中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年发布我国首部《慢性乙型肝炎防治指南》，并于2010年进行修订。近年来，随着临床实践的进一步积累以及新证据的出现，我国肝病及感染病学界也将迎来乙肝指南再次修订工作。

最近，《中国医学论坛报》专辟《中国慢乙肝指南修订大讨论》栏目，并特约庄辉院士为栏目主任编委，为广大读者提供讨论平台，欢迎对乙肝指南的修订提出宝贵意见和建议。浙江大学第一附属医院李克洲教授和解放军302医院张鸿飞教授对“慢乙肝患儿抗病毒治疗”分别提出了建议。

1. 李克洲教授的建议

（1）具有抗病毒治疗指征的儿童CHB应积极建议尽早抗病毒治疗，治疗前充分评估治疗风险和效益，根据患儿疾病现状优选治疗方案。用于治疗儿童CHB患者的药物有普通IFNα或NA。普通IFNα适用于1周岁以上儿童患者，剂量为5-10MU/m2体表面积，每周3次，皮下注射，疗程一般1年，延长疗程可提高疗效。HBeAg阳性伴ALT水平升高的患儿，推荐优选普通IFNα。

（2）ETV或TDF作为儿童CHB患者一线推荐用药，2-11岁ETV剂量为0.5mg/d，餐前2小时口服。TDF用于初治与经治的>12岁青少年患者，剂量为300mg/d，口服。低耐药屏障的NA[ LAM、ADV或替比夫定（LDT）]易导致药物耐药，不推荐首选，可作为二线用药。NA用药过程中一旦发现耐药，应尽早给予救援治疗。LAM用于3岁以上儿童患者，口服，剂量为3mg/（kg.d），最大剂量为100mg/d。ADV用于12岁以上青少年患者，口服，剂量为10mg/d。儿童CHB患者抗病毒治疗停药依据及治疗监测参照成人方案。

2. 李克洲教授的依据：

（1）2013年欧洲儿科胃肠病、肝病、营养学会（ESPGHAN）、2015年WHO、APASL等指南均指出，凡具有抗病毒治疗指征的儿童CHB需要抗病毒治疗。指南强调对中重度或明显的肝纤维化的儿童患者，无论ALT水平高低，需考虑抗病毒治疗；重度HBV再活动的儿童，无论HBVDNA水平高低，应立即予以治疗；代偿期或失代偿期乙肝肝硬化的青少年和儿童患者，无论其ALT水平，HBeAg状态，HBVDNA水平如何均需接受治疗（强烈推荐，中等质量证据）。尽早抗病毒治疗可阻止疾病进展，并逆转肝纤维化和肝硬化，改善预后。

（2）FDA批准IFNα可用于1岁以上，LAM3岁以上，ADV12岁以上，ETV2岁以上，TDF12岁以上儿童CHB的抗病毒治疗。IFNα是儿童CHB抗病毒一线用药，对于HBeAg阳性伴ALT水平升高的患儿，有限疗程的干扰素α抗病毒治疗是首先选择。

（3）荟萃分析显示，CHB患儿应用IFNα治疗，20%-40%HBeAg血清转换和ALT复常，耐受性比成人好。2015年WHO指南和APASL指南将TDF和ETV作为儿童CHB一线抗病毒治疗药物推荐。美国乔纳斯（Jonas）等研究（2015）应用ETV治疗CHB儿童患者，ETV治疗组第48周时的主要终点（HBeAg血清学转换和HBVDNA<50IU/mL）发生率显著高于安慰剂组，患者儿对ETV的耐受性良好，未观察到不良事件或生长变化的差异。

穆雷（Murray）等报道（2012）TDF用于>12岁青少年患者的双盲、随机、对照临床研究结果，治疗至72周，TDF治疗组89%患者获得病毒学应答，显著高于安慰剂组（0，P<0.001），ALT恢复正常比例为74%，亦显著高于安慰剂组（31%，P<0.001），未检测到TDF耐药，安全耐受性良好。

3. 张鸿飞教授的建议

需要治疗的儿童首选干扰素抗病毒治疗。1岁以上可使用α-干扰素，疗效及安全性与成人相似，剂量为3-6MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2，强调个体化用药，1-5岁儿童在有经验的专科医生指导下用药。疗程48周，延长疗程可提高乙肝e抗原（HBeAg）和乙肝表面抗原（HBsAg）清除率。儿童在知情同意的基础上可以选择聚乙二醇干扰素（PEG-IFNα），剂量为PEG-IFNα-2a104μg/(M2体表面积.周)，疗程48周。儿童如果使用口服核苷（酸）药物（NA）抗病毒治疗，3岁以上可以口服LAM、3mg/(kg.d)，2岁以上可选恩替卡韦（ETV），12岁以上可选用ADV或替诺福韦酯（TDF）。

儿童口服核苷（酸）药物抗病毒治疗一般不作为单独用药和首选，因发生耐药后选择药物更困难，但疗程及停药指征与成人相似。

4. 张鸿飞教授的依据

中国儿童抗病毒治疗应结合国外权威指南和中国儿童特点。

（1）2010年《美国儿童慢性乙型肝炎的选择和治疗》、2012年版亚太肝病学会(APASL)《慢性乙肝管理专家共识》均建议：1岁以上儿童可以使用α-干扰素，3岁以上可以口服LAM，12岁以上可以口服ADV。

（2）荟萃分析显示，儿童乙肝病毒（HBV）感染后应用αIFN抗病毒治疗20%-40%的患儿HBeAg血清转换和丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常。

（3）张鸿飞等的一项αIFN治疗儿童CHB506例的临床研究结果为，HBeAg阴转率36.5%，HBVDNA检测不到为15.4%；不良反应与成人相似。

（4）2013年版英国国立优质卫生保健研究所(NICE)《儿童、青少年和成人慢性乙型肝炎诊断和管理指南》建议，如证明有明显的肝纤维化或经连续2次检测ALT异常，给予抗病毒治疗。抗病毒治疗方案与成人相同，考虑PEG-IFNα-2a为一线治疗方案。

（5）我们报告了PEG-IFNα-2a治疗45例儿童HBeAg阳性CHB，结果显示疗效明显，而不良反应与标准αIFN相似。

（6）PEG-IFNα治疗儿童慢性丙肝在美国和欧洲均批准在3岁以上使用，疗效及不良反应与成人相似。

（7）2013年版NICE指南建议，如PEG-IFNα-2a一线治疗方案失败后可以使用TDF或ETV或LAM。

（8）2015年世界卫生组织（WHO）《慢性乙型肝炎病毒感染预防、关怀和治疗指南》建议：对于有抗病毒治疗指征的所有成人、青少年及大于12岁的儿童CHB患者，推荐使用具有高耐药屏障的核苷（酸）类似物TDF或ETV。2-11岁儿童推荐使用ETV。

（9）LAM在3岁以上、ADV在2岁以上、TDF在12岁以上及ETV在2岁以上儿童国外Ⅲ期临床试验证明，其在儿童CHB抗病毒治疗中的疗效及安全性。

（10）美国食品与药物管理局(FDA)及欧洲药品管理局均已批准LAM在3岁以上、ETV在2岁以上、ADV及TDF在12岁以上儿童中使用。但中国CHB儿童不同于欧美，在指南修改中不能完全照搬国外经验。