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小议重大事故背后的人祸论
今天的新华社社论的题目是《今年特重大事故不断,各方应深刻反思》,我来说一说作为一名消防工作者对重大事故的看法。
重大事故的发生,永远不会是一个人或方面的失误,往往是一系列故障的综合结果。说人祸,很容易转移人们对真相和过程的关注。问责制最后变成了“替罪羊制”,就起不到吸取教训的效果了。
所有事故都与人的失误有关,可以说都是人祸,但如果说是人祸,等于白说。人祸论不能解决灾难的赔偿问题,不能解决教训的深入吸取,不能避免再次发生人祸。欧美社会很少挑剔当事人的失误,而是对当事人的单位问责。如果对当事人问责,而不对当事人的单位问责,当事人的单位对人的问题永远不会上心,也就无从考虑提高当事人的素质了。人人都知道中国的教育缺乏实践环节,中国的工作岗位缺乏继续教育的环节(考证不算),那么,我们凭什么说“不称职”的当事人造成了“人祸”?当事人的不称职是当事人的单位决定的,是经济考量的结果,为什么要对当事人而不是他的单位问责?
所有的事故都有碎片化管理的贡献。不比不知道,按照欧美的标准,中国搞安全的人,一辈子也无法接触救灾环节,搞救灾的人,永远接触不了安全管理。两者脱节的结果,是人人对安全问题都是“瞎子摸象”,只知道自己掌握的一部分,遇到自己经验本领之外的问题,要么什么也不懂,要么不懂装懂。而现代社会的安全问题越来越复杂,不是一两个专家碰头就可以认识清楚的,往往是政治、经济、制度和文化的综合反应。我国坚持对灾难问题的“黑匣子”调查方式,社会只能得到经过精心构建的“真相”,而宝贵的经验教训,永远停留在少数专家的心中,永远无法服务社会。但凡真真相,一定会触及制度的缺陷,在当代社会一定会无法公开,这是社会的惯性。人们为什么不相信公开的东西,因为公开的东西太少,太纯洁,经不起考验。
美国消防之所以变成今天的样子,至少经历了三次灾难,1972年的“美国在燃烧”运动,1979年的三哩岛核电事故和2001年的世贸恐怖袭击,结果美国消防的权利越来越大,对公共安全的管理越来越深入。发达社会重视消防,一条很简单的原因是消防是常设的、永久的、职业的,因此是可以改进,可以问责,可以统筹的。我看国内的趋势是反向的,消防对公安的贡献越来越低,城管、急救、应急办等机构都在分权。“三个和尚没水吃”,道理人人都懂,可是越改革权力和责任越分散,所以重大事故就变成无人负责、无人监管的结果了。“逆水行舟,不进则退”,中国社会的进步导致消防制度面临的困境就是如此。
我对世界消防史研究多一点,有一点我很纳闷的是,为什么各国的消防都是职业的、有偿的、有缺陷的,只有中国的消防是非职业的、无偿的、无缺陷的?敢于对消防工作提意见的人,要么是旁观者,要么是边缘人,所以我也不敢务实,只能就虚谈一谈中美的差异。不断有前辈告诉我,中国消防是雷区,动不动会触雷的。如果某一天我触雷,就悲剧了,16年的投入都白干了。如果安全领域都不敢说真话,安全问题如何管理?我在美国大公司干过,她有一套内部的告密系统,与武则天的告密制度很相似,只要你发现了安全隐患,可以越级告,直接向EHS(负责环境、健康和安全问题的副总)告,他们一定会受理的,告错不罚。没有武则天的制度(以及群众的火眼金睛和EHS的一票否决),安全问题永远都搞不好。
一个行业协会是否发展正常,有没有合适的伦理是关键。伦理是约束业内同行的一套道德标准。国内总是用官大一级、或者用中央特派员的钦差作法来对付安全问题,别的不说,他们都是外来空降的,很难深入内部。不糊弄钦差,还能端好饭碗吗?问题在于,正常的安全控制是相互监督的,靠业内自律和伦理。一次灾难发生以后,所有的技术相关方都成被告,人人为了洗脱自己把别人拉下水,最后相互攻击的结果,是真相大白。是经济的杠杆,而不是钦差的力量,产生了真相和教训。当然,有人说这是中国文化,是盗版抄袭包庇纵容的文化。如果想朝鲜那样不求进步,这种文化可以保留的。如果需要崛起,就需要一套普世标准,对于行业发展来说,就是行业伦理。起码,行业伦理可以保证大家说真话,减少交流沟通的成本。
最后说几句“深圳山体滑坡”问题的认识,这是一个固体的坍塌问题,是气固两相流问题,是液固两相流(泥石流问题,更常见)的对立面。可以说,中国那么大,能够准确认识这种流动的重力流特征本质的人不多,因此能够判断这种结构会在下雨后(负荷增加,内部粘性系数不变,所以坍塌)会坍塌的人不多,我们找谁来问责呢?我们不能假设所有的当事人都能够有博士水平的多相流知识,因此能够认识到危险。中国最缺乏的,是能够用多相流知识基础来解决固体坍塌的人,能够把泥石流问题、雪崩问题、海啸问题、气体/液体泄漏问题当作一个问题(重力流问题,Gravity Current )来解决的力学大师,真的不多,我也只知道一位 T.S. Turner写过专著。没有大师对理论的把关,就会到处指责人祸,寻找替罪羊,而真正的问题在于制度,在于没有让专家出头的调查制度、没有让常识普及的出版制度、缺乏树立可靠标准的理论基础以及推出执行审查标准的人才。如果所有的事故调查都止于人祸,科学发展就丧失了动力,李约瑟难题的最可接受的答案,居然是强有力的政府干涉了科学发展的正常进程。人祸论,就是干扰的方式之一。
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