二、取与舍

    1．肝衰竭概念的提出及演变

    当欧美专家最先提出了暴发性肝炎以后，随即着眼于肝功能不全，即从肝衰竭角度加以研究。1970年，Trey等^[16]提出暴发性肝衰竭（ful-minant hepatic failure，FHF）的概念，其定义为首发肝病于起病8周内出现肝性脑病。但有反对者认为，FHF可发生在一定程度肝损害基础上，包括肝豆状核变性（Wilson病）、乙型肝炎病毒（HBV）／丁型肝炎病毒（HDV）重叠感染及慢型自身免疫性肝炎等^[17]。O′Grady等^[18]认为，过去肝病史应理解为症状性质肝病史，象HBV无症状携带者发生肝衰竭亦可诊断FHF。对慢性酒精性肝病基础上发生肝衰竭者，Sherlock将其命名为慢加急（acute-on-chronic，AOC），后来则被延伸到各种慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭^[5,19]。

    关于急性肝衰竭的概念，最初由英国Gimson等^[20]于1986年提出，他们以急性肝衰竭（acute hepatic failure，AHF）取代FHF命名，并增补了起病8~24周发生肝性脑病者，称之为缓发性肝衰竭（1ate onset hepatic failure，LOHF）。同年，法国Berlluau等^[21]则将AHF定义扩大到无肝性脑病者，其标准为血浆凝血因子Ⅱ（凝血酶原）和凝血因子V（前加速素）降至50％以下。如AHF发生肝性脑病，则称为暴发性肝衰竭（ful-minant liver failure，FLF）和亚暴发性肝衰竭（subfulminant liver failure，SFLF），前者发生于起病2周内，后者则发生于2～l2周。值得注意的是，印度Tandon等^[22]进一步区分了SFLF，认为SFLF包括有肝性脑病和无肝性脑病者，FLF则必然具备脑病。

    1993年英国皇家学院肝病研究所^[18]提出急性肝衰竭（acuteliver failure，ALF）应该分为超急性肝衰竭（hyperacute liver failure，HALF）、急性肝衰竭（acute liver faflure，ALF）及亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF），以临床出现黄疸到发生肝性脑病计算，界限分别为7d以内、7d~4周及4~12周。但是，法国Berlluau^[23]认为此分型不妥：①肝性脑病并非肝衰竭诊断的可靠指标，同时除肝衰竭以外的多种原因可致意识障碍，造成假象；②三类ALF的划分仅基于英国皇家学院（King-S Colege）的统计（其HALF、ALF和SALF患者的存活率分别为36％、7％和14%），而与巴黎的统计不一致；③ALF既用于总称，又用于分型，易引起混淆；④以临床出现黄疸到发生肝性脑病计算时限不够合理。

    2．我国重症肝炎诊断标准存在的主要问题

    （1）重型肝炎的英文译名为severe hepatitis，日本的重症肝炎则指肝性脑病I度以下严重肝炎。在欧美等其他国家还包括部分慢性肝炎、肝硬化等。日本的剧症肝炎（FH）与欧美等国家的暴发性肝炎（FH）是一致的，但我国的急性重型肝炎（FH）英文译名与日本和欧美国家一致，含义上则专指FH的急性型，并不包括FH的亚急性型^[24]。

    （2）欧洲、美国、日本等的诊断标准与我国方案的最大差异和争议在于将肝性脑病Ⅱ度以上列为必备条件，虽然Bemuau等提出将AHF概念扩展到非脑病患者（这与我国当前分型方法不谋而合）^[21]，但此想法未得到广泛认同，原因可能与无脑病组存活率明显高于脑病组有关^[22]。而且，他们自己也只把非脑病型作为过渡诊断，一旦出现肝性脑病，仍诊断FLF或SFLF^[24]。

    （3）有待完善之处^[24-30]：①未将发病8周～6个月发生肝衰竭（即LOHF）患者包括在内，从而留下空白；②亚急性重型肝炎也是急性肝炎，与急性、慢性重型肝炎并列似欠妥；③慢性无症状HBV携带者常有轻重不同肝组织病变，如发生自发性活动或因丙型肝炎病毒（HCV）或HDV重叠感染而陷入肝衰竭，应归入急性或慢性重型肝炎尚不明确；④慢性重型肝炎被定义为临床表现同亚急性重型肝炎，但在临床实际可见部分患者呈急性重型肝炎或LOHF表现；⑤凝血酶原时间活动度（PTA）定在≤40％是否过严？⑥乙型肝炎慢性重型（慢性肝衰竭）有2个类型，在慢性肝病基础上发生的肝衰竭与在肝硬化基础上发生的肝衰竭有质的不同，从肝组织病理上也有明显区别；⑦在慢性肝病基础上发展的急性或亚急性重型与无肝病史的急性或亚急性重型的临床表现是不同的；⑧现行亚急重肝的急重肝以2周为时限划分不能与国外接轨，如将其时限划分改在4周，病理变化可免去对亚急重肝的再分期，而与国外完全一致。

    3．国外标准主要问题^[24]

    （1）对FH名称未限定在病毒性肝炎范围内。

    （2）命名重复和含混：①从字面上比较ALF和FHF，前者为急性（acute），后者为暴发性（fiflminant），病情上理应ALF轻而FHF重，而事实并非如此；②命名合义相同而用词不一样者如AHF、FHF和ALF、FLF，差别只在前者用了hepatic，后者用了liver，二者为同义词，译名更毫无差异；③对慢性肝病基础上发生的肝衰竭命名尚存在问题，AOC不象诊断名词，所以常常被打上引号（字面意思象是“慢性病急性发作”，不作特殊解释时很难理解为“在慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭”），日本学者亦不赞成AOC命名^[31]。

    （3）AOC并不能囊括所有慢性肝病基础上发生的肝衰竭，除了急性肝衰竭的FH急性型、亚急性型之外还有LOHF。

    （4）在日本学者有关“重症肝炎“的新提法中有广义重症肝炎（包括剧症肝炎和重症肝炎）和重症肝炎之分，也有学者^[19]将剧症肝炎限定为急性型，与亚急性肝炎并列，这些均易引起混淆。

    （5）日本学者^[3]的诊断标准中把疾病性诊断（如HF）和功能性诊断（如LOHF）混在一起，似不够妥当。

    （6）迄今尚无统一的无脑病型肝衰竭诊断标准。