爱死B！

            ——从“因悲哀动中者，竭绝而失生”；“死亡很可爱”想开去

《黄帝内经·灵枢》八篇本神曰，“是故怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧流淫而不止。因悲哀动中者，竭绝而失生。……恐惧者神荡惮而不收。”其后紧接又曰，“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失”，“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精，不精则不正当人”，“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”从以上两段经文并参考现代医学证实的创伤后应激障碍（PTSD）合併焦虑抑郁情绪应激失调，可以整体理解，说的是惊恐、焦虑（负罪感或内疚、羞愧感所致者）太过有伤神气者，神伤继致恐惧事态不断魂牵梦绕地回放（如PTSD的闯入再体验症群）。或/并因悲哀过度而改变中庸个性者（如PTSD的人格解离），导致性格偏激，泪竭欲绝，极端者甚或自戕，一般则变得不精明，处事不妥，呆滞愚苯，行越常轨（如反应性精神病、抑郁情绪应激失调）；恐惧事态回放失控者，神气动荡，可致心神不一，忌惮不安，神情耗散（如PTSD的情感麻木-分离、警觉-回避症候群）；五志汇损不解，五藏俱伤，并致精神耗竭，形色憔悴，枯槁痿弱。  

                           三，再说为何“爱死”

强先生在朋友们的鼓励下，挣扎着把“无意识”的心灵这种对死亡从恐惧到可爱的变迁“感知”出来了，在心理学上有可能成为精萃。笔者曾收集到一位地震灾中失去女儿后天天哭的母亲的形象心言：“说不来的苦，不晓得用语言来形容那种滋味，你们不懂。”就是说这种“‘无意识’的心灵之痛难以言状。”

笔者在2012年9月10日发表“明白！”博文中，以病例事实论证了，“在情绪活动中越是活跃的部位，当情绪应激严重失调必然发生的脑损伤时，其损伤也就越重。所以情绪应激失调重者右脑损伤会更重。现在就不难理解了，越是情绪应激失调严重最需要救治的人，他就越是不明白自已需要帮助。”翔君自戕前写道：“抑郁带走了我”。他清楚地知道自已是被疾病拽着带向死亡，可就是不能“明白自已需要帮助”。包括他的孪生兄长就在屋里，他都不求助，而且坚决回避其兄长的主动关心。左脑的意识“已经知道了”，而右脑的“无意识”就是“不能明白”。这时的患者，往往遇上一根稻草就被压（或被牵向）死亡了！

“无意识”是心理学大师弗洛伊德思想的基本概念之一，是我们心中不能自知的想念^263.。后来生理心理学家经裂脑研究发现：大脑左半球有意识和思想，并能用语言行为表达出来；右半球的心理过程（心灵）是没有意识的，既不能产生言语也不能阅读。但大脑右半球能理解指导语，所以右半球也可能是有意识的，只是它不能告诉（不能陈述）给我们自已而已^2.。所以后来就叫做“潜意识”了。

弗洛伊德人性论的另一重要慨念是每个人都有“三重人格”：可怕罪恶的本我；一本正经道学家的超我；自然现实的自我。本我与超我是天生对立争斗，都想控制我们的心灵。自我既不偏爱本我也尊重超我，“君子执中庸而守之”。一般说来，每一个人凡想要自然地生活下去，获得现实的满足，非此莫属，是谓真人：大罪不犯，小错来点；大善不强为，小善做点（力所能及）^263.。就是一个“三我”和谐统一的健康人格^1.。自杀，在天主教义中是有罪的，在儒教中也是受之父母而不可毁损的，革命概念中至少曾是“自绝于……”“背判了……”等贬义，似难列入超我吧。所以，自戕欲仍应归入本我之列。“人格解体”则潜意识中“三我”的和谐统一被解离，或本我胜出、或超我示弱、或自我不到位，一般都会引起性格转向某些不良的改变。除自戕欲（以“死亡可爱”或类似思想为标志）外，多伴有偏激、固执、易怒或冷漠、疑心重、强加于人、忧心忡忡或独来独往（自我封闭）等。

所述三例自戕欲，都有最衷情之人遇难，两例是在再生愿景不顺之时突然生成，一例在亲人遇难的废墟现场溺思，而突然生成的。可以用中医经典“是故怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧流淫而不止。因悲哀动中者，竭绝而失生。”，以笔者之前述整体理解加以解释。也可用英美澳等国“PTSD治疗指南”中描述的解离症状群及其生成机制解释。在经历创伤性事件时或之后，当事人可出现解离症状中的某些部分：1）情感麻木、分离；2）对环境“迷迷糊糊”；3）不真实感；4）人格解体（此人格非道德评判概念，其主要表现就是性格改变）；5）分离性遗忘。这是因为在经历突入其来的严重心理创伤事件时，先占情绪或解离性过程会干扰大脑信息处理，并使得创伤性经历与正常记忆网络分离，而以一种未经处理的方式储存^259.。自戕欲生成后，美国侨报：《北川灾区官员自杀带来的启示》警告：“心灵的太阳一旦陨落，很难再升起。”所以，一般的“心理抚慰”，恐怕难以奏效，随时都有可能被突入其来的“一根稻草”致其急转弯而彻底崩溃，正所谓“哀莫大于心（灵）死”。从而流畅地、“很专业”地“幸福去”了。另有一现象值得重视，自我封闭的情结或行为的反复出现，是这种病态心理发展的先兆。

从所述三例看，PTSD的三联核心症群：闯入再体验症群，麻木-分离症群，警觉-回避症群的表现不夠或不一定完整（也可能有症状发现困难等因素，只翔君有较多记录）。故并非典型的创伤后应激障碍（PTSD）。但因自戕的危险性可能随时威胁着其生命，而且既然已有解离症状表现出心灵的理性紊乱，系统症候本来又可长时期以后才迟发，不能保证将来不会发展到症状补充齐全的可能，仍应当列入PTSD。曾有将没有诊断为患抑郁症，但是持续于接近状态者，称之为“耗散抑郁症”^267.。建议暂将本文之类称为“耗散PTSD”。（耗散结构是个物理学概念，指不平衡、不稳定、混乱无序的开放系统，在外界条件变化

达到某一特定阈值时，能夠转变为时间、空间或功能的有序状态）。以便于积极防止病情发展和治愈疾病。

   在灾区，对于凡有近亲受灾死亡，又本人愿景不顺，牵挂已有可托付，并出现了性格改变、自戕欲流露者，均应立即停止工作、亲人倍伴、列入专业的重点防治对象。

                          四，“爱死”的防治

“爱死”的防治也就是“怵惕”系列证候的防治或PTSD合併焦虑抑郁情绪应激失调的防治。

㈠“怵惕”系列证候的中医心理防治：

⒈ 移精变气法：《素问·移精变气论》曰，“邪不能深入也……故可移精祝由而已”。即对较轻的情志病证，可以通过祝由，即祝说发病原由，转移患者的精神，而达致调整病人气机，防制病情发展和治疗疾病的方法。《灵枢·贼风》曰，“先巫者，因知百病之胜，先知其病之所从生者，可祝而已也”，又《素问·五脏别论》曰，“病不许治者，病必不治，治之无功也”。即在具备必要的医学知识和较强的分析能力，并充分了解患者发病的原因，又善于运用语言技巧以取得患者信任之医者，才能夠进行祝由。祝由，“移易其精神，改变其情性，调整其气机”以达致防制病情发展和治愈疾病，亦即现代所称心理疗法。而患者不愿接受或不依从的心理疗法，是没有功效的。

⒉ 情志相胜法：《内经》载有情志相胜以偏纠偏的防治疾病机理与方法，即悲胜怒、恐胜喜、怒胜思、喜胜忧、思胜恐和“惊者平之”。如范进中举突然“喜乐无极，魄伤则狂，意不存人”之“失心疯”，以其平时最惧岳丈之一猛摑而愈，乃为“恐胜喜”也。运用情志相胜法时，必须注意剌激强度，不论是突然强剌激，还是持续强化剌激，都应既有超过、压倒致病情志的强度，又不能超出病人机体所能承受的限度。

 ⒊ 劝慰开导法：《灵枢·师传》曰，“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”人的真情性没有爱死恶生者，“告之以败”，指出疾病的危害使其对疾病有正确的认识和态度；“语之以其善”，指出只要与医生配合，及时得当地治疗，是可以恢复健康的；“导之以其所便”，告诉病人正确的调养；“开之以其所苦”，解除病人消极的心理状态，克服内心的苦闷、焦虑与紧张。虽然心陷非理性之患者，在医者深入了解其内心世界，准确掌握其心理活动，通过说服、解释、鼓励、安慰、保证等法，动之以情、晓之以理、喻之以实例、明之以方法，哪有听不进去的人呢！

⒋ 暗示疗法：《素问·调经论》曰，“按摩勿释，出针视之，曰我将深之，适人必革，精气自伏，邪气自乱”。这是《内经》运用暗示疗法的典型例子，前述祝由移精变气之法也含有暗示之理。

⒌ 顺情从欲法：《灵枢·师传》曰，“未有逆而能治之也，夫惟顺而已矣……百姓人民，皆欲顺其志也”。这是“顺情从欲”之法，即顺从病人的意志、情绪，满足病人心身需要。只要欲望合理合法、客观条件允许，则应尽力满足，或表示同情、理解和支持、保证等。

⒍ 导引吐纳法：《素问·上古天真论》曰，“恬惔虚无，真气从之”、“精神内守”、“呼吸精气”、“独立守神”、“和于术数”等。相当于当今称之“气功”，即通过静心调神，结合调整呼吸，进而达到调身之目的。

㈡ PTSD合併焦虑抑郁情绪应激失调的心理治疗^1.259.：

英国对PTSD进行了52项心理治疗研究，包括CBT、EMDR、应激策略、集体CBT、支持性心理治疗、精神动力治疗、催眠等研究结果提示：1）必须个体施行和用个性化的具体内容； 2） 研究确认只有以下三种方法结合的效果较好，创伤针对性认知行为治疗（CBT，cognitive behavior therapy）、实体暴露和眼动脱敏治疗（EMDR ，eye movement desensitization and reprocessing），可作为成人PTSD的首选治疗方法。经证实其不仅对PTSD症状有效，对于合并的焦虑、抑郁也有良好效果，并且多维度的改善生活质量（SMDs值0.76～1.20）。CBT和EMDR有两个共同关键元素，即暴露于创伤以及对创伤的认知评价或阐述^259.。要做好这些，施治者必须事先熟練掌握心理生理与病理生理的新的基本理论，指导施治减少盲目性；3）11项心理干预、教育、关心、针对性咨询和心理报告的对照研究结果显示，在防制病情发展以减少PTSD诊断率方面，未显示出临床价值。“指南”云，“取代之，应鼓励专业人士采取一种‘观察中等待（watchful waiting）’姿态”。显示出窘境，竞然如此悲观无奈耶！

对已诊断PTSD合併焦虑抑郁的病例，澳国“指南”更强调使用EMDR治疗时应合并实体暴露，并将其作为CBT综合治疗的组成部分：

⒈创伤针对性认知行为治疗（CBT）：

⑴靶点：暴露于创伤情境后的情感、认知和行为后遗症。

⑵疗程：进行8至12个治疗单元，每单元90分钟。

   ⑶ 认知疗法：

① 认知的概念：是个体依据自身的情感、意志、动机、行为，对包括自已在内的具体的人、事、物的认识和看法。它又可反过来强有力地影响个体的情绪与行为反应方式。

② 认知治疗：是着重分析患者活生生的思想，找出错误的思维方式、歪曲的认知，并对其加以纠正。以帮助个体澄清、挑战并改正对于创伤性体验的偏倚、曲解的观念或回忆。矫正其继发的适应不良或对自

我及环境的无益观念。

Ⅰ 目标：发现错误的观念及其赖以形成的认知过程，并从而加以纠正。而非改变患者的人格。

Ⅱ 途径：心理评估基础上，因势利导地用积极事例调动患者潜在解决问题能力，解决自身的问题。

       Ⅲ客观化：关键是要设法使患者学会客观化地看问题。

       Ⅳ策略：

ⅰ联盟：介绍疗法、疗程、目标、密切合作的要求、可能遇到的问题与解决的办法，使患者有基本认识与把握。心理治疗开始前必须建立初步治疗性医患联盟。并尽可能的将家庭成员纳入评估、教育和治疗过程中。

        ⅱ讲解：通俗讲解常见的错误认知种类和具体的意思、最新进展、预后和应对、社会支持、情绪状态等，及其对心身的影响与机理，以及应对的技能。

         ⅲ四栏表格：家庭作业寻找错误认知，由患者随时记录自已头脑里的想法：a. 时间；b. 头脑里的具体想法；c. 当时的情绪反应及强度；d. 头脑里这些想法的错误之处。坚持亲自精准作业，d.栏开始时需要施治者帮助，但应尽早鼓励患者自已完成，施治者及时斧正。

         ⅳ认知重建：引导患者提出与错误认知相对应的正确想法，不怕反复地努力改善患者的情绪。

         ⅴ言语重构：即用积极语言代替消极语言而不改变说话的内容目的。如对一位得不到配偶足夠关心的患者说“您需要他更多的、更好的关心”就比“他不关心你”的情绪效果好得多。

         ⅵ角色转换：多站在患者位置上考虑患者的感受。

   ⅶ向下比较：与比当事者情况更糟的患者比较，使当事者更现实、更积极地评价自已的病情。

⑷暴露疗法：

     ①原理：习惯化，即如果个体能持久地接触唤起症状的应激源（见情绪应激失调的病理生理[二]），则症状必然弱化。

② 时程：在安全、可控的环境下治疗90分钟为一个单元。

③想象暴露：想象创伤性体验。

④ 实体暴露：将当事者所回避的或所欲恋的的创伤相关性负情境（应激源）“拿来”，迅速呈现给当事者，并坚持到他对这种刺激习以为常的地步为止。

⒉ 重复眼动脱敏疗法（EMDR）：

   ⑴ 原理：个体经历创伤事件时，先占情绪或解离性过程会干扰大脑信息处理，并使得创伤性经历与正常记忆网络分离，而以一种未经处理的方式储存（见情绪应激失调的病理生理[四]）。EMDR可能通过导出双重注意使得创伤性回忆过程回归正常记忆网络。

   ⑵ 方法：要求当事者随同施治者手指的移动来回转动眼球，同时集中注意力体验实体暴露的创伤相关性意象、消极思想和身体感觉，持续20至30秒以上，重复进行多次。完成治疗单元与疗程计划。

⒊ 社会及时的有效支持：

强先生的结束语表述3点“不会死”，是很到位的，笔者这样归纳：1）对衷情活人有没处托咐的牵挂；2）保持对未来美好的愿景；3）打破自闭，保持现实不烦闷。这需要亲人、同事、朋友或领导适时发现、个性化的措施对路、及时到位。就能拉着自戕欲者“不会死”。飞、翔二君不就缺了这3点。此外，必须

使当事人明白自已需要帮助、是会好起来的、回复正常需要一段时间；当事人在有症状和不太自信期间，应当避免做出人生的重大决定，不要处理棘手的问题。

㈢ “怵惕”系列证候的中药防治：《素问·移精变气论》曰，“贼风数至，虚邪朝夕，内至五脏骨髓，外伤空窍肌肤”者，“祝由不能已也”。累遭频繁侵袭或明显器质损伤者，单独祝由已不能胜任。用药物阻断恶性循环、修复病损、谐调气机是完全必要的，临床所见还能提高祝由的效果。服用《谐心丹》以谐心神、安五藏、御精神。用于惊恐、焦虑（愧疚之）而神伤致恐惧事态反复闪回，或/并七情太过致性格改变，偏激欲绝，闭闷抑郁，心烦意乱，处事不妥，近事遗忘，忌惮不安，神情散失，虚弱憔悴等；或祝由术中助其调神，助矫其神识紊乱。笔者临床运用所见，3天后即可见其是否有效，2周显著缓解。

㈣ PTSD合併焦虑抑郁情绪应激失调的现代药物治疗：英美澳国家“指南”^259.对此病药物治疗（不应作为一线方案）“建议选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）为首选”并“不认为任何一种SSRIs效果优于同类其他药物”；“都有副作用风险”；英、澳“均未能确认药物治疗ASD（相当于反应性精神病）有效，因此，不推荐药物作为ASD的早期干预方法”；1至2周可见是否有效，有效则至少持续用药12个月后才考虑撤药。用艾司西酞普兰（被认为是最好的SSRIs药物），汇总分析^232.，有效率为56%～57%、缓解率37%～46%，美、法17500例抗抑郁8周安全监查报告，常见不良反应依次为恶心4.6%、头痛3.4%、勃起障碍2.5%、睡眠障碍2.4%、腹泻2.3%、思睡2.3%，所致治疗中断率为8.7%（剂量20mg/d比10mg/d的中断率高出1.5倍），严重不良反应发生率为0.8%～1.2%，1例服药第2天抑郁症状恶化自杀死亡。

   亦可观察米氮平15～45mg/d之临床疗效。