GERD的现代诊断：里昂共识对食管粘膜阻抗技术的评价

2018年发布的《GERD的现代诊断：里昂共识》（简称《里昂共识》）是现在最新一版的关于GERD诊断的国际共识。在《里昂共识》迄今为止，食道检查的主要焦点一直局限于检测胃酸反流过多作为病理性GERD的指标，并辅以反流症状关联分析。最初，根据高酸暴露与反流性食管炎的存在相关的证据，选择24小时pH测定法鉴别异常与正常食管酸暴露的阈值。然而，当前GERD管理的重点是治愈粘膜疾病和管理症状。由于食道酸暴露与患者症状之间的关联性很弱，使这一指标的唯一依赖性成为问题。扩大测试范围，包括食道粘膜阻抗、压力测定、组织病理学和心理测量学，可能有助于识别具有独特管理意义的不同GERD表型。基线阻抗值可以反映食管粘膜的通透性，侵蚀性和非侵蚀性。食管粘膜阻抗基线较低与细胞间隙和紧密连接的改变和反流症状有关。基线阻抗可以通过直接测量食道粘膜获得数据。使用安装在10 cm长气囊上的两个径向传感器的球囊探头可以确保与食管粘膜的长段最佳接触。基线粘膜阻抗值与食管粘膜炎症相关，可以将侵蚀性和非侵蚀性胃食管反流病与嗜酸性食管炎和正常患者区分开来。食管粘膜阻抗检测方法与pH监测相比，具有更好的特异性（95%vs 64%）和阳性预测值（96%vs 40%）（Gyawali, et al. 2018.）。

GERD是一种复杂的疾病，具有异质的症状特征和多方面的致病基础，难以用简单的诊断算法或分类。里昂共识定义了食道测试的参数，这些参数最终确定了GERD的存在和排除GERD的特征。来自反流症状相关的额外证据，pH阻抗监测的新指标，基线粘膜阻抗和PPI反应补充了pH测量临界或不确定时的食道测试。在承认目前胃食管反流病食管检查的局限性的同时，里昂共识建议将此模式作为直接管理的指南。

5、食管粘膜阻抗在GERD和反流性食管炎的特点

在此之前，美国田纳西州纳什维尔范德比尔特医学中心胃肠、肝病和营养科的Yuksel等人曾经根据美国FDA的要求进行过一次临床试验。他们对19名有糜烂性食管炎的患者、23名无糜烂性食管炎但是pH阳性的GERD患者和27名没有GERD的患者进行了前瞻性纵向研究。在食管炎部位以及鳞状柱连接处上方2、5和10厘米处测量食管粘膜阻抗。比较各组间沿食管轴不同水平的粘膜阻抗值。结果发现GERD患者胃粘膜糜烂部位（811Ω；621-1272Ω）的粘膜阻抗中值明显低于其他非糜烂部位（3723Ω；2421-4671Ω；P=0.001），GERD患者胃粘膜糜烂部位（2096Ω；1415-2808Ω）的粘膜阻抗中值明显低于非糜烂部位（3607Ω）；范围，1973-4238Ω；P=.008）。GERD组食管远端至近端的粘膜阻抗呈明显的分级性增加（P=0.004）。根据这个检测结果，他们提出测量食管粘膜阻抗可用于GERD患者的鉴别诊断（Yuksel， et al. 2012.）。

内镜引导下粘膜阻抗试验是一项新技术，它利用一根直视导管接触食管内壁，以确定慢性胃十二指肠内容物引起的上皮细胞变化。这个测试本质上是测量食管上皮细胞对电流的传导能力。慢性胃食管反流病患者的食管上皮细胞改变，细胞间的间隙扩大和长期处于湿润状态，导致高导电性和低粘膜阻抗。通过使用球囊设计的食管粘膜阻抗探头可以充分接触食管粘膜，测量不同阶段的粘膜阻抗。这项技术的优点是整个检查只需2分钟，是一个简单的内窥镜检查过程，不需要通过鼻pH值或阻抗pH值监测进行长时间的不适测试。临床医生可以根据食管不同阶段的阻抗值区分GERD和非GERD状态，而无需长期的动态监测方法。目前这项技术刚刚处于起步阶段，还没有开始大规模临床应用，还需要做更多的试验做大样本结果验证。目前已有质子泵抑制剂（PPIs）等抑酸疗法的应用研究，对于因粘膜阻抗引起上皮细胞改变而接受GERD手术的患者，目前还没有关于手术结果的数据。

6、食管粘膜阻抗可作为GERD的生物标志物

食管粘膜阻抗是反流的标志。测量了沿食道的粘膜阻抗的变化程度，可用于诊断GERD患者反流对食管粘膜造成的影响。美国西北大学Kia等人的文章“反流病的生物标志物”中提出食管粘膜阻抗可以作为GERD的一种生物标记物。他们在文章中提到GERD包括一系列由胃内容物反流引起的疾病。由于食管和食管外有许多潜在的疾病表现，可能需要一组GERD生物标记物来量化GERD相关病理学的特定方面。他们回顾了GERD生物标记物的最新报道，特别是与内镜阴性食管疾病相关的报道，排除了传统的pH阻抗监测。考虑组织病理学生物标记物、基线阻抗和血清学检测，以确定大多数标记物基于食管粘膜完整性受损的表现。食管粘膜阻抗的变化是基于离子和分子通透性增加和/或紧密连接破坏的原理。通过测量基线粘膜阻抗、结合蛋白的蛋白水解酶片段或组织病理学特征来量化受损的粘膜完整性已成为一种有前途的GERD生物标记物（Kia， et al. 2016.）。