郁症的慢性复发病例与非复发病例来说，治疗影响大不相同。

需要说明的是，该文涉及的抑郁症系指重度抑郁症。可以推测，如果不把范围限定在重度抑郁症，治疗-患病悖论的表现很可能会更为明显。同时，该文提出并评估了7种治疗-患病悖论的解释，也还可能有其他解释，需要进一步探索。例如，不妨假设：如果西方国家在抑郁症治疗方面没有相应的进步、普及和支出，当前的患病率会是怎样的呢？无论如何，由西方国家抑郁症的治疗-患病悖论，可以引导人们未雨绸缪地思考我国的有关情况。

参考文献

Andrews, P. W., Kornstein, S. G., Halberstadt, L. J., Gardner, C. O., & Neale, M. C. (2011). Blue again: Perturbational effects of antidepressants suggest monoaminergic homeostasis in major depression. Frontiers in Psychology, 2, 159.

Bockting, C. L. H., Klein, N. S., Elgersma, H. J., van Rijsbergen, G.D., Slofstra, C., Ormel, J., &Burger, H. (2018). Effectiveness of preventive cognitive therapy while tapering antidepressants versus maintenance antidepressant treatment versus their combination in prevention of depressive relapse of recurrence (DRD study): An three-group, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry, 5, 401-410.

McHugh, R. K., Whitton, S. W., Peckham, A. D., Welge, J. A., & Otto, M. W. (2013). Patient preference for psychological vs pharmacologic treatment of psychiatric disorders: A meta-analytic review. The Journal of Clinical Psychiatry, 74, 595-602.

Ormel, J., Hollon, S. D., Kessler, R. C., Cuijpers, P., & Monroe, S. M. (2022). More treatment but no less depression: The treatment-prevalence paradox. Clinical Psychology Review, 91, 102111.

Sim, K., Lau, W. K., Sim, J., Sum, M. Y., & Baldessarini, R. J. (2016). Prevention of relapse and recurrence in adults with major depressive disorders: Systematic review and meta-analyses of controlled trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 19, 1-13.