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慢性乙型肝炎辨证分型与肝脏病理及其胶原含量的关系
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我们在完成六五、七五、人五国家攻关课题时，曾观察了大量肝穿病例，为了研究慢性肝炎辨证分型与肝脏病理及其胶原含量的关系，对既往标本400份重新进行了检测和分析，报告如下。
一、材料与方法
1．病例选择 400例患者均系湖北中医学院肝病研究所为主的攻关课题组观察的1985~1993年住院的病人，其中男性256例，女性144例，年龄16~67岁，全部病例HBeAg检测阳性，HBsAg携带史超过半年，人院时有肝炎症状、体征及肝功能异常，符合1995年5月北京第5次全国传染病寄生虫病学术会议制订的慢性乙型肝炎诊断标准[1]和1992年12月中国中医药学会内科肝病专业委员会天津会议制订的肝炎中医辨证分型标准[2]。根据病人所表现的主、次证，将所有病例分为5种证型，即湿热中阻型139例，肝郁脾虚型117例，脾肾阳虚型64例，肝肾阴虚型43型，瘀血阻络型37例。
2．标本来源 上述病例肝穿组织均由湖北中医学院肝病研究所提供，患者住院时用Menghini氏针负压吸引快速穿刺，吸引肝组织，长度约10mm，用10%福尔马林固定，石蜡包埋。
3．常规染色及病理诊断 400例标本组织切片后，苏木精-伊红染色，由两位病理专家在显微镜下阅片，进行病理诊断，诊断标准依据1995年北京第5次全国传染病寄生虫病学术会议讨论修订的慢性肝炎病理组织学诊断标准[1]
4．胶原染色 图象分析依据中医诊断标准，5种证型中各取20份标本，共100例，正常对照组取14例（同济医科大学法医系提供标本，均无病毒性肝炎病史及其他肝病史），做免疫组织化学染色。所周兔抗牛I型胶原单克隆抗体，均由上海医科大学病理教研室提供，鼠抗兔和兔抗鼠LSAB试剂盒由DUCK公司提供。具体操作过程参照试剂盒说明书进行，染色完毕，用MPIAS-500多媒体彩色病理图文电脑分析系统测定I、Ⅲ型胶原分布面积，每张病理片随机选取8个视野，取均值统计，并计算出I、Ⅲ型胶原比值（放大200倍）。
二、结 果
1．辨证分型与肝脏病理分组、分期的关系 见表7.2-1~2。从各证型炎症活动度（G）和肝纤维化程度（S）构成比看，其分级和分期情况成正相关，均表现为脾肾阳虚<肝郁脾虚组<湿热中阻组<肝肾阴虚组<瘀血阻络组。
表7.2-1 各证型组患者肝组织炎症活动度情况（n）
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n |
G0 |
G1 |
G2 |
G3 |
G4 |
G级（x） |
|
湿热中阻 |
139 |
2 |
31 |
23 |
66 |
17 |
2.47 |
|
肝郁脾虚 |
117 |
1 |
42 |
31 |
37 |
6 |
2.04 |
|
脾肾阳虚 |
64 |
1 |
23 |
27 |
9 |
4 |
1.88 |
|
肝肾阴虚 |
43 |
0 |
2 |
8 |
21 |
10 |
2.81 |
|
瘀血阻络 |
37 |
0 |
2 |
11 |
11 |
13 |
2.95 |
表7.2-2 各证型组患者肝组织肝纤维化程度比较（n）
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n |
S0 |
S1 |
S2 |
S3 |
S4 |
S期（x） |
|
湿热中阻 |
139 |
14 |
34 |
57 |
23 |
11 |
1.88 |
|
肝郁脾虚 |
117 |
13 |
39 |
48 |
12 |
5 |
3.63 |
|
脾肾阳虚 |
64 |
15 |
24 |
14 |
6 |
3 |
1.28 |
|
肝肾阴虚 |
43 |
3 |
11 |
9 |
14 |
6 |
2.21 |
|
瘀血阻络 |
37 |
1 |
5 |
7 |
18 |
6 |
2.62 |
2.2 辨证分型与肝组织病变程度的关系 见表7.2-3。Х2检验表明，脾肾阳虚组和肝郁脾虚组，瘀血阻络组和肝肾阴虚组慢性肝炎轻、中、重程度构成比无显著差异（P>0.05），其余各组两两比较均有显著性差异（P<0.05）。
表7.2-3 各组患者慢性肝炎轻、中、重程度分布情况[n（%）]
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轻 度 |
中 度 |
重 度 |
|
湿热中阻 |
139 |
56（40.2） |
66（47.6） |
17（12.2） |
|
肝郁脾虚 |
117 |
74（63.2） |
37（31.6） |
6（5.1） |
|
脾肾阳虚 |
64 |
51（79.6） |
9（14.0） |
4（6.2） |
|
肝肾阴虚 |
43 |
13（30.2） |
21（48.8） |
10（23.2） |
|
瘀血阻络 |
37 |
13（35.1） |
11（29.7） |
13（35.l） |
3．辨证分型与肝组织中I、Ⅲ型胶原含量及I、Ⅲ型胶原比值的关系 见表7.2-4。除正常组与湿热中阻组，肝郁脾虚组与脾肾阳虚组，瘀血阻络组与肝肾阴虚组I、Ⅲ型胶原比值无明显差异（P>0.05），肝郁脾虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、瘀血阻络各组间均有明显差异（P<0.05或<0.01）。
表7.2-4 各组人员肝组织 I、Ⅲ型胶原含量及其比值（x±s，μm2）
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n |
I 型 |
Ⅲ型 |
I/Ⅲ型 |
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正常对照组 |
14 |
6.53±5.53 |
10.73±8.47 |
0.71±0.21 |
|
湿热中阻 |
20 |
9.41±4.48 |
14.37±9.11 |
0.67±0.17 |
|
肝郁脾虚 |
20 |
18.68±7.21 |
19.03±6.58 |
0.99±0.51 |
|
脾肾阳虚 |
20 |
21.47±8.21 |
18.96±7.93 |
1.10±0.34 |
|
肝肾阴虚 |
20 |
25.14±6.73 |
17.21±9.04 |
1.56±0.20 |
|
瘀血阻络 |
20 |
29.03±5.78 |
19.33±10.31 |
1.63±0.32 |
三、讨 论
为了探讨慢性乙型肝炎同病异证的内在本质，国内已有不少人研究了中医辨证分型与患者肝组织病理改变的关系，发现了一些规律。但是，鉴于临床诊断与病理诊断总有不相符的情况（尤其在慢性肝炎中有相当高的比例），中医辨证分型也不例外，存在着离散度大、特异性差的现象，这也是证本质研究尚未取得突破性进展的根本原因。我们在以往研究的基础上，通过对400例患者肝脏病理以及其中100例患者I、Ⅲ型胶原的检测分析，发现中西医在某些理论上确实有交融之处，值得进一步探讨。
肝脏病理检测结果表明，脾肾阳虚型、肝郁脾虚型和湿热中阻型患者炎症活动度和肝纤维化程度比较接近，其病变程度属于轻、中度慢性肝炎，说明其病变处于疾病早、中期，气虚、阳虚可能与乙型肝炎的发病有关。湿热中阻则表明邪实而正虚不显，肝肾阴虚型和瘀血阻络型患者炎症活动度和肝纤维化程度较重，其病变多属中、重度慢性肝炎，正邪交争，久病伤阴，久病人络，说明慢性肝炎已发展到中、晚期，正向肝硬变过渡。
文献表明，正常肝脏I、Ⅲ型胶原含量较低，肝纤维化过程中，早期以Ⅲ型胶原增生明显，而I型胶原含量在肝内沉积增加相对较迟；晚期以I型胶原明显，到肝硬变阶段，I型胶原可增加8~10倍。另有研究表明，在纤维间隔，Ⅲ型胶原主要分布于纤维间隔外周部以及纤维分支中（新近肝纤维化），I型胶原主要分布于纤维间隔中心（陈旧性肝纤维化）。我们的观察结果表明，慢性肝炎阶段，湿热中阻证患者Ⅲ型胶原轻度增生，其余各证型则达到增生近2倍的平台期，I型胶原含量则随着湿热中阻→肝郁脾虚→脾肾阳虚→肝肾阴虚→瘀血阻络而逐渐增高，最后接近正常对照组的5倍，似乎预示着慢性肝炎早、中、晚期由实致虚，又由虚而实的发展变化过程，其I /Ⅲ比值也从<1而逐渐达到1.63。由此可以看出，抗肝纤维化治疗应贯穿于慢性肝炎的整个过程，而阻断肝纤维化发展重在早期治疗，如湿热中阻、肝郁脾虚、脾肾阳虚等证型的患者，都应该在辨证论治的同时，辅以活血化瘀通络之品。
参考文献
1 第5次全国传染病寄生虫病学术会议. 病毒性肝炎防治方案（试行）. 中华内科杂志，1995，（11）：788
2 中国中医药学会内科肝病专业委员会. 病毒性肝炎中医辨证标准. 中医杂志，1992，（5）：39
https://wap.sciencenet.cn/blog-279293-312549.html
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