小肠细菌过度生长和胃食管反流病（2）

丁文京

北美医学教育基金会

二、胃食管反流病与胃肠道疾病重叠

1、胃食管反流病和肠易激综合征重叠

    胃食管反流病患者多伴有其它功能性胃肠病症状。特别是与肠易激综合征存在高度的重叠性，如上腹部疼痛、恶心、呕吐、打嗝、便秘和腹泻等。Yarandi等人在“重叠性胃食管反流病和肠易激综合征：功能失调症状增加”的研究报告发表了他们探讨胃食管反流病与肠易激综合征关系，以及胃食管反流病、肠易激综合征或两者兼有患者胃肠道功能症状的发生率的研究结果。他们调查了6,706例胃肠道功能不全为临床症状的胃肠病患者，其中符合RomeⅡ或RomeⅢ诊断标准的患者1,419例（女性62.0%，男性38.0%，平均年龄37.4±11.5岁）。其中有2,658例根据临床表现和内镜检查结果确诊为胃食管反流病。结果显示，在肠易激综合征患者中，63.6%（69.0%女性，31.0%男性）同时有胃食管反流病，在非肠易激综合征患者中只有34.7%的患者有胃食管反流病。在胃食管反流病患者中，有33.9%的受试者符合肠易激综合征Rome标准，而在没有胃食管反流病的患者中只有13.5%的人有肠易激综合征。胃食管反流病组和肠易激综合征组重叠患者的各功能症状的患病率均高于没有重叠的组（P<0.05）。这一发现表明，在胃食管反流病组和肠易激综合征组重叠患者重叠的患者中，胃肠道的其他功能异常也很普遍，提示存在共同的潜在功能障碍（Yarandi, et al., 2010.）。

2、小肠细菌过度生长与肠易激综合征存在重叠

郑秀丽和莫艳波所做的关于肠易激综合征患者中小肠细菌过度生长的研究发现腹泻型肠易激综合征人群小肠细菌过度生长的发病率为47.7%，便秘型肠易激综合征人群小肠细菌过度生长的发病率为43.3%，而正常对照小肠细菌过度生长的发病率6.7%组。结果显示肠易激综合征人群小肠细菌过度生长的发病率明显高于正常对照组(P<0.05)（郑秀丽和莫艳波.）。

    刘作静等人在“肠易激综合征患者合并小肠细菌过度生长的临床特征及利福昔明治疗效果初探”中报道符合罗马Ⅲ诊断标准的腹泻型肠易激综合征患者中约41.67％存在小肠细菌过度生长,氢气结合甲烷乳果糖呼气实验较单纯氢气乳果糖呼气实验具有更好的检出率;合并小肠细菌过度生长会影响腹泻型肠易激综合征患者的营养状况;利福昔明可以显著改善合并小肠细菌过度生长的腹泻型肠易激综合征患者的整体临床症状,降低呼气中氢气与甲烷丰度,但对不合并小肠细菌过度生长的腹泻型肠易激综合征患者仅对腹泻症状有改善;两组的肠道菌群构成可能存在差异。他们的研究揭示小肠细菌过度生长导致肠道产气增加和胃肠道功能症状，抗生素消灭细菌，减少气体生成（刘作静等人，2016.）。

Ghoshal等人在不同类型肠易激综合征患者小肠细菌过度生长的Meta分析中报道，对肠易激综合征患者应用小肠细菌过度生长测试的研究进行综合文献检索。在应用前瞻性决定的排除标准后，采用荟萃分析方法对肠易激综合征受试者中小肠细菌过度生长的患病率进行了研究。计算肠易激综合征患者与健康对照者在不同测试中小肠细菌过度生长的比值比。结果显示，在现有的研究在肠易激综合征患者中有36.7%的人存在小肠细菌过度生长。肠易激综合征患者中小肠细菌过度生长的阳性率是正常对照组的2.6倍（用葡萄糖氢呼气实验）和8.3倍（用小肠液细菌培养）。腹泻型肠易激综合征患者较其他亚型更易出现葡萄糖氢呼气实验阳性（Ghoshal, et al., 2019.）。

肠易激综合征是多因素的，近年来的研究揭示肠道菌群失调，包括小肠细菌过度生长，会导致肠易激综合征的症状。在肠易激综合征患者中有4%-78%的患者同时有小肠细菌过度生长，在对照组中有1%-40%有小肠细菌过度生长；如此广泛的患病率差异可能是由人群差异、肠易激综合征诊断标准以及最重要的小肠细菌过度生长诊断方法造成的（Ghoshal, et al., 2017.）。

关于肠易激综合征与小肠细菌过度生长症状重叠，可能与小肠细菌过度生长有关，也可能胃食管反流病和肠易激综合征的一种共病状态，还有待更多的研究揭示二者之间的关系。

3、治疗小肠细菌过度生长改善肠易激综合征症状

利福昔明是一种广谱的胃肠道特异性抗生素，在临床上被广泛用于1小肠细菌过度生长和细菌菌群改变导致的胃肠道疾病。Scarpellini等人报道了他们用利福昔明治疗肠易激综合征患儿小肠细菌过度生长的双盲安慰剂对照研究。他们对50例肠易激综合征患儿。使用利福昔明600 mg每日治疗1周前和治疗1个月后采用乳果糖氢呼气实验检查小肠细菌过度生长。所有肠易激综合征患者均在治疗前和治疗后1个月填写视觉模拟量表（VAS），以评估和评分胃肠道症状（腹痛、便秘、腹泻、腹胀、肠胃气胀）。结果显示，肠易激综合征患者乳果糖氢呼气实验异常率为66%（33/50），利福昔明治疗后，正常化率为64%（21/33）。治疗期间未观察到相关副作用。乳果糖呼气实验异常的肠易激综合征患者VAS评分明显高于小肠细菌过度生长阴性的肠易激综合征患者，治疗成功后VAS评分明显改善。该研究表明，利福昔明治疗小儿小肠细菌过度生长安全有效，可改善肠易激综合征的症状。小肠细菌过度生长对肠易激综合征患儿胃肠道症状产生影响（Scarpellini, et al., 2013.）。

Pimentel在《Expert Opin Investig Drugs.》发表文章总结利福昔明治疗肠易激综合征和小肠细菌过度生长的疗效。回顾利福昔明的临床试验，利福昔明治疗改善了33-92%的肠易激综合征患者的全身症状，消除了84%的肠易激综合征患者的小肠细菌过度生长。与甲硝唑或左氧氟沙星相比，利福昔明引起的不良事件较少，并且可能比全身抗生素有更有利的不良事件分布，没有临床相关的抗生素耐药性（Pimentel. 2009.）。

之后，Pimentel2016年在《Aliment Pharmacol Ther.》发表另一篇综述文章“福昔明治疗腹泻型肠易激综合征的潜在机制”。指出利福昔明在2015年被批准用于治疗腹泻型肠易激综合征。与其他目前可用的需要每日给药以维持疗效的肠易激综合征疗法相比，2周利福昔明治疗可以改善肠易激综合征患者的症状，而且在治疗后效果可以持续≥12周。利福昔明的作用机制可能超出直接杀菌作用。数据表明利福昔明可能降低肠易激综合征患者对细菌产物的宿主促炎反应。在某些情况下，小肠细菌过度生长可能在肠易激综合征的临床症状中起作用。由于利福昔明在小肠中的高溶解度，利福昔明可能会重置这种环境中的微生物多样性。利福昔明对来自小肠细菌过度生长患者的分离株具有抗菌作用。因此，使用利福昔明重置微生物多样性可减少细菌发酵，减少肠易激综合征患者的临床症状（Pimentel. 2016.）。