恶劣医患关系中医生的困境
周 健

近几天，新闻报道广东潮州又出恶性医闹事件，感概之余，翻出一则旧文章（其修改稿已经在《中国医院院长杂志》发表）贴出，希望社会能够更多的了解医生的处境。                      

在东方，中国古代有一句 “不为良相，则为良医”的名言流传千古，激励着无数的贤人志士，投身到了为民众的身体健康谋福祉的事业中去，也成就了一位又一位医圣。在西方，一个希波克拉底誓言，也引导着一代又一代的医生，将仁慈、博爱、尽责的阳光雨露洒向人间，更造就了一个又一个名医。光阴荏苒，时光飞逝。在21世纪的今天，尽管现代科学技术日新月异的向前发展，越来越多的高新技术渗透到医学科学之中，过去一些无法诊断和治疗的疾病，随着技术的进步而得以治愈。然而，任何先进的医学技术的使用都需要医生的积极参与，才能最终让病人受益。无论技术如何飞速的进步，也不管时代如何更迭，医者那颗博爱尽职之心却永远是人类繁衍昌盛的一盏明灯。然而，在当今中国，国家推行了一系列的医疗卫生改革的措施，如发布和执行新的《医疗事故处理条例》，推行“病人选医生”制度，要求医院贯彻“一切以病人为中心”的方针，提倡“病人的知情权”，尊重“病人的选择权”等等。据媒体报道，国家主管部门的官员还在一次会议上说，导致目前医患关系紧张的“主导原因在医方” ^[1]。与此同时，国家对医院的投入在减少，直接导致了医院普遍采取了种种经营管理措施。这样的情形，对于医生的从业环境产生了不小的影响。种种复杂的原因，致使医生的职业使命感严重受挫，昔日的“白衣天使”，当今变成了“白狼”，医生遭遇了有史以来最严重的信任危机。在这样的情况之下，我们不妨仔细来看看医务人员所面临的一些深层次的困境。笔者在此首先申明两点：第一，提出一些医务人员之外的、严重影响和谐医患关系的问题，旨在为构建真正和谐的医患关系寻找一些新的途径。第二，提出这些问题，并不意谓着医务人员就可以对工作不负责任、掉以轻心、疏忽大意，甚至玩忽职守。同时，也不是为医务人员推卸工作责任。对于医务人员的工作态度、职业操守等等，不仅国家已经有详细的规则制度，而且研究人员也早有种种详细的论述，本文不予涉及。

   一、一个被忽视的医学基本规律。医学科学发展到今天，尽管已经取得了许多巨大的成就。但是，仍然存在一些无法解决的难题。比如对我们人类自身的大脑更深层次的构造、功能和实现机制等方面，就还有许多未解之谜。同样，对一些疾病的认识，至今我们仍无明确的结论。同时，也有一些疾病，对我们当代的医学科学而言，还是束手无策的。在今天，无论我们的医生如何尽职尽责，仍然还是有无数的病人，在医生的无奈之下，撒手人寰。即使是已经有了确切治疗方法的某一些疾病，在不同的个体身上的实施，也会受到许多不可控制和不确定因素的影响。换句话是，也就是同一个疾病，一个病人的治疗效果可能很好，而在另一个病人身上却不能百分之百保证得到同样良好的治疗效果。对于医学科学何时能够全面的解决人体健康问题，这可能还需要一个很长很长的时期。因此，我们不得不承认这样一个医学科学的基本规律：在医学科学中尚有许多未知的领域，医学中也存在许多的不确定因素和不可控制的因素，医生无法也没有理由保证能治好每一个病人。

   二、对这一医学基本规律的认知。对于这个基本规律，医生自然是有清醒认识的，但是他们却无法将这样的基本规律，对病人说明白。一方面，如果病人或家属听到医生这样的解释，有的人可能认为医生的水平不高，有的人可能认为医生在推卸责任。尤其是我们的政府主管部门，不仅没有通过种种努力，将上面所述的医学科学的基本规律向公众进行宣传解释，造成了公众对医学科学的片面认识。对于病人到医院就医，他们都有一个基本的心理定势，那就是病人到了医院，医生就必须将病人治好。反过来，政府主管部门却在简单的提倡“以病人为中心”“病人选医生”“尊重病人的知情权和选择权”等等新举措。笔者提出这个问题，不是反对这些新举措的实施。但是，这样的新举措要能真正有效的实施，就必须有一个基础，这个基础就是绝大多数社会公众都能对上面所述的医学科学的基本规律有清楚的认识、理解和认同，并且公众也适当掌握了相应的信息，以及道德观念和基本素质达到一定的水准。否则，这样的新举措将很难收到什么实际效果。因此，正视医学科学的基本规律是一个非常值得关注的问题，重要的是要让绝大多数公众对此有正确的认知、理解和认同，并且能够与医生建立起平等、和谐的关系，减轻对医生的精神压力，从而真正达到提高医疗服务质量的目的。为此，就需要政府动员尽可能多的宣传媒介，广泛的宣传这一医学科学的基本规律，逐步能够让绝大多数公众能够自觉遵循这一基本规律来处理伤病的救治。当然，笔者在此提出这个问题，意在说明一个被严重忽视的现实问题，而不是说医务人员就可以对工作不负责任。对于医务人员的行为守则，国家有关部门已有明确的规定。

   三、病人就诊的心态及其典型行为。疾病对任何人来说都是一种痛苦，患病需要到医院就诊也是天经地义的事情。在我们今天这样一个时代，虽然病人和家属总是带着种种不同的心理走进医院，但是一些常见的不同群体却常常带有相类似的心理去就诊。这些种种的心理，对医生和整个医疗行业来说都是有着较大的影响。所有人群共有的两大心理是：一是找最好的医生，二是尽快治好疾病。对于极少数富人阶层来说，他们的心理是：第一是不惜任何代价，比如2005年末媒体报道的哈尔滨天价医疗费事件，据说病人家属曾花费巨额资金，请北京的医学专家坐包机到哈尔滨会诊。第二是要求国内最好的医生。第三是要求最好的医疗条件。对于一部分参加了医疗保险的人群来说，其心理可能有这样几点：一是不担心医疗费用的支出，个别人甚至还希望从医疗保险中捞到一些好处。二是希望尽可能到好的大型医院。三是尽可能选择最好的医疗条件。四是占有尽可能好的医疗资源。这两部分人群由于种种的原因，他们可能会对一些自己感兴趣的、非专业的医学信息感兴趣，并对其中的一些内容有所了解。比如国家颁布新的《医疗事故处理条例》，以病人为中心、病人可以选医生，病人有知情权和选择权等等。由此导致其中的一些人产生了这样的心理：我有钱进了医院，医生就是为我服务的，我是上帝，是我出的钱养活了你们，所以你们只能做好，让我满意！你不能出错，否则我要依据《医疗事故处理条例》（甚至还包括《消费者权益保障法》）告你！另外的大多数人所组成的群体，也就是自身经济状况不佳，也没有参加任何医疗保险的人群，他们的心理又有一些特点：首先是希望花钱越少越好，有一些人甚至希望不花钱最好。其次是希望有尽可能好地医生为他们服务，另外是希望用最短的时间治愈疾病。此外，还有少数贫困人士，可能由于没有钱治病，他们就盼望着免费的医疗救治服务。一个普遍存在的问题是，无论处于什么层次的人，对于上文所说到的医学科学的基本规律而言，要吗是完全不了解，要吗是了解也完全不能理解和认同。因为人们进医院的时候，有一个最大的希望就是：尽快将疾病治好。谁能容忍那些医学科学中的个体差异、不可控制的因素和不确定因素导致的问题（尽管这是一些概率性事件）降临到自己的身上！所以，人们总是认为既然是医生，就必须保证能够应对各种各样的问题，包括那些个体差异、不可控制的因素和不确定因素导致的问题，医生的工作只能有一个结果：那就是治好病人。我们不难想象，病人和家属抱着这样的想法去就医，怎么能够有一个和谐的医患关系来完成疾病的治疗呢？

四、医务人员的普通职业压力。医学是一门高风险的职业，对从业者来说，无论是在智力、心理，还是能力和知识等诸多方面都有着较高的要求。尤其是在心理和能力素质方面的要求更为重要，比如医学科学要求从业者严谨、准确、细心、耐心、思维的敏捷性、思维的广度和深度和较强的逻辑性等等，这些都与人的心理特征和能力素质密切相关。然而，我们国家在招医学生的时候，唯一考察的只有知识水平的高低，其它诸如心理、能力特征等从未考察过。这对于我国医疗技术队伍的培养来说，不能不说是一个先天缺陷。一个医学生，几年艰苦的学生生活结束之后，幸运的找到了一家医院开始工作，真正成为了白衣天使。这时候的医学生，往往满怀希望和激情，渴望有朝一日成为一代名医。然而，接下来的现实生活却令他们无所适从。首先是５年的住院医师规范化培训，科室轮转，24小时值班，查病人，写病历，与护士协商，与病人沟通，还有执业医师资格考试、外语学习、电脑培训等等，真可谓忙个不停。然后是准备论文和科研成果，参加中级专业技术资格考试，获得通过后，在医院的岗位许可的情况下，可获得中级专业技术职称聘任。再下来的工作就包括了医学教育、自身的不断学习与提高，如果有机会的话，参加上级医院的进修学习。这样经过５年以后，就要准备科研成果和发表学术论文，申报副高级专业技术职称，评审通过后，由岗位空缺的可以获得聘任。接下来，再干５年，就可以申报正高级专业技术职称了，同样通过评审，医院岗位有空缺，可以获得正高级专业技术职称聘任。不过，这还仅仅是一个医务人员常规的职业发展情况。在这过程之中，他们就像其他的专业技术工作者一样，还要遭遇到种种常见的生活、身体、心理等方面问题所带来的影响。比如，高度的精神压力、身体的疲劳、长期面对痛苦的病人带来的情绪影响、与普通人一样的家庭、孩子、夫妻关系等等所带来的种种刺激。

五、医务人员的特殊职业压力。医务人员除了普通的职业压力外，还有一些不得不面对的特殊的问题。例如，他们刚刚从学校出来的几年中，尽管学过了理论一些知识，然而要在实践中如何正确、熟练的运用这些知识，还得向高年资医务人员学习。随着国家对医疗事业的经费投入的逐渐减少，绝大多数医院都实行了种种的经营管理措施，一般是按照医务人员的业务收入多少来计算奖金或效益工资，有一些医院这笔奖金或效益工资在职工薪酬中所占的比例甚至超过50％。由于医务人员的业务收入主要来自医疗业务工作。所以，工作量越大，自然收入越多。在这样的情况下，高年资医生对新来的住院医生的教育和培养就难免受到影响，因为他们培养住院医生就意味着培养自己的竞争对手和减少自己的收入，特别是外科等手术科室，这样的情况更为明显。所以，现在的医院里高年资医师，尤其是兼有行政领导职务的高级专业技术人员，把持甚至垄断专业技术，例如在许多医院的外科里，有一条不成文的规定：主任没有做的手术，科室里的其他人是绝对没有资格做的。如果你很幸运，已经成为了正高级专业技术人员，这并不表示你在职业发展上没有任何障碍了。目前，所以的医院的临床科室的中层干部都是采用的专业技术和行政管理由一人担任。在医院中，一个科室的技术发展方向和项目，都是在科主任的建议下，通过医院的管理部门确定的，因此无论是为了自己的收入还是为了自己的专业发展，科主任都是首先选择自己从事的专业，科室内的其他专业技术人员的专业方向就不得不向后靠了。同时，由于医疗工作的特殊性，医疗工作往往需要仪器设备的支撑，而医院是否投资购买某一仪器设备，往往是科室主任的意见起着重要作用。另外，医务人员的工作成效直接来源于病人多少，而一个医务人员病人的多少，除了它自身专业技术水平的高低、责任心的强弱外，还有一个不可轻视的因素：那就是医院是否将你推荐给社会和公众，比如评选各种先进、岗位能手、优秀专家、好医生、劳动模范、白求恩奖章等等，在媒体上亮相，让大众知晓等等。每每在这个时候，往往都是科室主任近水楼台先得月。所以，中国的医院里普遍存在“一山难容二虎”的现象。不过，笔者认为这样的问题存在，原因主要在医院管理层。在这里说明这个问题，只是想说明医务人员职业发展的各个阶段，都有一些令人尴尬的职业压力。这些问题的存在，对于医务人员的工作是有很大影响的。

六、病人的高期望与医务人员的无奈。病人来到医院就把生死托付给了医务人员，而且病人和家属由于缺乏对医学信息的更多了解，特别是对上文所说到的医学的基本规律的认识和认同，总是抱着最完美的目标来到医院，总是认为医院能把病人治好，或者说医院应该把病人治好。但是医疗工作的定律却是：医院只能治好一部分病人，还有一部分病人是无法治好的，甚至有的病人会在医院里死去。尽管针对每一个病人个体来说，希望治好疾病是无可厚非的，但是不是每一个病人都能达到这个理想的目标。因此，医务人员在工作中，还不得不面对一系列专业技术实施方面的、仅靠自己努力是无法克服的问题。第一，由于上述的原因，病人和家属的不合理的目标设定，必然会给医务人员带来很大的精神压力，由于医务人员也是普通的人，照样具有人所共有的心理情绪问题，所以这样的压力对医疗工作的正常进行或多或少会带来不利影响。第二，随着国家普法运动的开展，公众的法制意思不断强化，特别是国家新发布的《医疗事故处理条例》的实施，以及一些媒体对医疗纠纷或事故的渲染报道，医务人员对医疗纠纷或事故无不感到紧张、害怕，甚至恐惧。因而，医务人员在工作中不得不时时事事、处处小心谨慎，甚至采取一些保守的、过度的措施，来防止纠纷或事故的发生。对于医务人员发生纠纷的后果，声誉受损失、收入受损失、停业、坐牢、遭到病人家属围攻、遭遇不明身份的人的殴打或杀害等，已是屡见不鲜，医务人员已是人人自危。在这样的社会环境和自身的心理环境中，医务人员开展工作的困境是不难想象的。第三，国家主管部门发布的一些新的管理措施，由于严重脱离我国社会目前的实际情况，反而给医务人员带来不应有的困难，也为提高医疗服务质量带来不利影响。比如尊重病人的“选择权”问题就是其中的一个典型。众所周知，医学科学是一门理论系统深奥、操作技术复杂的科学，即使是医务人员在大学本科毕业以后，都还需要持续不断的学习，才能应付工作之需。那么，现在我们要病人来做出“选择”，病人该依据什么来作出选择呢？当然，如果病人自己就是医务人员，其所患的疾病还必须是他或她自己所从事的专业范围之内的，那么让病人做出选择应该是可行的。然而，绝大多数病人不是医务人员。换句话说，对于绝大多数病人是缺乏做出选择的基本条件，也就是人们常说的所谓信息不对称，即使病人是一个知识分子，也不可能在短期内学习成为一个专业的医务人员。所以，让他们来作出选择是不恰当的。现实的情况又如何呢？目前，在我们国家不少的医院里，不少医生（包括一些大专家、大教授）都在实施尊重病人“选择权”的措施，就是把各种可能的治疗方案，特别是各个方案的利和弊，都一一向病人或患者家属交待清楚，并由病人或家属做出选择。这时，病人或家属可能有两种处理办法：一是自己根据医生的说明选择一种（应该说这种情况所占的比例应该是很小的，因为这种选择要承担很大的压力和风险，何况普通人更是毫无这方面的经验），二是请医生做出选择，医生自然会强调“这是国家的规定，由你们自己选择，我们无法为你选择。”因为，医生在做选择时，同样要承担压力和风险，何况现在的病人和家属通过法律维权的意识越来越强，对医疗纠纷或事故的恐惧，也影响了医生的主动性和积极性。第四，对于医务人员来说，一些不可控制的因素导致的问题也会对医务人员正常开展工作带来不利影响。现在大多数社会公众都知道，国家有一个《医疗事故处理条例》，在发生医疗纠纷或事故时，其中有一条处理原则是，可以由双方协商解决。也正是这一条规则，既在当事人中燃起了医疗纠纷调解的高度热情，也实实在在给医院和当事医务人员带来很大的影响。例如，一位60多岁的男性病人，因为普通内科疾病住院治疗，病情得到有效控制，生活行动完全如常。一天中午饱食之后，在没有征得医务人员同意的情况下，自己高高兴兴去浴室冲凉，结果发生心脏猝死，经抢救无效死亡。病人家属召集近百人到医院，要求协商解决这个问题。持续数十天，严重影响了医院工作的正常进行。不言而喻，这些状况的存在，显然会对医疗服务质量产生不良影响。

   七、结语。众所周知，医疗工作人命关天。不仅仅是病人和家属对医疗抱有如此强烈的美好愿望，包括医务人员自身，在患病的时候同样也有这样的心理期望。但是，现实的状况却是，医学科学仍然对一些疾病的治疗缺乏有效的手段，即使是存在有效的治疗手段，然而医务人员也无法保证每一个病人都能达到最理想的治疗效果，因为每个人的个体差异和种种不可控制与不确定的因素，是医务人员无能为力的。当然，对于医务人员来说，严格执行各种操作技术规程和规章制度、忠于职守、竭尽全力为病人争取最好的治疗结果是一种职业责任。因此，在讨论医患关系的时候，必须注意上述两个前提。在这样的前提下，我们过去长期忽视了笔者本文中提到的、医务人员所面临的一些深层次的困境，这些困境对建立和谐的医患关系有着不可低估的影响。我们也不得不承认这样一个事实，医务人员的工作满意度直接影响到病人的满意度，医生工作满意了，才能有效的提升病人的满意度^[2]。本文提到的困境，主要与国家有关部门的宣传教育和政策制定、就医者的心理期望、如何面对医疗过程中不可控制和不确定因素对医疗结果的不利影响等等，这就需要政府有关部门、各种媒体和公众自身，采取一些行之有效的方法，妥善解决这些困境，为真正创建一个和谐的医患关系开辟出新的途径。

参考文献

１.    南方日报.2005-10-01,(4)

２.    顾松涛等. 临床医生工作满意度的研究和意义. 中华医院管理杂志,2005,21:613.

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