小肠细菌过度生长和胃食管反流病（1）

丁文京

北美医学教育基金会

题目：小肠细菌过度生长和胃食管反流病

Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Gastroesophageal Reflux Disease

胃食管反流病患者多伴有其它功能性胃肠病症状。特别是与肠易激综合征和小肠细菌过度生长的症状存在高度的重叠性。胃食管反流病患者中小肠细菌过度生长的发病率明显高于对照组，反之，小肠细菌过度生长患者中胃食管反流病的发病率也明显高于对照组。小肠细菌过度生长的一个明显特点是在小肠过度增生的细菌酵解碳水化合物产生氢气和二氧化碳，在有产甲烷菌存在的情况下还会产生甲烷。过量的气体会通过三种机制导致胃食管反流。1)导致腹胀和腹内压增加，压迫胃内容物逆行进入食管；2）部分气体在压力作用下上行，通过胃和食管溢出；3）引起反射性下食管括约肌松弛。了解胃食管反流病和小肠细菌过度生长的关系有助于为寻找胃食管反流病的致病原因，制定合理的治疗胃食管反流病提供新的方向。

Patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) are often accompanied by other functional gastrointestinal symptoms. In particular, there is a high percentage overlap with the symptoms of irritable bowel syndrome (IBS) and small intestinal bacterial overgrowth (SIBO). The GERD patients have a significant higher prevalence of SIBO than control group. While, the SIBO patients have a significant higher prevalence GERD than control group also. An obvious feature of SIBO is that the hydrogen and carbon dioxide were produced by overgrown bacteria ferment carbohydrate in small intestine, and may produce methane in the presence of methanogens. Excessive gas can cause gastroesophageal reflux through three mechanisms. 1) abdominal distension and increased intra-abdominal pressure, compression of gastric contents retrograde into the esophagus; 2) part of the gas under the pressure upward through the stomach and esophagus; 3) relax esophageal sphincter by reflex. Understanding the relationship between GERD and SIBO is helpful to find out the underline cause of GERD and provide a new direction for the rational GERD treatment.

关键词：胃食管反流病，小肠细菌过度生长，肠易激综合征，氢气，甲烷

Key words: GERD, SIBO, IBS, hydrogen, methane

第一节 小肠细菌过度生长与胃食管反流病

一、胃食管反流病

1、胃食管反流病的定义

美国胃肠病学会临床参数委员会胃食管反流病的诊断和治疗指南指出胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease, GERD）是一种常见的疾病，影响到所有人群。对世界文献进行了回顾，并在美国胃肠病学会的赞助下制定了指南，并得到了其他胃肠病学会的批准。诊断建议包括：（1）胃食管反流病的一般治疗方法，包括经验疗法，（2）适当的粘膜评估（即内镜和放射学），（3）使用pH值和激发试验，以及（4）压力评估的适应症。治疗建议包括：（1）一般治疗方法，包括改变生活方式；（2）使用抑酸剂；（3）使用促进药物；（4）GERD的维持治疗；（5）抗返流手术的适应症（DeVault and Castell. 1995.）。

世界胃肠病学组织（World Gastroenterology Organisation, WGO）2015年对胃食管反流病定义为：由于胃内容物逆流到食管，口咽，和/或呼吸道造成的足以危害个体生活质量，或损伤，或并发症的棘手症状。食管外胃食管反流病症状可以归类为已确定与胃食管反流病相关的疾病（咳嗽，喉炎，哮喘，牙侵蚀）和可能有关的疾病（咽炎，鼻窦炎，特发性肺纤维化，中耳炎）。久治不愈的胃食管反流病是导致食管癌的一个重要因素。

世界胃肠病学组织当前对胃食管反流病的定义是：胃食管反流病（GERD）可定义为足以损害个人生活质量的麻烦症状，或胃内容物逆行流入食管、口咽和/或呼吸道造成的损伤或并发症。反流引起的症状、侵蚀性食管炎和长期并发症可能对日常活动、工作效率、睡眠和生活质量产生严重的有害影响。GERD的蒙特利尔定义指出，“麻烦症状”可被视为每周一天或多天出现的中重度症状。

2、胃食管反流病的现代诊断：里昂共识

    2018年在《Gut》发表的“GERD的现代诊断：里昂共识”指出临床病史、问卷调查资料和对抗血清治疗的反应均不足以对GERD作出明确的诊断，但对确定是否需要进一步调查有价值。食道测试中出现反流的确凿证据包括晚期糜烂性食道炎（LA C和D级）、内镜下的长段Barrett's粘膜或消化道狭窄或动态pH或pH阻抗监测下的远端食道酸暴露时间（acid exposure time, AET）>6%。正常内窥镜检查不排除胃食管反流病，但提供了支持性证据，驳斥胃食管反流病与远端酸暴露时间<4%和<40次反流发作有关的pH阻抗监测质子泵抑制剂。流动性反流监测中的反流症状关联为反流引发的症状提供了支持性证据，并可能在出现时预测更好的治疗结果。当内窥镜检查和pH值或pH值阻抗监测不确定时，活检结果（病理组织学评分、细胞间隙扩张）、运动评估（高分辨率压力测量中的低血压下食管括约肌、食管裂孔疝和食管体低运动）和新的阻抗测量（基线阻抗，反流后吞咽诱发蠕动波指数）可增加GERD诊断的可信度；然而，诊断不能仅基于这些发现。因此，对解剖学、运动功能、反流负荷和症状表型的评估将有助于指导治疗。未来的GERD管理策略应侧重于根据反流暴露水平、反流机制、清除效果、食管胃交界处的基础解剖和定义症状表现的心理测量来定义个体患者的表型（Gyawali, et al., 2018.）。

3、胃食管反流病在中国概况

胃食管反流病和生活习惯、饮食方式，肥胖等相关。在北京和上海等地的流行病学调查揭示有8.97%的人群有胃食管反流病的症状，其发病率有逐年升高和呈现年轻化趋势。胃食管反流病已经严重影响到人民群众的健康。目前对胃食管反流病的发病机理还缺少充分的认识，影响了设计科学的诊疗方案。探讨胃食管反流病的发病机理，更好地制定治疗方案、降低胃食管反流病的发病率，是摆在临床医生面前重要的工作，也是落实健康中国的一项重要工作。

Gong等人2019年在《Gastroenterol Res Pract.》发表了“生活方式与胃食管反流病问卷得分的关系：37,442名中国成年人的横断面研究”。探讨中国人群GerdQ结果的分布特点及生活方式与GerdQ得分的关系。在2009年9月至2016年3月登记的37,442人中，有7,449人（19.89%）的GerdQ得分≥8分，29,993人（80.11%）的GerdQ得分<8分。男性怀疑GERD的比例明显高于女性（P≤0.001），中青年人群GERD患病率高于老年人群。GERD患病率随体重增加而逐渐升高（P≤0.001）。在生活方式方面，吸烟（P≤0.001）、过度饮酒、缺乏体力活动（P≤0.001）、过量食用油、肉、鱼、蛋的受试者GERD患病率呈上升趋势（P≤0.001）。相反，摄入足够的蔬菜（>300g/d）和水果（>200g/d）可显著降低GERD的发病率。在接受健康检查的个人中，疑似GERD非常常见。不健康的生活方式与疑似GERD的高发病率密切相关。GerdQ评分可以在GERD筛查中发挥作用（Gong, et al., 2019.）。