加拿大第3届痴呆诊断与治疗共识会议

3^rd Canadian Consensus Conference on Diagnosis and Treatment of Dementia（3^rdCCCDTD）。

2006年3月9日-11日

魁北克省蒙特利尔市

肯尼迪总统大街德尔塔酒店

通过146项建议

2007年7月定稿

主题1：危险因素的评估及处理与初级预防策略

1．治疗老年收缩期高血压（>160mmHg）的证据充分。在降低卒中风险的同时，降低痴呆的发生。收缩压目标值应为≤140mmHg（推荐强度A，证据水平1）。

2．对心肌梗死后应用阿司匹林和他汀类药物，非瓣膜性心房纤颤行抗血栓治疗，以及颈动脉狭窄>60%予以纠正，均显示可降低卒中风险；但推荐这些措施明确用于痴呆初级预防的肯定或否定证据均不足（推荐强度C，证据水平1）。

3．治疗2型糖尿病、高脂血症和高同型半胱氨酸血症的理由众多，但推荐治疗这些病症明确用于降低痴呆风险的证据不足（推荐强度C，证据水平2）。

4．推荐非甾体类抗炎药物（NSAIDs）单一用于降低痴呆风险的肯定或否定证据均不足（推荐强度C，证据水平2）。

5．避免单用雌激素或合用孕激素以单一降低痴呆风险的证据充分（推荐强度E，证据水平1）。

6．尽管作出正式推荐的证据不足，但医师主张采取包括立法在内的策略，以降低严重头部外伤的风险（推荐强度C，证据水平2）。

7．尽管作出正式推荐的证据不足，但医师建议或主张在施用农药、熏蒸剂、化肥和落叶剂时，穿着适当的防护服（推荐强度C，证据水平2）。

8．推荐补充维生素E（Vit E）或维生素C（Vit C）以预防痴呆的肯定或否定证据均不足。大剂量维生素E（≥400U/d）与过高的死亡率相关，故不应推荐采用（推荐强度E，证据水平1）。

9．推荐较高强度的体力或脑力活动，明确用于减低痴呆发生的肯定或否定证据均不足，但该推荐可基于其他理由（如作为健康生活方式的一部分）（推荐强度C，证据水平2）。

10．尽管对痴呆初级预防作出正式推荐的证据不足，但医师主张接受适度的教育，并采取措施保证学生有适宜的学习环境（推荐强度C，证据水平2）。

11．尽管对痴呆初级预防作出正式推荐的证据不足，但医师建议公众知晓多吃鱼、少吃膳食脂肪和适量饮酒的潜在益处（推荐强度C，证据水平2）

主题2：轻度认知损害和非痴呆的认知损害的概念、适用范围及处理

1．医师应意识到，多数痴呆的发展会经过可识别的轻度认知衰退阶段。轻度认知损害（MCI）[或称非痴呆的认知损害（CIND）]是衰退和痴呆的高度危险状态，故医师应熟悉这一概念（推荐强度B，证据水平3）。

2．目前，推荐优先采用某一术语（MCI或CIND）的证据尚不足（推荐强度B，证据水平3）。

3．向MCI患者及家属告知患者已出现痴呆症状，或将MCI与痴呆等同治疗的证据均不足（推荐强度C，证据水平2）。

4．已证实MCI或CIND可增加痴呆和死亡的风险，医师应密切监测此类患者的证据尚可（推荐强度B，证据水平2）。

5．如存在可疑认知损害，或欲了解患者的认知状态，且简易智能状态检查量表（MMSE）评分在“正常”范围（24~30），可进行蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、DemTect或CMC等测试，可有助于显示客观的认知下降（推荐强度B，证据水平2）。

6．推荐增加深入的神经心理学测试以辅助确诊的证据充分（推荐强度A，证据水平1）。

7．目前，有组织的认知干预可有效预防MCI进展或用药递增的证据尚不足（推荐强度C，证据水平1）。

8．对老年人群，无论是否存在记忆下降，医师和治疗师应鼓励他们加强认知锻炼，并作为“健康生活方式”的一部分。——本条证据尚可（推荐强度B，证据水平1）。

9．对老年人群，无论是否存在记忆下降，医师和治疗师应鼓励他们进行一定强度的体育锻炼，并与其整体体能相适应，并作为“健康生活方式”的一部分。——本条证据尚可（推荐强度B，证据水平2）。

10．目前，为预防进展至痴呆，对MCI患者应用特殊体育锻炼处方的证据尚不足（推荐强度C，证据水平3）。

11．目前，推荐对MCI患者应用胆碱酯酶抑制剂（AChEI）的证据尚不足（推荐强度C，证据水平1）。

12．目前，不推荐对MCI患者应用NSAIDs的证据尚可（推荐强度D，证据水平1）。

13．目前，不推荐对MCI患者应用雌激素替代疗法的证据尚可（推荐强度D，证据水平1）。

14．目前，不推荐对MCI患者应用银杏制剂的证据尚可（推荐强度D，证据水平1）。

15．目前，不推荐对MCI患者应用Vit E的证据尚可（推荐强度D，证据水平1）。

16．对MCI患者的血管性危险因素和合并症情况应优先筛查和治疗，因为这些因素可影响痴呆的发生和表现（推荐强度B，证据水平2）

主题3：痴呆的诊断和鉴别诊断（初级保健医师和会诊医师适用）：临床实验室检查、影像学检查和标记物检查

诊断的临床表现

1．痴呆的诊断仍为临床诊断。保留目前采用的痴呆诊断标准的证据充分（推荐强度A，证据水平2）。

2．采用美国国立神经病学、语言障碍和卒中研究所－阿尔茨海默病及相关疾病协会（NINCDS-ADRDA）标准，作出的可能AD和很可能AD临床诊断仍具有较高的敏感性，但特异性较低。推荐继续采用NINCDS-ADRDA标准（推荐强度A，证据水平1）。

3．如临床表现为某种记忆损害，诊断为“轻度”AD具有较高的特异性（推荐强度B，证据水平1）。

4．现行血管性痴呆（VaD）诊断标准的准确度存在变异。根据可获得的证据（病史、血管性危险因素、体格检查、临床经过、神经影像学检查、认知损害类型），推荐采用综合性的方法诊断VaD（推荐强度B，证据水平2）。

5．路易体痴呆（DLB）与帕金森病痴呆（PDD）的临床特征有相当地重叠。目前，DLB的诊断为该类型的痴呆先于或并发于帕金森症状。PDD的诊断为痴呆出现于已确诊为PD的表现中，通常在数年之后（推荐强度B，证据水平3）。

6．以AD或DLB为首发临床表现的病例中，常见两种神经病理学表现并存。目前，尚无法提出对区分AD、DLB和AD+DLB有高度特异性的临床指南（推荐强度A，证据水平2）。

7．以语言或习惯进行性衰退为首发表现的患者，或伴突出的行为和人格改变，应考虑为皮克综合征（PickComplex Disease），也称额颞叶痴呆（FTD）或额颞叶变性（FTLD）。皮克综合征包括语义性痴呆、行为变异型FTD（FTD-bv）、原发性进行性失语、皮质基底节变性、进行性核上性麻痹和FTD伴运动神经元病（FTD-MND）。这些疾病的临床特征显著，最好转诊至专科医师（推荐强度A，证据水平2）。

8．痴呆病程早期出现步态失用或尿失禁，可考虑为正常压力性脑积水，并需经CT和MRI的支持。建议转诊至专科医师进一步评估。如考虑适宜进行手术干预，诊断性检查包括抽除大量脑脊液（CSF），同时记录临床反应（推荐强度B，证据水平2）。

9．痴呆迅速进展，伴肌阵挛和脑电图（EEG）表现周期性尖波是克-雅病（CJD）的典型特征。临床采用的三种CJD的诊断标准均具有一定的特异性。迅速进展的痴呆综合征一经确定，即可提示CJD的可能性（推荐强度A，证据水平2）。

10．CJD痴呆进展迅速显著，在加拿大须报告至CJD监管网络，并要求执行特殊的控制感染规程。CSF 14-3-3蛋白检测阳性、MRI扫描异常（基底节T₂高信号或弥散加权成像异常）、EEG周期性复合波进行性加重，可支持诊断。推荐转诊至专科医师（推荐强度B，证据水平2）。

神经心理学测试

关于简易认知测试的推荐

1．针对MCI，MoCA和DemTect较MMSE更敏感。如怀疑为MCI，推荐采用MoCA和DemTect，但二者孰优孰劣的证据不足。故需在不同机构，特别是在全科医疗机构重复应用（推荐强度B，证据水平2）。

2．推荐采用MMSE 3次延迟测试改编版、智能状态简短测验（STMS）和SSST发现MCI的证据不足（推荐强度C，证据水平2）。

3．针对痴呆与正常状态间的鉴别，MoCA、DemTect、行为神经病学评定量表（BNA）、全科医师认知评定量表（GPCOG）和7分钟筛查量表（7MS）等同类别的简易认知测试较MMSE会更准确。但其中孰优孰劣的证据不足，故需重复应用（推荐强度B，证据水平2）。

4．MCI与AD的鉴别很重要，目前通过认知和功能的临床评估进行（推荐强度A，证据水平3）.

5．简易认知测试可辅助用于MCI和AD的鉴别。推荐采用DemTect和STMS，因为二者针对MCI和AD的临界值已确定（推荐强度B，证据水平2）。

关于神经心理学测试的推荐

6．目前，痴呆的诊断和鉴别诊断为临床综合确定。单一采用神经心理学测试达不到上述目标，应在临床机构中有选择地采用（推荐强度B，证据水平2）。

7．神经心理学测试可辅助用于：

a）区分正常衰老、MCI-CIND和早期痴呆；（推荐强度B，证据水平2）。

b）确定由MCI-CIND进展至痴呆或AD的风险；（推荐强度B，证据水平2）。

c）鉴别诊断痴呆及认知损害的其他症状；（推荐强度B，证据水平2）。

d）确定处理期间是否存在认知损害进展或新损害发生（推荐强度A，证据水平3）。

生物标记物

针对初级保健医师

1．初级保健医师评估记忆下降患者时，不应将生物标记物纳入AD诊断的常规系列检测中（推荐强度C，证据水平3）如考虑需对个体病例采用此种专业测试，可建议患者转诊至从事痴呆评估的神经病学、精神病学或老年病学专科医师或记忆门诊。

针对专科医师

2．尽管非常期待，但通过血液或尿液诊断AD以常规评估老年人记忆下降，目前尚未得到一致的肯定（推荐强度C，证据水平3）如有可能采用这些非侵害性的检测，将适宜专科医师在个体诊所或记忆门诊对记忆下降患者进行大规模筛查。

3．CSF生物标记物检测具有相对侵害性，而其他诊断方式（临床症状、神经心理学和神经影像学检查）可达到相当的准确度，故CSF生物标记物不应常规用于评估所有认知下降患者（推荐强度D，证据水平2）。

4．在临床特征不典型或诊断不确定时，可考虑将CSF生物标记物用于AD的鉴别诊断（推荐强度B，证据水平2）例如，已证实CSF生物标记物可有效地鉴别额叶变异型AD和FTD。

5．在确定要获取CSF生物标记物时，可考虑采用经认可的酶联免疫吸附测定（ELISA）法联合测定Aß_1-42和p-tau的含量（推荐强度A，证据水平1）最好将CSF样本送交至一家集中的商业或学术机构，其应具备可追溯的记录，以产生高质量可重复的数据。

6．孤立的CSF生物标记物数据不足以诊断或排除AD（推荐强度C，证据水平3）针对被研究个体，这些数据应通过临床症状、神经心理学测验、其他实验室和神经影像学检查数据予以解释。

结构神经影像学

1．根据1999年的指南，痴呆检查中选择性应用CT或MCI扫描的支持证据尚可（推荐强度B，证据水平2）。

2．应用结构性神经影像学检查，排除可影响患者处理的伴发脑血管病（CVD）的支持证据尚可（推荐强度B，证据水平2）。

3．在临床试验中，应用结构性神经影像学检查，特别是形态计量术与神经心理学测试联用，可跟踪AD的进展。——本项支持证据尚可（推荐强度B，证据水平2）。

功能神经影像学

1．PET或SPECT扫描的功能成像可辅助专科医师鉴别诊断痴呆，特别是可疑早期痴呆或FTD。——本项支持证据尚可。在确定应用时应考虑到，这种检查模式在不同中心有变异，且须具备专业技能（推荐强度B，证据水平2）。

2．不推荐家庭医师或专科医师应用fMRI和MRS扫描，诊断或鉴别诊断表现认知损害的痴呆患者。这些检查仍是极有希望的研究工具（推荐强度D，证据水平3）。

实验室检查

1．推荐对所有可疑痴呆或认知衰退老人测定血清Vit B₁₂（Cbl）水平（推荐强度B，证据水平2）。

2．Cbl低水平的老人应采用Cbl治疗（口服或非口服方式），因其可潜在地改善认知功能。Cbl低水平对多脏器有不良影响，包括认知方面（推荐强度B，证据水平2）。

3．在可疑痴呆或认知衰退老人中，目前推荐测定血清同型半胱氨酸（tHcy）水平的支持证据尚不足（推荐强度C，证据水平3）。

4．目前，治疗血清tHcy水平升高以改善认知的证据不足（推荐强度C，证据水平3）。

5．在加拿大，老年人血清叶酸或红细胞叶酸测定为选择性，对于有腹腔疾病、膳食不足或其他阻碍谷物摄入病症的患者，可保留此项测定（推荐强度E，证据水平2）

主题4：遗传学与痴呆：危险因素、诊断和处理

预测性基因检测（PGT）（针对无症状有发病风险，且为明显常染色体显性遗传、并确认为家族特异性突变的个体）。

1．已在检测前后作适当的咨询，即可向有风险者建议进行PGT（推荐强度B，证据水平2）例如：

a）突变者的一级亲属（如子女和兄弟姐妹）；

b）突变者的堂（表）兄弟姐妹，且他们的上一代（即突变者父母的兄弟姐妹）死于其家族中痴呆平均发病年龄之前。

c）突变者的侄子（女）、外甥（女），且他们的父母（即突变者的兄弟姐妹）死于其家族中痴呆平均发病年龄之前。

d）在加拿大对未成年人一般不提供PGT，但可考虑经相关医学伦理委员会批准，以个案形式进行。

e）患遗传病尚无风险者无需检测。

2．某些情况下，对表现为早发性痴呆的年轻患者（≤60岁），宜根据“最优先估计”的诊断，检测最常见的突变（如早发性AD最常见突变为PS1和APP）（推荐强度B，证据水平2）一旦确定突变存在，如推测为新生突变，会对其后代产生直接影响；否则，可能为非外显性突变，尚需检测其他亲属，如父母和兄弟姐妹。

3．对报告的患病亲属，有必要详细审核可获的全部医学文件（检查报告、临床病历、尸检报告等），以排除导致老年人痴呆的异质性原因（包括抑郁、酒精中毒、VaD等）。审核后，如适宜作遗传咨询，其中应包括常染色体显性遗传这一最高度的风险。为让后代受益，建议储存这些家族中患病者的DNA或尸检材料，因为将来可能会发现新的基因突变（推荐强度B，证据水平2）。

产前基因检测

4．针对与成年发病痴呆相关的已知家族突变作产前检测，在技术上是可能的，但在加拿大一般不提供。这其中伦理学内涵复杂，尚需未来探讨（推荐强度C，证据水平3）该请求可考虑经相关医学伦理委员会批准，以个案形式进行。

基因检测的伦理问题

5．在家族成员作详细的遗传咨询后，如经确定，基因检测和（或）为将来研究而储存DNA（或尸检材料），符合家族成员的最大利益，即使患者在认知上无能力而无法同意，但家族表示同意，即可进行上述检测（推荐强度B，证据水平2）但获取样本时，须对患者极其谨慎，使其经受痛苦最小化。如在广泛咨询后，家族成员不同意该计划，则本案例可提交至医学伦理委员会。

6．相关家族成员应在检测前后作适当的咨询，以便作出知情决定（推荐强度B，证据水平2）有些案例中，家族成员的意见冲突，则可由医学伦理委员会介入。

基因易感性危险因素

7．对普通人群中无症状者不推荐进行载脂蛋白E（APO E）基因型的遗传筛查，因特异性和敏感性偏低（推荐强度E，证据水平2）。

8．为诊断AD不推荐进行APO E基因型检测，因阳性预测值和阴性预测值均偏低（推荐强度E，证据水平2）

主题5：轻中度AD的处理

1．初级保健医师可对多数痴呆患者予以充分的评估和处理。然而，为有助于医师满足患者及其照料者的需求，给予以下推荐：

a）经痴呆患者及其家属同意后，可转至当地的阿尔茨海默病协会（参加诸如FirstLink等项目）。

b）初级保健医师应留意社区中可利用的痴呆护理方面的资源（如支持团体、成人日托项目），并向他们作适当的建议（推荐强度B，证据水平3）。

2．咨询和建议是提供高质量卫生保健的必要过程。轻中度痴呆患者治疗中如考虑转诊，应转至对痴呆的治疗具有相当的专业知识和实践能力的老年病医师、老年精神病医师、神经病医师、或其它专业卫生保健人员（如神经心理医师、普通护士及执业护士、职业治疗师、理疗师、心理医师、社会工作者等）。需转诊的情况包括：

a）初步评估和随访后，尚不能确诊。

b）患者或其家属提出其他方面的要求。

c）患者出现明显抑郁，特别是对治疗无反应。

d）明确针对AD的药物治疗出现问题或无效。

e）针对患者的处理（如行为问题、功能性损害）或照料者的支持，需进一步帮助。

f）有遗传迹象，需作遗传咨询。

g）患者和/或家属对会诊医师开展的诊断或治疗研究感兴趣（推荐强度B，证据水平3）。

3．对来自特殊文化群体的患者的护理和治疗，应考虑到其被孤立的风险、与文化相适宜服务的重要性及提供照料者支持会产生的问题（推荐强度B，证据水平3）。

4．轻中度痴呆一般治疗的建议——

a）对于轻中度痴呆住院患者，应识别增加的谵妄风险。可通过以下多途径的干预来降低谵妄发生的风险，包括定向沟通（orientingcommunication）、治疗性活动、睡眠加强策略、视听觉辅助和（或）口服补液防治脱水（推荐强度B，证据水平2）。

b）适当处理轻中度AD患者的合并症（推荐强度B，证据水平3）。

c）在痴呆的情况下，可对其他慢性病症的处理予以调整。通常应该使患者自我照料减少，同时照料者的作用增强（推荐强度B，证据水平3）。

5．轻中度痴呆药物治疗的建议——

a）对所有轻中度痴呆患者，应确定其药物使用情况，识别药物治疗中的问题及关切（包括依从性差）。如发现问题，特别是在依从性方面，则有必要辅助提高依从性，或考虑由另外一方进行治疗。对药物治疗中的任何调整，都必须评估其有效性（推荐强度B，证据水平3）。

b）即使对于能够自我管理用药的进行性痴呆患者，也应有计划地由第三方参与用药管理，因为最终这对几乎所有患者都将成为必需（推荐强度B，证据水平3）。

c）AD患者使用具有抗胆碱能效应药物应最小化（推荐强度D，证据水平3）。

6．伦理、法律问题的建议——

a）虽然应从个体角度考虑每一个病例，但通常应将痴呆的诊断向患者和家属公开。这一过程中应讨论如下问题，包括预后、诊断的不确定性、先期计划、驾驶事宜、治疗选择、支持团体和远期计划（推荐强度B，证据水平3）。

b）初级保健医师应关注与法律有关以下事项，即知情同意、行为能力评估、代理决策者认定、以及医师在其中的责任（推荐强度B，证据水平3）。

c）在患者仍保留行为能力时，应鼓励其更新遗嘱，签订预先指示（advancedirective）和持久授权书（enduringpower of attorney）（推荐强度B，证据水平3）。

7．轻中度AD认知和功能损害非药物干预的建议——

a）对轻中度痴呆患者，就认知训练和认知康复能否有效改善或保持认知和（或）功能评分，作出正式结论的证据尚不足（推荐强度C，证据水平1）。

b）对轻中度痴呆患者，就认知训练和认知康复可有效改善认知和（或）功能评分，作出结论尚需深入研究（推荐强度B，证据水平2）。

c）对轻中度痴呆患者，有部分迹象显示环境干预对工具性日常生活活动能力（IADL）和日常生活活动能力（ADL）产生有益影响，但就能否有效改善功能评分，作出正式结论的证据尚不足（推荐强度C，证据水平1）。

d）对轻中度痴呆患者，个体化的锻炼项目可改善功能评分的证据充分（推荐强度A，证据水平1）。

e）对轻中度痴呆患者，就其他非药物干预能否改善或保持功能评分，作出任何结论的证据均不足（推荐强度C，证据水平1）。

8．初级保健医师应能操作和解释简易的功能活动能力和认知能力测定，或转诊至具备相应的专业知识和实践能力的卫生保健人员（推荐强度B，证据水平3）。

9．治疗开始后，参与治疗的相关的卫生保健人员应对定期患者进行评估（推荐强度B，证据水平3）。

10．治疗中应记录患者病情，以判定病情的稳定、改善或持续恶化（推荐强度B，证据水平3）。

11．在监测患者的治疗反应的同时，（如有可能）应征求照料者的补充主诉。照料者可提供关于患者认知、行为、社会功能和日常功能方面的信息（推荐强度B，证据水平3）。

12．如主治的初级保健医师无法进行评定以评估治疗反应，建议转诊至对痴呆治疗具有专业知识和实践能力的其他卫生保健专业人员（如其他医师、护士、职业治疗师），或自愿提供相关评定的服务机构（如记忆门诊）（推荐强度B，证据水平3）。

13．初级保健医师应能够与患者及其家属适当地交流有关痴呆的信息（包括现实的治疗预期）（推荐强度B，证据水平3）。

14．AChEI应用的建议——

a）在加拿大上市的三种AChEI均对轻中度AD有中等的疗效，均可作为治疗选择（推荐强度A，证据水平1）。

b）尽管如此，但三者直接比较的等效性尚未确立。选择何种药物应基于其不良反应谱、易用性和熟悉度，以及对三者药代动力学等作用机制的差异重要性的认定（推荐强度B，证据水平1）。

c）所有医师在开具上述AChEI药物时，应注意其禁忌症和注意事项（推荐强度B，证据水平3）。

d）一旦AChEI发生不良反应，如经判定有致残性和（或）危险性，则应停药；如经判定程度轻微，则应减量，并在耐受较小剂量后2~4周重新试用较大剂量（推荐强度B，证据水平3）。

e）如应用AChEI时出现恶心和（或）呕吐，应复查药物的服用方法（如剂量、频次、是否伴随进食、非故意加量的证据），并考虑调整处方（如改用较小剂量）、调整用药管理责任（如改由照料者负责）、调整患者用药指导（如伴随进食服用），或者停药。虽然止呕药可用于治疗恶心和（或）呕吐，但其中某些药物（如茶苯海明、丙氯拉嗪）具有抗胆碱能特性，可导致认知方面的不良反应（推荐强度B，证据水平3）。

f）在痴呆患者出现新发症状或病情恶化时，临床医师应考虑到AChEI可能的促成作用，以及AChEI与其它药物合用的潜在风险（推荐强度B，证据水平2）。

g）患者可换用不同的AChEI。换药取决于处方医师和患者（或其代理人）对其相对风险和益处的判断（推荐强度B，证据水平3）。

h）患者可由AChEI换用美金刚（注：参见建议15b）。何时换药取决于处方医师和患者（或其代理人）的判断（推荐强度B，证据水平3）。

15．美金刚应用的建议——

a）美金刚适用于中重度AD患者（推荐强度B，证据水平1），不推荐用于轻度AD患者（推荐强度D，证据水平1）。

b）AChEI与美金刚联用是合理的（因二者具有不同的作用机制），并显示为安全的，可对中重度痴呆有额外的益处，故适用于中度AD患者（推荐强度B，证据水平1）。

16．有下列情况时，应停止针对认知和功能症状的治疗：

a）患者和（或）其决策代理人决定停药；

b）患者拒绝服药；

c）患者服药依从性差，继续服药仍可能无效，并且无法建立一种用药管理模式来纠正这一问题。

d）患者对合理的试验性治疗无反应。

e）患者对副作用不耐受。

f）因患者的合并症，继续治疗可能有不可接受的风险或无效（如在疾病晚期）。

g）患者痴呆进展至某一阶段，继续治疗无明显效果（推荐强度B，证据水平3）。

17．患者停止治疗后，应对其进行密切的监控，如有认知状态、功能性能力下降或行为学症状的进展/恶化，则应考虑恢复治疗（推荐强度B，证据水平3）。

18．针对AD及痴呆的认知和功能表现，采用补充剂、草药制剂和其它疗法的建议——

a）不推荐补充大剂量（≥400IU/d）维生素E用于AD的治疗（推荐强度E，证据水平1）。

b）不推荐合成的抗氧化剂艾地苯醌（idebenone）用于AD的治疗（推荐强度E，证据水平1）。

c）不推荐向不缺乏维生素B₁、B₆、B₁₂的AD患者补充这些维生素（推荐强度D，证据水平3）。

d）推荐银杏制剂治疗痴呆的肯定或否定证据均不足。尚需要深入的方法学可靠的试验研究（推荐强度C，证据水平1）。

e）不推荐采用抗炎药物治疗痴呆的认知、功能和行为症状（推荐强度D，证据水平1）。

f）不推荐采用3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂治疗痴呆的认知、功能和行为症状（推荐强度D，证据水平3）。

g）不推荐采用激素替代疗法（单用雌激素，或联合孕激素）治疗女性痴呆患者的认知损害（推荐强度D，证据水平1）。

h）推荐采用雄激素（如睾酮）治疗男性AD患者的证据尚不足（推荐强度C，证据水平1）。

i）提出其它某些药物对AD的认知和行为症状有潜在疗效的证据都是否定的、不确定的或相矛盾的，故目前不推荐采用（推荐强度C 或 D，证据水平1~3——药物间存在差异）。

19．轻中度AD患者的评估应包括行为症状及其他神经精神症状测定（推荐强度B，证据水平3）。

20．痴呆伴发的行为和精神症状（BPSD）的处理应包括，详细记录行为异常和靶症状的鉴别，寻找潜在的触发或加剧因素，记录行为异常的后果，评估并排除可治性病因或促成因素，考虑患者、照料者及他们环境中其他人的安全（推荐强度B，证据水平3）。

21．轻中度痴呆患者抑郁症状处理的建议——

a）痴呆患者常见抑郁症状，在下列情况下，医师可考虑诊断为抑郁：患者表现典型的抑郁症状，如行为症状、体重和睡眠改变、悲伤、哭泣、自杀表述或过分内疚，且症状呈亚急性进展（如数周内，而非数月或数年）（推荐强度B，证据水平3）。

b）对于不属于重性情感障碍、重度恶劣心境或重度情绪不稳的抑郁症状，初始可采用非药物治疗（推荐强度B，证据水平3）。

c）如患者对非药物干预反应不佳，或为重性情感障碍、重度恶劣心境或重度情绪不稳，可考虑试用抗抑郁药物（推荐强度B.证据水平3）。

d）对AD患者采用抗抑郁药物治疗，应首选具有最小抗胆碱能活性的药物，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）（推荐强度B，证据水平3）。

22．轻中度痴呆患者睡眠问题处理的建议——

a）对有睡眠问题的AD患者，应首先详细评估其躯体疾病（包括疼痛）、精神疾病（尤其是抑郁）、潜在的促成作用药物、环境因素和（或）不良睡眠习惯（如白天小睡），这些均可能影响睡眠。任何认定的继发因素均应予以处理（推荐强度B，证据水平3）。

b）痴呆患者表现快速动眼期（REM）睡眠行为紊乱，提示为DLB及相关疾病，可选用氯硝西泮治疗（推荐强度B，证据水平2）。

c）非药物方法可有效治疗AD患者的睡眠紊乱，但可能需要其中的多种方法联用（推荐强度B，证据水平1）。

d）考虑到临床需求，治疗失眠的药物（包括中短效的苯二氮䓬类及相关药物）应采用最低有效剂量和可能的最短疗程（推荐强度B，证据水平3）。

23．轻中度痴呆患者BPSD处理的建议——

a）BPSD的治疗应首先考虑非药物治疗，且常与药物治疗联用（推荐强度C，证据水平1）。

b）在BPSD的处理中，尚无充分证据强烈支持常规应用以下疗法干预的有效性，而某些痴呆患者可能从中受益，包括音乐疗法、史露西伦（Snoezelen，即多感官刺激）、强光疗法、怀旧疗法（reminiscencetherapy）、确认疗法（validationtherapy）、芳香疗法（aromatherapy）、按摩及接触疗法（touchtherapy）（推荐强度C，证据水平2）。

c）在BPSD采用药物治疗前，应考虑并通常试用与环境适应的非药物疗法（推荐强度B，证据水平3）。

d）轻度痴呆伴视幻觉提示为DLB，此类患者对抗精神病药物异常敏感。如需针对视幻觉采用药物治疗，应尽可能首先试用AChEI。如需控制急性症状或AChEI无效，可谨慎试用非典型抗精神病药物（如极低剂量喹硫平）（推荐强度B，证据水平2）。

e）BPSD的治疗通常应从低剂量开始，根据疗效和不良反应谨慎加量（推荐强度B，证据水平3）。

f）历时3个月的行为稳定后，可分阶段减药并停药（推荐强度B，证据水平3）。

g）轻中度AD患者如伴发神经精神症状，可考虑试用AChEI和（或）美金刚治疗（推荐强度B，证据水平3）。

h）AChEI或美金刚治疗BPSD应持续应用，直至临床疗效不再显现（推荐强度B，证据水平3）。

24．在社区针对行为紊乱的处理，与疗效有关的高质量证据有限，以下建议基于下列项目各1-2项的随机对照试验（RCT）：

a）成人日托项目（照料者较多的参与可减少受托者的问题行为）；（推荐强度B，证据水平2）。

b）由支持团体重点处理行为问题，并持续数月（推荐强度B，证据水平1）。

c）由受过高级痴呆护理培训的卫生保健人员，进行系统全面的居家扶持，并长期持续数年之久（推荐强度B，证据水平1）。

d）通过居家心理教育干预，指导照料者如何处理患者的行为问题（推荐强度B，证据水平1）。

e）非药物方法可有效治疗AD患者的睡眠紊乱，但可能需要其中的多种方法联用（推荐强度B，证据水平1）。

25．轻中度痴呆驾驶机动车辆的建议

a）医师应忠告进行性痴呆患者及其家属，驾驶能力的丧失将是必然的后果。在病程的早期即应采取措施以缓和这种转变（推荐强度B，证据水平2）。

b）仅通过单用或联用简易认知测试（如MMSE）以判定驾驶能力，并无充分的敏感性或特异性。如MMSE、画钟测试、连线测试B等认知测试异常，应进行深入的驾驶能力测试（推荐强度B，证据水平3）。

c）由于认知的原因，出现下列情况的人员禁止驾驶：独立进行多种工具性日常生活活动（如用药、储蓄、购物、打电话、烹调）能力丧失；任何一种基础性日常生活活动（如穿衣、如厕）能力丧失（推荐强度B，证据水平3）。

d）较早期痴呆患者的驾驶能力可视其个人情况予以测试（推荐强度B，证据水平3）。

e）由卫生专业人员进行全面的越野和道路驾驶评价，是最合理的个体测试方法（推荐强度B，证据水平3）。

f）不具备进行上述评价的情况下，须依靠医师自行判定（推荐强度B，证据水平3）。

g）对认定为可以安全驾驶的人员，每6-12个月应重新评价其驾驶能力。如有不良迹象，应尽快进行（推荐强度B，证据水平3）。

h）对认定为不能安全驾驶的人员，不适宜采取补偿性的策略（推荐强度B，证据水平3）。

26．针对照料者的建议——

a）医师应明确照料者在痴呆护理中发挥的重要作用。为了患者和（或）照料者的利益，医师应与照料者和家属在长期持续并定期安排的基础上进行合作（推荐强度B，证据水平3）。

b）医师应做到，了解照料者的信息和需要的支持；向患者和家属讲解痴呆的常识；帮助召集家庭其他成员和正规社区服务机构，来分担照料者的任务。如有可能，可将患者转至专业的痴呆服务机构（如阿尔茨海默病协会、社区痴呆服务项目、记忆门诊），他们应能提供全面的治疗方案，包括对照料者的支持、教育和培训（推荐强度A，证据水平1）。

c）医师应做到，了解照料者的躯体和精神健康情况；提供相关的治疗（包括个体化的心理治疗或必要的药物治疗）；或转诊至合适的专科医师（推荐强度B，证据水平3）。

d）医师应了解痴呆患者的问题行为及其对照料者造成的影响。如已造成照料者相当的痛苦，可将照料者和患者转诊至专业的痴呆服务机构，他们应能向患者提供治疗，并辅助照料者调整与患者的相互影响（推荐强度A，证据水平1）。

e）药物治疗AD患者可减轻照料者负担，并缩短照料时间，可考虑将此作为支持照料者的辅助手段（推荐强度B，证据水平1）。

f）在今后的AD及痴呆的药物治疗研究中，应考虑观察这些药物对照料者负担和照料时间的影响。在这些结果评定中应确保数据的一致性（推荐强度B，证据水平3）。

27．针对痴呆教育的建议——

a）针对轻中度AD患者，所有医师都必须掌握处理常见情况核心的知识和技能（注：参见明确针对初级保健医师教育需求的第1、13、20、28条建议）（推荐强度B，证据水平3）。

b）应实施多层次的教育规划，以推动医务人员者采纳第3届CCCDTD的建议（推荐强度B，证据水平1）。

28．针对照料痴呆患者的组织和资金的建议——

a）各社区应考察当地针对痴呆患者的服务机构，评估其充分性，并对发现的缺陷实施处理计划（推荐强度C，证据水平3）。

b）针对痴呆伴发的慢性病，需要调整广泛采用的管理模式（即应减少推动患者自我管理，而强化照料者参与）。调整后的痴呆慢性病管理，仍应探索其效能和效率（推荐强度C，证据水平3）。

c）应建立并评估轻中度AD及痴呆患者管理的分担型照料模式。这就要求初级保健医师和专业服务机构双方，在为痴呆患者提供照料时承担共同的责任（推荐强度C，证据水平3）。

d）痴呆的照料必须有充足的资金和补偿，但薪酬的不足不应成为提供良好的痴呆照料的障碍（推荐强度C，证据水平3）

主题6：重度AD临床实践指南

1．重度AD可定义为患者完全依赖照料者方能生存的阶段，通常相当于MMSE<10分和整体衰退量表（GDS）6~7级（推荐强度B，证据水平2）。

2．重度AD患者应至少每4个月评估一次，药物治疗者应至少每3个月评估一次（推荐强度C，证据水平3）。

3．评估内容应包括认知（如MMSE评分）、功能、行为、治疗情况、营养、安全性和照料者的健康（推荐强度B，证据水平3）。

4．处理的目标是提高患者和照料者的生活质量，保持最佳功能并提供最高的舒适性（推荐强度B，证据水平3）。

5．医疗处理包括治疗并发病症（如感染、帕金森样症状、惊厥、压疮）、缓解疼痛、改善营养状态及优化感觉功能（推荐强度B，证据水平3）。

6．重度AD可单用或合用ChEIs、美金刚治疗。预期疗效包括认知、功能和行为的适度改善和（或）衰退减缓（推荐强度A，证据水平1）。

7．ChEI和（或）美金刚治疗应续持应用至不再显示临床疗效。不应仅仅因入住医疗或照料机构而停止治疗（推荐强度C，证据水平3）。

8．处理BPSD首先应进行适当的评估、诊断并确定靶症状，同时考虑患者、照料者和他们环境中其他人的安全（推荐强度B，证据水平3）。

9．最初应采用非药物治疗。应用于重度AD有效的方法包括针对抑郁的行为管理，以及针对各类行为的照料人员教育课程。音乐疗法和多感官干预（Snoezelen）在治疗期间有效，但尚未显示长期疗效（推荐强度B，证据水平1）。

10．在患者出现重度抑郁、精神病或攻击，并对本人或他人有伤害危险时，可与非药物治疗同时开始药物干预（推荐强度B，证据水平3）。

11．BPSD的药物干预开始应为最小剂量，缓慢加量，并监测疗效和安全性（推荐强度B，证据水平3）。

12．按照标准化模式，在行为稳定历时3个月后，可试行减药或停药（推荐强度A，证据水平1）。

13．利培酮和奥氮平可应用于重度激越、攻击和精神病。所有的抗精神病药物必须权衡潜在疗效与潜在风险（如脑血管不良事件及致死性）（推荐强度A，证据水平1）。

14．推荐曲唑酮用于非精神病激越患者处理的肯定或否定证据均不足（推荐强度C，证据水平3）。

15．作为必要时服用药物，苯二氮䓬类药只能短期应用（推荐强度B，证据水平1）。

16．SSRI可用于重度抑郁的治疗（推荐强度B，证据水平3）。

17．如BPSD经适当的非药物和药物干预后无改善，应转诊至专科医疗机构（推荐强度B，证据水平3）

主题7：伴CVD成分痴呆的处理

非药物干预的应用

1．目前（截至2006年3月），推荐对VaD应用认知训练的证据不足（推荐强度C，证据水平2）。

其他治疗干预

2．调查血管性危险因素。推荐对所有血管性认知功能损害患者，均确定其血管性危险因素（推荐强度C，证据水平3）。

3．治疗高血压。有证据显示，治疗高血压可预防CVD相关的进一步认知衰退。尚无有力证据表明某类降压药优于其它类，可考虑钙拮抗剂或ACE抑制剂（推荐强度B，证据水平1）。出于其它原因（包括预防卒中复发），高血压治疗应执行（推荐强度A，证据水平1）。

4．阿司匹林抗血小板治疗。目前，尚无证据支持应用阿司匹林明确治疗伴CVD痴呆（推荐强度C，证据水平3）。阿司匹林或其它抗血小板药物可用于预防适宜患者的卒中复发[美国心脏学会（AHA）指南，卒中2006]（推荐强度A，证据水平1）。

5．尼莫地平与VaD。VaD应用尼莫地平的肯定或否定证据均不足（推荐强度C，证据水平1）。

6．美金刚的应用。有证据显示，在VaD患者中认知有小幅改善，但整体评定中未能发现。推荐美金刚治疗VaD的证据不足（推荐强度C，证据水平1）。

7．应用AChEI治疗AD合并CVD所致痴呆。AD合并CVD患者应用加兰他敏对认知、功能、行为和整体评定有小幅疗效。可考虑加兰他敏作为AD和CVD混合性痴呆的治疗选择（推荐强度B，证据水平1）。

8．对符合美国国立神经病及卒中研究所－瑞士神经科学国际研究会（NINDS-AIREN）诊断标准的很可能或可能VaD患者应用AChEI。

a）应用加兰他敏的肯定或否定证据均不足（推荐强度C，证据水平1）；

b）多奈哌齐对认知和整体评定有小幅疗效，对功能评定疗效较差。——本项证据尚可。可考虑多奈哌齐为VaD的治疗选择（推荐强度B，证据水平1）。

主题8：痴呆的伦理问题

诊断公开

1．一旦怀疑认知损害的可能性，即须开始对认知损害或痴呆患者作诊断公开这一过程（推荐强度A，证据水平3）。

2．痴呆诊断和公开的过程中，都要考虑提供教育和讨论的机会（推荐强度A，证据水平3）。

3．通过对患者及其家属和照料者的教育，评估和处理潜在的不良心理影响（推荐强度B，证据水平3）。

4．一经确诊，即应以合乎患者意愿的方式，向患者、家属或照料者公开（推荐强度B，证据水平3）。

5．一旦诊断公开，就必须制定和讨论随访计划（推荐强度A，证据水平3）。

治疗同意

1．仍必须优先为患者提供最佳的规范的治疗（推荐强度A，证据水平3）。

2．患者及其家属和照料者都必须明确区分参与研究与临床医疗。作为规范的医疗和研究程序，所有人都必须明确医师治疗患者与进行研究潜在的角色差异。在科研机构，推荐由普通医师而非研究医师提供一般治疗，以保证治疗决策符合患者的最大利益（推荐强度A，证据水平3）。

3．痴呆或其他形式认知损害的诊断，并不排除提供知情同意的能力，对于治疗决策、参与临床试验或参与非治疗性研究均是如此。参与特殊治疗或试验研究的特定阶段，必须考虑患者作出知情决策的能力（推荐强度A，证据水平3）。

4．在研究中，要评估潜在的受试者理解相关事项的能力，这项程序要求是合理的。描述的相关事项包括研究的性质、参与的结果（如潜在的风险和利益）和可替换的选项。但在目前的医疗或研究中，推荐采用某一特定的标准化方法以确定决策能力的证据尚不足（推荐强度B，证据水平3）。

5．即使在认知损害或痴呆患者无能力作出合法的决策时，医师和研究人员均应综合考虑患者及其家属和照料者对治疗和研究的决策。在研究机构，研究伦理委员会可明确要求获取两者的同意决定（推荐强度B，证据水平3）。

6．一段时间后，必须识别患者治疗和研究决策能力潜在的变化。患者可能由正式的同意转变为非正式的答应。无论是医疗还是研究，患者答应几乎是必要的，但决定停止治疗也必须是一种选择（推荐强度A，证据水平3）。

7．临床医师和研究人员应竭尽所能，确保代理人关于医疗和研究所作的决策，是基于最佳理念和患者最高价值。代理人有代表患者的职责，且各方须意识到决策实施过程中的挑战（推荐强度A，证据水平3）

主题9：关于痴呆诊断标准的修订

1．虽然记忆损害是多数痴呆的重要组成部分，但诊断某些痴呆（如皮质下缺血性痴呆、原发性进行性失语、某些类型的FTD）需伴记忆损害，会限制诊断的敏感性。提出痴呆诊断标准应删除记忆损害，替换为至少两个认知域的损害。

2．无必要建议EEG和CSF检查以辅助排除AD诊断。

3．先行排除年龄≤40或≥90岁患者的理由缺乏。

4．伴随对常规提及的致痴呆疾病的明确，鼓励广泛应用《精神疾病诊断与统计手册》（第4版修订版）（DSM-Ⅳ-R）中“各种病因所致痴呆”的分型。

5．AD诊断标准修订中应认定局灶性表现可能性。

6．抑郁特征可伴见于AD患者，不应作为排除诊断。

7．应采用特异的额颞叶变性诊断标准，考虑到原发性进行性失语和语义性痴呆的类型，其中应纳入失语症的确诊标准。目前，尚无一套FTD诊断标准能涵盖临床实践中的所有变异类型。DSM-Ⅳ-TR分型中“皮克病所致痴呆”的特异性不足。

8．鉴于目前DLB标准的不确定性，2005年的共识标准似应限用于研究范围。1996年的共识标准最适合目前的常规临床实践。

9．尚需要PDD的标准，并最有可能纳入到更新后的DLB标准之中。

10．制定新的血管性认知损害（VCI）标准的提议极具意义。这一标准应避免卒中后痴呆和多梗死性痴呆的模式。虽然认知损害尚不认为是靶器官损伤的表现，却是CVD所致的后果，而CVD是潜在可控的，故新标准还是应强调损害预防的时机。

11．正常压力脑积水所致痴呆的诊断，应采用最新的特异性共识标准。

12．对于年轻患者或表现不典型患者，痴呆鉴别诊断时应重视整体表现或相关危险因素、感染因素。局灶性认知缺损增加痴呆可能性，即使其不符合传统的标准。这些情况应立即转诊至专科医师。

13．痴呆迅速进展的记录，增加CJD的可能性，建议立即转诊。14-3-3蛋白检测的意义尚需进一步阐明。

http://www.cccdtd.ca/pdfs/Final_Recommendations_CCCDTD_2007.pdf