最近，两个编辑先后就我的博文约稿，我按照他们的要求做了初步修改（后一篇经编辑加工），成文如下：

抗病毒还是等待：给一位乙肝患者的母亲解惑

一、患者来信

早几天，我的邮箱收到这样一封来信：

两个月来，我一直在考虑抗病毒治疗一事。但决心一下，眼泪就止不住地流出来了。迟迟不敢踏上抗病毒治疗这条前途未卜又没有归期的“贼船”，主要出于三方面原因：

（1）对耐药和病毒变异的恐惧与经济条件的制约：一旦耐药出现或病毒变异，就意味着后续治疗的复杂化和经济成本的增加，这样就我的家境来说，随时可能因经济条件限制终止治疗。儿子今年24岁，终身服药太可怕。抗病毒治疗要靠我们夫妻提供资金保障，而我俩现平均年龄54岁，有生之年还有多久？

目前，恩替卡韦五年内耐药问题还是可以放心的，但如果24周评估应答不好的话，上述的问题就会出现。现在的ALT值是140，在上限的3-4倍内，距5倍以上的理想值还差点，是否是影响疗效的因素之一？

（2）面临依从性与生活现状的实际问题：清除期的出现恰遇毕业求职的节骨眼上，目前工作无着落，毕业后去哪里没确定，找工作是否顺利？体检的关怎么过？是否遭遇乙肝歧视？这是要面对的第一项“精神压力”。即便找到了工作，工作强度是否吃得消是第二项“身体压力”。当他发现谋生、治病、交际、婚恋、成家处处要钱花又都迫在眉睫时，又将遭遇“经济压力”。总之，会比常人有更多的不如意要面对。抗病毒治疗，即便我把坚持服药的重要性强调再多些，身边没人督促的话，他能坚持多久？我放不下心。所以让他了解掌握一些有关乙肝知识，认识坚持服药的重要性还需时日。我认为能拥有一份工作对依从性的建立和保持具有十分重要的意义。暂缓抗毒治疗是想找一份工打，先服用保肝药（水飞蓟），有培养服药习惯之意。

（3）自发清除的侥幸心理与对医学发展的期待：能自发清除的报道鼓舞人心，但对于母婴垂直感染者有几分可能？至今还未见到有关研究的数据统计报道。在清除期的开始就实施阻止肝损害（保肝）行动，先抵挡一阵子（0.5-1年），是我自以为是的想法，不知是否保险？我理解抗病毒治疗应该是同时具备适应症、依从性、经济条件三项的，而且缺一不可。

还有，据说我国研发的乙肝新药——异噻氟定和乐复能已获得了国外的专利，那么国内临床用得怎样呢？是否比核苷类药更有优势？

总之，现在是抗病毒治疗的适应症已具备；资金十年之后难保；依从性目前心中无底。但不尽快抗病毒治疗，我更是惶恐不安。

附：近4年检测数据（略）

我的回复

看了你的邮件，让人非常感动，我从另一个角度更进一步理解了“可怜天下父母心”的涵义！

的确，你看了很多资料，对本病的治疗也有了很多了解，几乎可以说是“儿病成良医”。但所谓临床经验，实际上就是能够抓住主要矛盾，权衡利害得失，将“指南”所确立的治疗方案恰如其分地落实到每一个具体的患者身上。按照你儿子的情况，我还是坚持认为应该考虑抗病毒治疗，主要是超声波提示肝回声增粗，分布不均，这是肝纤维化的表现，而且长期肝功能异常又是肝硬化和肝癌的促进因子，不是护肝治疗就能够解决的问题。关于治疗，目前的诊疗指南是国际性的，那些没有纳入“指南”的治疗药物或疗法不是临床证据不足，就是没有可靠疗效，因此我们一般不予考虑。尽管如此，我们目前仍然认为“慢乙肝是治不好的”（相对于慢丙肝可以治好而言），那些短期内抗病毒治疗停药没有病毒学反弹的患者，往往是借助自身的免疫清除，而完全靠药物控制必须是长期治疗。但是，虽然抗病毒治疗不能短期彻底治愈乙肝，目前的抗病毒治疗却能够明确地控制病情，阻止疾病进展（临床证据1级），这是抗病毒治疗诞生之前无法做到的。

记得25年前，文献提示其乙型肝炎肝硬化5年存活率55%；也有文献表明，代偿性肝硬化6年存活率54%，失代偿性肝硬化6年存活率21%。现在，虽然没有药物可以撼动慢性HBV的复制模板cccDNA，即不能彻底治愈慢性乙型肝炎，但核苷（酸）类似物的问世也是里程碑式的进步。早期肝硬化规范抗病毒治疗，完全可以将病情静止下来而不进展到失代偿，肝癌的发病率也大幅度下降。至于慢性乙型肝炎，通过规范地治疗和随访，完全可以避免肝硬化的发生。我们现在已经从其上游（预防接种）和下游（控制HBV DNA复制）两面包抄，最终征服慢性乙型肝炎的征战已经开始：就预防而言，几代人之后，慢性HBV感染将变成小概率事件；就治疗而言，失代偿肝硬化、肝癌等恶性事件正在减少之中。

我的看法不一定准确，你可以再咨询一些其他专家（一定要是传染病专业的）。

从中医看疗效问题

我读研究生时，一位同学常抱着各种“医案”看得如痴如醉。看他那么用功，我也借来几本读读，发现其中问题很多。有的叙述简单，虽有医理分析，疗效并未交待；有的疗效神奇，但一看就知道是自愈现象；有的随意为之，临床表现和用药经历挂一漏万；有的简直就是天方夜谭，荒唐之至。于是，我再也不借医案书看了。

随着人类认识的进步，今天我们已经知道影响“疗效”的因素很多。首先，疗效好坏与不同疾病关系密切。我院的司机班长曾告诉我，他舅舅治疗狂犬病效果很好，救活了不少病人，能不能进一步研究他的药方。我说：不要很多，只要救活1例就是世界奇迹。这样吧，如果他很有信心就来感染病房试试。但后来就没了消息。事实上，我们的古代医家也是这样，他们区分不了“狂犬病”与“狗咬伤”（狗咬伤并不一定会得狂犬病），又怎么能够知道“狂犬病”的死亡率100%，而“狗咬伤”很少死亡？于是弄出点“疗效很好”的药方也就不足为奇了。

其次，疗效好坏与疾病不同阶段关系密切。我当住院医师的时候，就发现了一个“常识性”秘密：医学发展到今天，我们对疾病的干预能力仍然非常有限。黄疸一直是肝功能损害的重要标志，古代医家就十分重视，自古至今积累了大量“退黄”经验以及各种各样的疗法，因此临床上有些专家自认为“退黄”很有一套。其实，无论中西医的各种退黄疗法，对于黄疸的干预能力非常有限，在疾病进展（黄疸上升期）的时候，无论什么疗法都事倍功半，甚至是“帮倒忙”；而当黄疸消退期的时候，无论什么疗法都事半功倍。过去有一种说法叫做“运气好的治病尾，运气不好的治病头”，也是这个道理。

此外，疗效好坏与人们的主观意图关系密切。23年前，《中西医结合肝病杂志》创办之初，稿件非常困难，审稿也缺乏临床经验。中医药治疗慢性肝炎，乙型肝炎表面抗原阴转率达到90%，丙型肝炎抗体阴转率达到70%。这是明显的编造数据而编辑审稿竟然毫无察觉，使之堂而皇之地刊出。当然，这也不限于一本初创的杂志，闻名全球的临床杂志《柳叶刀》也出现过类似事件。

最后，疗效好坏与研究资料的完整性关系密切。某种疾病的疗效不是医生说了算，也不是病人说了算，而必须是科学家说了算。你必须提供严谨而完整的研究资料让专家评审，甚至必须通过严谨设计、严格实施的临床试验或者实验研究才能证实。之前，我带了两家民间研究机构的负责人到北京找到牵头相关国家项目的首席专家，他们拿出自己的研究资料，专家们并不理睬。我接过来一看，果然资料很不完整，没有一份合格病历（也居然通过了某中医大学副校长牵头的专家鉴定，为国内领先水平），一切必须从头再做。

其实，疗效解释的随意性远远不止这些，甚至进展到当代还有很多难题有待克服。医学研究中有一个术语叫“偏倚”（bias），是指从研究设计、到实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实情况之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系。可以说，现代科学研究很大程度上就是在克服“偏倚”。因为在研究工作中完全避免误差几乎是不可能的，但对于研究中可能存在的各种误差，我们要在临床研究工作的各个环节中尽量加以控制和预防，以使研究结论更符合实际情况。

现代临床试验为什么那么严格，就是因为我们曾经轻易得出的一些结论并不可靠。因此，临床试验过程包括设计、测量和评价（简称DME）三大步骤，其每一步骤必须遵循一定的原则。例如，设计就要遵循“分层、区组随机化分组，可比性（均衡）的平行对照，盲法，可重复性（样本量足够）”这四大原则。这样做的一切原因，都是为了排除偏倚，使实验结果真实可靠，干预效应客观一致，可重复性强。但这是近代才逐渐发展起来并仍然在完善中的方法，在古代的医疗实践中是不可想象的。

因此，谈疗效并不轻松！