介绍一项乳糖不耐受发生机制的研究

在我国，乳糖酶缺乏症的发生率高达90％以上；此类人群小肠无法完全消化吸收摄入的乳糖称为乳糖吸收不良。国内文献报道20％-60％乳糖吸收不良者摄入乳糖后会出现腹部症状（腹痛、腹胀、腹泻），称为乳糖不耐受。随着我国乳制品消费快速增长，乳糖不耐受的问题将日益突出。因此，乳糖不耐受产生机制的研究具有重要价值。目前研究认为乳糖不耐受与乳糖酶缺乏程度和乳糖摄入量不完全相关，尚有其它机制需要进一步阐明。有研究报道肠道产气、精神心理应激、内脏敏感性等因素在乳糖不耐受的产生中起作用，但各研究结果并不一致。肠易激综合征患者多存在精神心理、内脏敏感性异常。许多研究发现肠易激综合征患者与正常人比较乳糖吸收不良发生率相似，乳糖不耐受发生率却明显增高。以上因素是否影响肠易激综合征患者中乳糖不耐受的发生还未见报道。近年来，小肠细菌过度生长在非器质性肠道疾病中的作用越来越受到人们的重视，许多研究发现肠易激综合征患者中小肠细菌过度生长发生率高于正常人。小肠细菌过度生长与乳糖不耐受症状产生机制相似。且已有研究指出小肠细菌过度生长可以增加乳糖吸收不良发生率，但是否影响此类患者中乳糖不耐受症状产生尚待研究。

小肠细菌过度生长诊断方法缺乏金标准。由于个体在小肠传递时间上存在巨大差异，目前最常使用的乳果糖氢呼气试验诊断小肠细菌过度生长的准确性受到广泛质疑。乳果糖氢呼气试验+示踪剂有助于区别肠蠕动过快或小肠细菌过度生长，提高小肠细菌过度生长诊断的准确性。钡剂、核素等曾被用作示踪剂，但示踪效果如何尚缺乏比较研究。

第一部分：乳糖不耐受与肠道产气、内脏敏感性和精神心理的相关性研究。研究目的：①通过乳糖氢呼气试验，观察IBS-D患者与正常人间是否存在着乳糖不耐受分布的差异；②通过精神和生活事件量表调查，探讨精神心理和应激是否为乳糖不耐受发生的原因；③研究肠道产气能力与乳糖不耐受发生的关联；④通过对肛门-直肠压力检测，评价内脏敏感性是否为乳糖不耐受产生的机制。

收集符合IBS-D罗马Ⅲ诊断标准的门诊患者41例；另外社会招募无胃肠道症状的健康志愿者37例。所有被试完成精神心理和生活事件问卷调查以及简易肛门直肠测压来分别评估被试精神心理状态和直肠感觉功能；并完成20g乳糖氢呼气试验。氢浓度在记录时间180min内超过基础值20ppm记为阳性，表示乳糖吸收不良。乳糖不耐受为氢呼气峰值大于基础值20ppm并出现至少2个症状评分大于1分。①参与研究的IBS-D患者与志愿者在性别、年龄上没有统计学差异（p>0.05）；②20g乳糖对胃肠道症状的激发效应在IBS-D组与健康对照组之间存在明显差异（p20g=O.007），而其对乳糖吸收不良的检出率，在两组间未见明显差异（p>0.05）；③IBS-D患者与正常志愿者间存在焦虑和应激性生活事件的差别，患者焦虑和生活事件评分高于正常对照组（p值为0.028和0.001）。按是否出现乳糖不耐受症状把IBS-D患者分为乳糖不耐受组和耐受组时，精神心理因素并未在两组间存在差别。而对于健康志愿者，乳糖不耐受组的焦虑评分明显高于耐受组（p20g=0.003）。④IBS-D患者与健康对照比较肠道各产气指标（曲线下面积、氢呼气开始升高时间、峰值及峰值到达时间）没有差异。若以是否出现乳糖不耐受症状把患者或志愿者各分为两组，IBS-D患者组，出现乳糖不耐受症状的患者氢呼气开始升高时间比没有症状者提前（P20g=O.041）。⑤IBS-D组直肠初始感觉阈值、便意急迫感容积阈值以及疼痛/不适感容积阈值、最大耐受容积均显著低于健康对照（p值分别为0.009、0.007、0.003和<0.001）。若以是否出现乳糖不耐受症状把患者和志愿者各分为乳糖不耐受组和耐受组时，我们并未发现内脏敏感性在各组间存在差别。

综上所述，IBS-D患者中乳糖不耐受的发生率较正常人高；对于IBS-D患者，同以往研究，内脏敏感性和精神心理应激与其密切相关，但与此类患者中乳糖不耐受症状的产生并没有直接关系；而在健康人群，精神心理因素可能影响乳糖不耐受症状的产生；乳糖不耐受患者氢呼气开始升高时间较乳糖耐受者明显提前，提示小肠细菌过度生长可能。

第二部分：小肠细菌过度生长诊断方法探讨

研究目的：本研究旨在比较三种示踪剂（核素、钡剂和泛影葡胺）对乳果糖氢呼气试验的示踪效果。

研究对象：社会招募无胃肠道症状的健康志愿者13例。所有受试者均经前期氢呼气试验证实为产氢者。所有参与本研究的13例受试者完成核素示踪下的乳果糖氢呼气试验。口盲转运时间：从摄入到核素在盲肠感兴趣区聚集超过摄入量10％的时间；其中4例健康志愿者还进行钡餐、泛影葡胺示踪下的乳果糖氢呼气试验。各实验间隔时间至少为一周。①钡餐示踪下的乳果糖氢呼气试验，所有4例志愿者氢呼气高于基础值20ppm时X线片显示钡剂仍存留在小肠；体外同样配比试餐溶液静置两小时，钡剂沉于杯底，与液体分离。②泛影葡胺示踪下的乳果糖氢呼气试验，4例受试者氢呼气高于基础值20ppm时X线片显示泛影葡胺弥散涂布在肠道内壁，无法辨别其前端所在肠道的位置。③核素示踪下的乳果糖氢呼气试验，氢呼气升高5ppm与核素到达盲肠感兴趣区的时间存在良好的相关性(p<0.001)；可以动态监测氢呼气值和乳果糖在肠道内的位置变化，协助判断呼气升高是由于小肠还是大肠内的细菌酵解乳果糖所致。核素与钡餐及泛影葡胺相比具有较好的示踪作用，因此，核素联合乳果糖氢呼气试验是较理想的小肠细菌过度生长诊断方法。

第三部分：小肠细菌过度生长在乳糖不耐受发生中的作用

研究目的：此项研究旨在评价非器质性慢性腹泻患者与正常人间是否存在着乳糖不耐受分布的差异，并对小肠细菌过度生长在此差异产生中所起的作用及相关机制进行研究。连续收集以慢性腹泻为主要症状但没有相关器质性疾病的门诊患者；另外社会招募既往没有胃肠道症状的健康志愿者作为对照。

所有受试者参加20g乳糖氢呼气试验及精神心理状态评估。存在乳糖吸收不良的患者进一步行核素示踪下的乳果糖氢呼气试验评价小肠细菌过度生长发生情况，如果氢呼气开始升高时间（连续两次以上氢呼气值高于基础值5ppm-Miller标准或10ppm-Riordan标准）早于核素在盲肠聚集超过摄入量10％的时间15min为小肠细菌过度生长阳性。诊断为小肠细菌过度生长的患者建议利福昔明治疗（1200mg/天，7天）及疗效随访。

主要结果：①共有慢性腹泻患者31例、志愿者32例完成本部分研究，两组间性别、年龄差异均无统计学意义（p>0.05）；②患者与正常人比较乳糖吸收不良发生率相似（27/31 vs.29/32 p=0.708），但乳糖不耐受发生率则明显高于对照组（14/27 vs.5/29 p<0.01）；③11例(41％)患者小肠细菌过度生长诊断阳性，乳糖不耐受患者小肠细菌过度生长发生率显著高于耐受者（9/14 vs.2/13 p=0.018）;④氢呼气实验时，乳糖不耐受症状开始出现时间与症状严重程度间存在良好的相关性（r=0.730，p=0.003），且这种相关性只存在于小肠细菌过度生长患者中（r=0.781，p=0.013）；⑤乳糖与乳果糖氢呼气试验在氢呼气开始升高时间（较基础值升高5ppm）（r=0.435；P=O.030）、氢呼气峰值到达时间（r=0.412;P=0.033）、最大峰值（r=0.534;P=0.004）、3小时内产氢量（r=0.568，p=O.002）上均具有良好的相关性；⑥9例回访患者中，7例(78％)患者诉治疗后腹泻症状明显好转，其中3例诉症状完全消失；⑦精神心理及生活应激事件问卷调查未发现在小肠细菌过度生长阳性与阴性者间有差别；③核素口盲传递时间（OCTT）在乳糖不耐受和耐受者间没有差别（52±14min vs.63±31min，p=0.253），同样在是否存在小肠细菌过度生长的患者间也没有差别（60±9min vs.56±3 lmin，p=0.704）。

结论：①非器质性慢性腹泻患者乳糖不耐受症状的产生和小肠细菌过度生长密切相关，小肠细菌过度生长导致乳糖在小肠内的酵解、产气更容易诱发患者的腹部症状；②本研究人群中，小肠细菌过度生长的产生与精神心理应激、肠道蠕动和清除能力没有明确关系。

赵建民.乳糖不耐受发生机制的研究.浙江大学医学院,2010.