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克林顿和小布什政府社会保障政策(第五讲)【超星数字图书馆《当代美国社会保障制度》2009.3】
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克林顿和小布什政府社会保障政策(第五讲)【超星数字图书馆《当代美国社会保障制度》2009.3】
黄安年文 黄安年的博客/2024年10月09日发布，第35355篇
第五讲 克林顿和小布什政府社会保障政策
主讲人: 黄安年(北京师范大学历史学院教授)
主讲时间:2009年3月 日
第一节 克林顿政府改革美国社会保障的政策(1993-2001)
90年代初的美国, 社会福利保障制度已经过渡了60个年头, 一方面社会福利保障制度已经植根于美国现代经济机制的运转, 成为美国现代化进程中的不可或缺的安全网; 另一方面这一制度的弊端也日益显露,它既有罗斯福、杜鲁门、肯尼迪、约翰逊等民主党政府不断扩大社会保障带来的问题, 又有艾森豪威尔、尼克松、福特、里根、布什共和党政府收缩社会福利保障政策带来的新问题, 两方面问题的交错和累积克林顿政府带来了积重难返的困境。克林顿力图在夹缝中求改革, 扬两者之长,避两者之短, 能否如愿以偿, 在很大程度上取决于各个利益集团之间的争斗和协调。
一. 比尔·克林顿的改革美国社会保障制度弊端的主张来自阿肯色州州长比尔·克林顿1991年8月年仅45岁,他打着变革美国社会经济和社会保障政策的旗号竞选美国第42任总统并获得成功。《克林顿》一书的作者之一吉姆·穆尔(Jim Moore)写道:“据说比尔·克林顿一天在翻阅同义词词书时,发现deal 这个词在使用New Deal(‘ 新政’)这个场合时, covnant与deal是同义。因此,他的‘新誓约’(New Covnant)可能是作为富兰克林·罗斯福的改革与变革激进方案的当代版本的最佳表述。”“比尔·克林顿的当代‘新政’,在他的乔治城大学向老校友发表的三次系列演说中作了最好的概述。”
克林顿及其民主党在社会福利保障思想和过去相比有了明显的变化, 表现为综合前几届政府之长,避其之短的策略。
1991年10月3日在阿肯色州议会大厦发表了竞选总统的演说, 称他要尽力“维护‘美国理想’,恢复被遗忘的中产阶级的希望。”他说:“中产阶级的人们在工作上付出的劳动时间比别人多,与他们的孩子呆在一起的时间比别人少, 拿回家的报酬比别人少, 而花在医疗保健、住房和教育上的开支比别人大。我们的街道比人家破旧,我们的家庭比人家破败,我们的医疗费用是世界上最昂贵的,而我们得到的医疗条件不如人家。”在35分钟的演说中, 他13次提到了“中产阶级”, 10次说到了“机会”。在这里克林顿以富兰克林·罗斯福的改革继承人自自诩, 但是小罗斯福强调的不要忘记中下层“被遗忘的人”, 而克林顿强调的是“被遗忘的中产阶级”。
1991年10月23日比尔·克林顿在乔治城大学发表《新誓约:职责和重建美国社会》的演说, 对里根——布什总统任期的保守主义政策猛烈抨击, 他说:“我们在失去工作,浪费机会。我们国家的无与伦比的气质在崩溃。”“家庭在解体,孩子们失学, 街头充斥毒品和犯罪。而我们在华盛顿的领导人们却无所作为不屑一顾。”
80年代展示了贪婪、自私 、无责任感、无度和怠忽的镀金时代。”“中产阶级家庭工时加长而所得却减少,还要为保健、住房、教育和税金支出更多费用。贫困激增。许多市区中心街道罪行充斥毒品泛滥, 到处是靠救济维生的人和绝望情绪。对于手头拮据的父亲们来说,家庭责任成为一种穷人讲究的方式, 他们宁肯付钱买汽车,而不是把钱花在抚养教育孩子上。”
在谈到克林顿的改革政策时,他说:“如果你们能够工作就必须工作,因为你们不可能永远靠救济过日子。”“我们保证你们能够接受高等教育,不过如果你们得到了这种帮助,你们也得为你们的国家尽些力。”“我们要你们去上大学,我们付学费,这将是我们最值得花的钱,但你们必须对你们的国家有所回报。”“‘新誓约’必须是亲工作的。这就意味着工作的人不应该是穷人。在克林顿政府中,我们将竭尽全力打破依赖性的循环,帮助穷人摆脱贫困。”“我们将结束大家都了解的那种福利。我将一劳永逸地抹掉福利的恶劣名声,恢复一条简单而庄严的原则:不能让一个能够工作的人永远依靠福利。我们仍然要帮助那些不能自助的人,帮助那些需要受教育、训练和抚养孩子的人。但是如果能够工作的人就必需工作。我们将给予他们为期直到两年的一切所需的帮助。但在这两年后,如果他们有能力工作,他们就必须在私人单位就业,或者通过社区服务谋生。这样做,我们将恢复这样的誓约,那就是救济首先意味着: 给陷于困境者以暂时帮助。”
1991年11月20日比尔·克林顿在乔治城大学发表的《经济变革的新契约》中极力抨击里根——布什政府的社会福利保障政策, 他列举了有双人工作的家庭仍然无力供给孩子上大学,中产阶级要为健康照顾、房屋、教育和税金付出更多的钱,而政府的服务措施却加以削减。
1992年初, 在新罕布什尔举行的一次卫生保健会议上, 克林顿许诺如果他上台“每个美国人都能享受医疗保健。”
1992年7月13日美国民主党代表大会通过了《致美国人民的新契约》的美国民主党政纲。政纲提出要“改革福利计划以遏制卫生保健费用的猛增”;使“城市将再次成为得到优质卫生保健、有可能负担得起的住房和体面的学校的地方”,政纲提出平民福利法案, 主张“使所有有资格上大学的学生,不论其家庭收入如何,都能够上得起大学”;主张“所有美国人都应普遍得到优质、负担得起的卫生保健”,“严格控制医疗费用”。在谈到福利改革是时政纲认为“ 我们希望以坚持两个简单的原则来打破这种福利循环:能够工作的人均不能永远靠福利生活;有工作的人不能生活在贫困中。我们将继续帮助不能自助的人。”“福利意味着一种许诺,保证对处于困境的人提供暂时的帮助。”
1992年7月16日克林顿在纽约市发接受民主党总统候选人的竞选演说,他自称:“我就是中产阶级的产儿”克林顿用了很大的篇幅谈论价值观, 称“政府已经脱离了我们的价值观”,“长期以来,那些照章办事、恪守信仰的人受到了不公正的苛刻待遇, 而那些找捷径、占便宜的人却无功受禄。”“新誓约所要求的只是使我们大家都重新成为美国人——新时期中的老式美国人。”
1993年1月20日克林顿在总统就职演说中指责过去的政府没有把握变革的时机, 他呼吁“为了保持美国的理想——生活、自由。追求幸福——而变革”,声称决心“使我们的政府成为一个进行富兰克林·罗斯福所说的‘大胆的持久的试验’的地方。”
以上所引克林顿几次演说和民主党政纲已清楚地表明了克林顿政府在社会福利保障改革方面的施政意向, 然而,竞选政纲和实施并非一回事情, 在克林顿就任后面临一系列难题, 迫使他在福利改革上作出妥协,以至使他的“改革梦”遭受严重挫折。
二. 九十年代美国社会福利制度面临的困境九十年代, 美国的社会福利保障制度普遍面临三大危机, 即社会福利保障赤字和财源危机、老年危机和家庭危机, 这三大危机又涉及到人们对美国社会保障体制的信任危机。
1. 社会福利保障赤字和财源危机
还在1975年已出现社会保障的财务赤字15亿美元, 而1974年前社会保险费用每年收入大于支出,1974年的准备金有456亿美元。1982年赤字达122亿美元。保健费用扶摇直上, 1982年比1981年增加11％, 1965年占GNP的6％, 到1985年占10％。重要的原因在于美国医学协会和美国医疗学会两个利益集团的垄断, 社会人口的老龄化和医疗手段现代化导致医疗费用的大幅度上涨,到了90年代, 随着经济危机蔓延,贫困线以下人口的增加, 问题就更为突出。目前全美国有500万个家庭领取每月350-400美元的救济金(未成年子女的贫穷家庭), 有2700万人领取食品券(每月70美元)。仅这两项开支就达450亿美元。
据估计与保健有关的开支自1993-1997年年平均增长率为11.8％,退休为5.7％,对贫穷家庭收入的支持为3.8％,对中产阶级的补助为-3.3％。这里与保健有关的开支指的是用于医疗补助和医疗照顾的费用; 退休指包括伤残在内的社会保障、补助性社会保险、铁路员工退休、公务员退休、军人退役、退伍军人养老金和退伍军人补偿。对贫穷家庭收入的支持指的是对所领养的孩子的照管和收养援助、对有子女的家庭的补助、住房补助、食品券以及营养补助(妇女、婴儿和儿童食品计划以及学校午餐计划)。对中产阶级的补助指的是对农场的支持、失业补偿、有保证的大学生贷款、职业康复训练以及职业适应训练。
表:9-2-1: 联邦开支中各种津贴支出预测情况:
1993 1994 1995 1996 1997 (％)
与保健有关的开支 14.8 16.3 18.1 19.5 20.2
退休 26.8 28.2 29.3 29.7 29.4
对贫穷家庭收入的支持 3.1 3.2 3.3 3.3 3.2
对中产阶级的补助 3.1 2.9 2.7 2.3 2.4
总计 47.9 50.6 53.4 54.9 55.1
2. 社会福利保障的家庭危机
社会保障过度也造成竞争观念淡薄和家庭观念、道德观念淡化问题。不少年轻人认为照顾老人完全是政府和社会的事; 抚养未成年子女被认为主要是政府的事, 父母的责任淡化; 失业者穷人不愿结婚或假离婚, 形成单亲家庭增加。美国的家庭危机表现为, 再婚率高, 据1990年的人口统计,14％的妇女结过两次婚,15％的儿童有两个父亲或母亲;
1991年美国出版一本《美国人说实话的一天》报告说: 31％的已婚人士有婚外情, 47％的人说 他们不能确定是否再和别人结婚。性病和艾滋病剧增。1991年美国疾病控制中心表示有4300万美国人可能患有性变病毒感染, 性病患者中25岁以下的占2/3。美国的《十七岁杂志》对1004名青少年作调查, 51％的人说,他们有性经验,初试时间平均为15岁。根据保守的估计,1991年9月26日,美国有13万名儿童受到性骚扰。在这一年已有100万美国人感染艾滋病病毒;在全国所有高中生占57％说他们有过性体验, 22％说他们的性伴侣有四个或以上。至于未成年和未混生子女比例增高现象与年具增。
美国一些学者的研究得出结论说:“美国的儿童处于不幸之中,而他们的不幸根源既在于经济压力,又在于家庭解体。处境困难的父母越来越缺乏适当教养他们的孩子所需的时间、财力和社区支持。离婚盛行,非婚生子增多,家庭失和,已使太多孩子失去同大人的重要联系。”为了“既增加父母能得到的财力,又增进孩子在稳定完整的家庭中成长的可能。”
伊莱恩·休拉·卡马克和威廉·A·高尔斯顿在《为90年代制订一项进步的家庭政策》报告中提出了七项建议, 其中包括制订税则,大大减轻有年幼孩子和其他受抚养者的中产阶级父母的负担;加强执行抚养孩子的条例和阻止不必要的离婚;强调维护家庭等。
有材料显示,在单亲家庭中抚养孩子的最明显的后果是经济拮据。“在最近数十年里,不仅由于非婚生子女增加和离婚率上升而致使单亲家庭中陷于贫困的儿童的比例几乎为总人口中儿童贫困率的两倍,到1979年,单亲家庭中陷于贫困的儿童的比例几乎为总人口中儿童贫困率的三倍半。”其中黑人状况尤为严重。下表说明了这个问题。
黑人(1988) 白人(1988)
结婚夫妇家庭占全部家庭％ 51 83
女方当家长的家庭占全部家庭％ 43 9
未同双亲生活在一起的儿童％ 61 21
未婚母亲生的儿童％ 60 15
处境贫困的儿童％ 46 15
3. 社会福利保障的老年危机
人口老龄化又称高龄化, 在统计分类上一般以60岁以上划为老人, 也有以65岁以上划为老人。65岁以上老人占全部老人人口的7％,则为进入老龄化国家或地区。
1993年《世界银行报告》显示,1991年全世界出生时预期寿命为66岁,美国为76岁。老龄化问题是发达国家的普遍趋势。60和65岁以上人口在总人口中的比重,美国1850年占4.1％, 1950年占12.2％, 1975年占21％, 1990年占12.3％, 2025年预计占20.7％。日本1970年时5.31％, 1990年占11.9％, 2025年预计占26.1％。还要提到长寿(老老年)——指80岁及80岁以上, 在60岁以上的比重,美国1976年占14.5％。据预测,在美国生育高峰期的7700万人到2010年达65岁, 到2030年85岁, 达到21％。
老年化的发展带来了赡养老人费用的增加和劳动适龄部分人口物质负担的加重, 对社会经济发展和人民的生活带来广泛影响。
由于劳动力人口的高龄化, 导致流动性的相对削弱、社会劳动力资源相对减少和劳动效率适应力的相对降低, 尤其是接受新技术能力的降低, 增加了失业危险。
由于人口负担系数的增加, 导致储蓄能力的降低。
由于老人的生活习俗、家庭嗜好偏于保守, 消费结构相对稳定, 从而导致多样化消费需要的减少, 社会经济结构发生重大变化, 如食品加工工业、城乡规划和交通运输等。然而, 老龄化的出现是人类进步和社会繁荣的标志, 它是社会安定、生活水平提高和医疗条件不断改善的结果。
根据美国人口普查局的统计,1990年美国有6350.4万人超过50岁,而1980年只有5896.2万人, 1990年的总人口是24871万人。今后30年,年龄在85岁以上的预计有1500万人,增加4倍。百岁老人, 1990年有36000人,而1980年时只有14000人。1990年,美国人口的中值年龄为32.9岁, 而1980年为30岁。美国人口老龄化的急剧增加,对决策者来说是一项挑战。老龄人口对于谁会当选总统和应该制定什么政策比过去有了更大的发言权。许多65岁或以上的人正处在颠峰状态。他们的精力、经验及技能往往是那些20多岁初出茅庐的年轻人望尘莫及的。
80年代美国的人口构成为20-64岁的成年人对65岁以上的老年比例是5.2:1;2000年预测是4.5:1; 2025年为3.1:1,这样纳税人减少而受惠者增多, 势必增加保险税, 保障项目能否兑现也成了问题。
由于美国老龄化趋势的发展提出了调整个人工作和退休补助的关系问题。
在1935年确立社会保障体制时, 人们工作到65岁, 就能充分享受退休金, 那时男子领取退休金的年限平均11.9年,妇女平均13.4年。
“今天,达到65岁的美国人可以指望领取退休金的年限长得多:男人15年,妇女则为18.8年。1983年,国会考虑到美国从事有效工作的平均时间和平均寿命都延长了,而通过了一项法律。按计划,从2002年起,退休年龄将每年推迟2个月,到2009年时将达到66岁,而从2020年时再度开始推迟,到2027年达到67岁。”而如果“通过到2002年实行66岁为退休年龄,2008年时实行67岁为退休年龄的办法,今后20年有可能节省大约600亿美元。”
三. 美国医疗保险制度的进退两难的困境克林顿上台前后面临美国医疗保健制度改革进退两难的困境, 即医疗费用无论政府、公司团体和私人都不堪负担,另一方面又有相当一部分相对贫困家庭和集团缺乏必要医疗保健的保障。
1. 扶摇直上的医疗保健费用
美国的保健有增无减,1985年占国民生产总值的5%；1980年占国民生产总值7％;1990年为12％;1991年占13.2％,高达7520亿美元; 1992年为14％。2000年会上升到17％。剧增的医疗保险费用占了1972年以来美国人收入增长的一半。
据商业部的统计资料,1991年美国政府的医疗照顾和医疗补助两项开支高达2230亿美元,比1990年增加了284亿美元, 同期的联邦财政赤字为2695亿美元,比上一年增加了481亿美元,其中有59％是由于医疗保健费用增加的结果。
据美国劳工局的统计资料, 在1990年里,消费者的主要开支以医疗费用增加最多, 医疗占9.1％, 食物饮料4.7％,房屋(含租金、暖气燃料、家具)占4.5％, 交通4.2％,服装2.7％。
据统计1988年美国医院的开支占了所有卫生开支的39％, 比大夫、家庭护理、药物、家庭健康照顾的费用要多得多。1987年的医院费用人平均为385美元,为1980年的一倍多。
表9-3-1: 1950-1990年40年间每隔10年医疗费用上涨情况:
全国总费用(亿美元) 占GNP的％ 人均费用(美元)
1950年 127 4.4 82
1960年 269 5.3 146
1970年 750 7.6 350
1980年 2475 9.4 1049
1990年 6396 11.3 2476
人们发现一个“恶性循环”, 即医疗保险费用越是高涨, 个人和小企业越是难以承受, 从而保险金额越越是增长。1960年每个患者自己承担医疗费用的56％, 到了1991年则只负担其中的22％,其它部分由第三方和雇主来承担。
自80年代以来美国全国企业用于雇员的医疗保险开支逐年上升,1982年为800亿美元,1984年为970亿美元,1986年为1080亿美元,1987年为1150亿美元,1989年达2600亿美元,比1988年的2160亿美元增长了20.4％。
突飞猛进的医疗技术带来了高速增长的医疗费用。医药界获得了空前的额外利润,如心脏搭桥手术1970年为1.4万美元,到1991年为40.7万美元。需要指出,对于拥有健康保险的中产阶层,情况也不容乐观。按照80年代初的规定医疗照顾的对象因病住院每次不得超过3个月,住院时需预付204美元的自费款, 住院第3个月里每天需分担共保费51美元,如果住院期过3个月, 虽可动用附加的终身保险期2个月, 但需相应承担每天的共保费103美元。
杰里米·D·罗斯纳在《一项实行负担得起的普遍的医疗保健的进步计划》中提出“1970年,美国用于医疗保健的公私开支大致等于我们用于教育的公私开支。1992年,我们用于医疗保健的开支将超过用于教育的全部费用——加上我国用于防务、监狱、农产品补贴、食品券和对外援助的全部费用。医疗保健费用自1981年以来以通货膨胀率的两倍上升,已成为联邦政府、大多数州政府、许多企业和数百万美国家庭增加得最快的主要开支。”
他接着写道:“全体美国人中有90％对医疗保健制度感到不满,这是发达国家中不满程度最高的。6000多万美国人时常没有医疗保险,3500万美国人没有任何保险。有保险的家庭日益发现,由于本人失业、小企业难以负担得起保险金额或者公司雇员和退休者的福利减少,他们的保险处于危险之中。”
报告认为美国“保健制度的问题多得不计其数:费用猛增，保险范围缩小,职工由于医疗保险条件的限制而不能更换工作,行政机构臃肿,开帐单舞弊增多,农村和内城贫民区居民享受不到保健,专科大夫太多而提供最初保健护理的医务人员太少,预防工作不够,代价昂贵的技术使用过度,负担得起的长期护理选择太少,医生从事‘防御式行医’以避免由于治疗不当而引起诉讼”。人们还发现,美国在医疗保健开支方面的费用比任何发达国家都多, 但所获得的效果,却很糟糕。
表9-3-2: 1986年美、英和加拿大三国有关数据的对照
美国 加拿大 英国
体制类型 公私兼顾 政府保险 国家卫生服务
人口(1千) 240 856 25 625 56 458
人均卫生费(US$) 1926 1370 711
医疗费占GNP％ 11.1 8.5 6.2
预期寿命 74.7 76.5 74.8
婴儿死亡率(‰) 10.6 7.9 9.4
显然, 不断上涨的医疗开支对美国政府、企业和家庭都造成了严重的损害。它使政府的税收大量流失;使美国企业的生产成本大幅度上升,失去了在国际市场上的竞争力; 美国企业采取将医疗开支的负担转嫁给雇员家庭的做法, 并限制享受单位医疗保险范围的措施, 在1980年美国大中企业中75％的雇员的团体投保费用由企业负担, 还有51％雇员家属也享有企业提供的医疗补助; 到了1988年这两个比例分别下降为51％和32％。
造成医疗费用持续大幅度上涨的原因是多方面的。
从客观上说,第一,是由于接受医疗保险的人数增加,由1940年7％的美国人拥有公私医疗保险到1988年占总人口85.3％的 20590万人享有公私医疗保险, 医疗需求扩大。第二,是美国人口老龄化的加剧。伴随人口老化的是老年性漫性病的增多, 这类疾病的明显特点一般是疗程长、技术要求高、疗效低、费用昂贵。然而导致医疗费飞涨, 还得
从主观上寻求原因。
其一,是医院和医生放任使用高技术医疗服务, 使医疗成本大幅度上升。“一个背部不适的美国人通过医生常规检查后被告知患者有某种背部疾病,可能性为98％。 为了消除那最后2％的不确定性,医生和病人都会同意再做一个花费1200美元的检查”。
其二,是卫生部门的管理不善和惊人浪费。据统计, 美国卫生部门的管理费用占总卫生开支的20％以上, 而西方其他工业国则一般为10％不到。按美国卫生经济学家维森特·内维罗(Vicente Navarro)的计算, 如果美国的卫生管理费用控制在10％, 则自1989年至1992年四年间可节省开支3144亿美元。
其三,是税收制度上的漏洞。现行的税法是雇主提供的保健福利金不纳税,这不仅造成税收的流失,而且使雇主为避税在医疗保健福利金上无所顾忌。在保健方面,美国应纳税的收入不到1万美元的家庭占今天全美家庭的21.9％,赋税优惠占1.2％;而应纳税的收入在20万美元以上的1.1％的家庭,赋税优惠的3.8％。
其四,是医疗费用支付制度上的缺陷。世界银行1993年世界发展报告《投资于健康》专题在谈到改革医疗卫生体系是认为:在美国“某些类型的保险计划看来是造成医疗费用上升的原因;第三方保险尤其如此, 那些就任何或所有服务逐项向医院或医生支付的制度也是如此。”在美国医疗保险实行的是第三方付费制度, 即政府机构和私人保险公司通过转移的医疗保险等福利税或受保人的保险金代患者支付, 在这种情况下第三方医疗费用的支付掩盖了由患者直接支付的实情。往往形成医生不考虑价廉实惠的药方和检查手段,患者也往往主动追求“优质价高”的医疗单位手段,而不计医疗费用是否昂贵, 保险公司并不因医疗费用的上涨而减少受益,相反却因此带来收益,从而形成一种三方推动医疗费用上涨的恶性循环机制。
其五, 美国医学协会对医疗卫生市场的垄断,是反对美国国家简报保险的主要利益集团,同时也是华盛顿院外集团中最有雄厚实力的利益集团之一。它决不允许其他利益集团插手医疗保健事务, 更不许影响对医疗保健的决策。80 年代一个普通医生的年收入是13.9万元美,一个医学专家的年收入又是他的2-3倍, 1991年全美医生的总收入高达740亿美元。
2. 相当多的家庭和个人没有医疗保险
据美国人口普查局提供的最新统计材料,在1990年没有私人健康保险的人比1989年增加了130万人, 在新增人数中,白人有110万人, 26％来自年收入低于2.5万美元的家庭;其中9％生活在贫困线以下; 32％来自收入5万美元以上的家庭;另有42％来自收入介于2.5-5万美元的家庭。所有新增的无医疗保险户均属工作年龄段的成年人; 有相当数量的医生、工程师、大学教授和牧师没有医疗保险。它显示, 许多中产阶级将失去医疗保险。据美国健康保健协会提供的统计数字, 1980年全国有18740万人具有私人健康保险,1989年下降为17830万人,1990年又降为17700万人,一些在历史传统上的投保人如白人、成年工作者和高收入者,退出了投保。
四. 比尔·克林顿政府的改革美国医疗保险制度的对策我们现在来考察克林顿政府在处理进退两难的医疗保健制度上,尤其是解决全民医疗保险和遏制医疗费用上涨问题上的对策, 以及面临国会和美国医学协会等方面的严重抵制。
本讲引言提到在总统竞选时,克林顿就把美国医疗制度的改革列为国内问题的一个重点。
在1992年11月大选后的一个月作为克林顿竞选班子的谋士进步政策研究所就推出了《克林顿变革方略》一书,系统提出改革建议。杰里米·D·罗斯纳提出制订了制订一项进步的医疗保健改革计划,主张“要求采用以州为基础的、由市场驱动的多元方针来达到普遍享受保险和恢复医疗保健的支出和价值之间的联系。”
该计划包括:①每个美国人有机会和有义务在至少两个私人保健计划中进行挑选;
②对全体美国人提供医疗保险;
③开展竞争的医疗保健计划要受新成立的全国委员会制订的新规则的管制;
④向消费者和提供者提供信息,判定哪些医疗程序和技术能产生最佳效果;
⑤终止雇主提供的保健福利金不纳税的做法,对消费者的医疗保健费用给予税额减免;
⑥为州的医疗保险条例制定强制性标准,禁止歧视性做法等。
1993年10月27日可林顿向国会提交了新的医疗保健改革法案, 经过修正1993年11月20日,克林顿总统向国会提交了被称为健康保障法(Health Security Act)的健康照顾改革法案, 该法案长达1300页, 法案首页强调“要以能控制费用上涨和促进可靠的健康保险实践的方式,通过为所有的美国人提供健康照顾,来确保个人和家庭的安全; 改善健康保险的选择权,确认和保护所有美国人的健康权。”该法案主张实行全国统一的医疗保险体制, 每人持有健康保健卡, 由联邦政府、州和地方政府、雇主和雇员来共同负担, 通过建立健康联盟、医疗机构组和化、消费者的自由选择、和政府的法规干预, 来改革医疗保健制度。
克林顿这份提交第103届国会第一次会期的S.1757文件共分11章,第一章医疗照顾保障,第二章新的福利金,第三章公共卫生的主动性, 第四章医疗照顾和医疗援助
,第五章质量和消费保护,第六章保险费、保险费的基本来源和支付计划, 第七章税入条款,第八章联邦政府的卫生和与卫生相关项目,第九章对地区联盟的政府支付,
第十章工商和汽车保险的医疗协调,第十一章保险改革的演变。
法案概述当前美国医疗照顾制度的5个问题。
①当人们失去或改变工作、患重病或医疗保健复盖面力不从心时,许多人面临失去医疗健康照顾的危险;
②医疗照顾费用的飞速上涨威胁美国的经济,损害国家在国际上的竞争力,并使联邦、州和地方预算吃紧;
③过重的负担形式,繁杂的文书,及官僚主义的程序困绕和压倒了消费者及医疗照顾的提供者;
④舞弊和滥用职权损坏了医疗照顾制度的优势;
⑤医疗照顾关系到美国经济、州际贸易、公私开支中意义重大的消费部分以及影响到整个美国的工业和每个人。
法案认为任何医疗照顾制度的改革需要注意:
①健康保险和高质量的健康照顾应确保全体美国人的不间断和花费得起;
②综合健康照顾的福利金应适应不同类别的健康需求, 包括初始的、预防性的、专项照顾对全体美国人应是有效的;
③当前美国的高质量的健康照顾应当保持;
④美国居民应当有机会选择他(她)承担得起的各类健康计划、健康照顾提供者和治疗;
⑤管理和行政机构的开支负担应当削减;
⑥不因高质量或技术改进而继续保持快速上涨的医疗照顾费用势头;
⑦医疗照顾工业的竞争应确保对健康计划和健康照顾提供者是有效的和收费合理的;
⑧联邦政府和各州之间的合作关系应当允许州及其地方社区设计有效的、高质量的服务于该州居民的照顾体系;
⑨全体美国人有责任支付覆盖他们的健康照顾的公正的费用;
⑩ 健康照顾体系应当建立在现存于美国的强有力的雇佣基础覆盖的按排上;
(11)惩处舞弊和滥用职权现象应当是迅速的和严厉的;
(12)个人的医疗信息应当保密并保护未经授权的的公开部分的内容。
法案称提交改法案的目的在于:①保证综合健康照顾的覆盖面;②为消费者和健康照顾专家简化健康照顾体系。
围绕克林顿提出的医疗改革计划,美国国会内外展开了一场大辩论。争论的问题主要集中在
第一,应不应该建立一个国家的医疗保险制度,这是一个自杜鲁门提出医疗改革建议以来的老问题。
主张实行国家医疗保险制度的以自由派人士偏多, 其主要理由是
①由联邦政府来管理有利于降低医疗费用,统一订价、合理收费、减少重复,并维持较高的医疗质量;
②有利于实行全民医疗保险,而这一点早已在西北欧及加拿大被证明为行之有效。
反对建立国家医疗保险制度的以保守派偏多, 其主要理由是
①这一制度能否既保持医疗质量又降低医疗费用是大可怀疑的;
②西欧及加拿大模式未必为最佳方案,目前已面临困境。
第二,政府应不应该以及如何干预医疗保健的市场竞争。以自由派人士偏多的人主张要降低居高不下的医疗费用,不能任市场竞争放任,必需强化政府的干预, 因为向管理上的浪费和第三方付费制度等问题只有通过政府的干预才能加以解决。他们坚持认为医疗保健是一个买卖双方并不对等的特殊市场, 在很大程度上是需求受供给控制, 认为把卫生服务等同于一般商品是十分有害的, 医疗服务在相当程度上具有非市场因素。而以保守偏多的人则认为医疗健康服务和其他商品市场并无两致, 不需政府干预, 只要发挥市场的竞争作用要可以淘汰不适应生存的医生和医院,甚至降低医疗费用。
实际上争论中首当其冲的仍然是医疗费用及其在联邦政府预算中能否把开支减下来又使医疗照顾质量保持上乘。
在医疗照顾开支中的焦点集中在老年和领养孩子家庭医疗照顾的费用上。参院预算建议在七年内削减医疗照顾费用1750亿美元, 众议院计划削减1870亿美元。医疗照顾主要是为贫困家庭和儿童提供的, 但是它还支付全国一半领养孩子家庭的费用和许多老年公民的医疗照顾。
据城市研究所提供的资料,1993年老年人、盲人和残疾人占有医疗照顾受益者的27％, 但是他们所花的费用约占整个费用的60％。领养孩子家庭费用上涨令人担心。国会中的共和党人在听证会上对医疗补助费用未能得到充分的削减表示关注,各州对医疗补助费用的上升也十分担心,从1987年到1994年州负担的医疗补助费用由10.2％增加到19.4％。
据美国医疗照顾协会 ( American Health Care Association)发言人戴维·凯罗(David Kyllo)估计它将由年平均开支30000美元,上涨为35000美元, 占全国1.5亿抚养孩子家庭中医疗照顾接受者的2/3。其他分析表明低收入成人和儿童占有医疗照顾福利金的3/4％。
有关医疗照顾费用的上涨情况, 据众议院拨款委员会提供的材料,1966年医疗照顾开支为17亿美元,1981年达304亿美元, 到1988财政年度以年均8.6％的速度上升,达到541亿美元, 此后年均增长率高达17.8％, 估计1994财政年度和1995财政年度分别为1524亿美元和1688亿美元。
1970财政年度联邦政府和州政府有关医疗照顾的费用比1966年增加了288％, 达到490亿美元,而1975年的费用是126亿美元,1980年为258亿美元。1995年为2500多万贫困的成年人和儿童提供医疗照顾,它还支付全国一半领养孩子家庭的费用和许多老年公民的医疗照顾,帮助支持500多万美国盲人和残疾人。
在联邦政府和州政府费用的支付上, 州的负担将由50％逐步增加到负担83％。但是各州负担并不平衡。例如1993财政年度,密西西比州每个医疗照顾接受者的开支为2908美元,而纽约州则为6575美元。联邦政府根据各州人均收入情况将偿还部分医疗照顾的费用,以1993财政年度为例,低收入的州密西西比、西弗吉尼亚、犹他州,每1美元开支可偿还75美分, 而包括纽约在内的11个州的偿还率只有50％, 由于价格和福利金不同,实际上在纽约每个福利金受益者可得到联邦福利金3296美元, 而密西西比州只有1847美元。就各州来说医疗照顾在州预算中的费用, 有15个州占开支的20％和以上, 新罕布什尔高达38.3％, 路易斯安那占30.2％, 纽约则占29.2％。
美国著名电台评论员戴维·弗罗姆(David Frum)在《如何解决医疗照顾》一文中认为克林顿总统提出的医疗照顾计划是一个涉及面广的全国性问题。文章提出了五方面的问题:
第一,是预算上的问题, 罗纳德·里根入主白宫时医疗照顾的预算开支只有550亿美元, 而今天是它的5倍, 它的开支超过10年间通货膨胀率的一倍半;
第二,医疗照顾是一个经济问题, 美国人为它支付了国民收入的13％,超过任何其他主要的全国工业部分;雇主们发现在1984-1993年10年间支付卫生健康的费用从1645美元,增加到3781美元;
第三,医疗照顾又是一个社会问题, 美国的老化在快速发展, 1990年和2030年相比人口总数将增加20％, 美国65岁以上的老年人口成倍增加;
第四,医疗照顾问题将再次成为政治问题,
第五,医疗照顾意味着体现美国民主的精神道德问题。他认为“这些都是大问题,是紧迫的问题, 同时它们又是各不相同的问题。”他说,事实上, 医疗照顾是最能体现美国政府作用的经济领域之一, 自1965年以来广泛的医疗保险和医疗照顾的货币投入医疗市场, 使得医疗费用不断上涨。
他提出改革医疗照顾制度的四项目标:第一,减轻联邦预算为支付医疗健康费用的负担;第二,减轻私人工业为支付医疗健康费用的负担;第三,为无医疗保险者容易获得保险; 第四,阻止医疗质量的恶化, 雇主和政府要保证对费用的有效控制, 通过行政管理措施来控制市场竞争。
表9-4-1: 对各州1993年医疗补助福利金的逐类分析(单位:美元)
21岁以下儿童 21-64成年 残疾人 老年人
印第安纳 1931 印第安纳 3823 康涅狄格 15253 康涅狄格 21494
蒙大那 1695 阿拉斯加 2632 纽 约 15135 新罕布什尔 17851
马萨诸塞 1548 新泽西 2624 明尼苏达 12617 纽约 17464
纽约 1416 马萨诸塞 2479 印第安纳 12501 印第安纳 12021
阿拉斯加 1447 纽约 2401 北达科他 11815 马萨诸塞 12877
马里兰 1288 犹他 2376 新罕布什尔 11555 新泽西 12807
康涅狄格 1219 内华达 2260 新泽西 11020 蒙大那 12520
新罕布什尔 1217 马里兰 2250 特拉华 10464 华盛顿 12381
内布拉斯加 1176 佐治亚 2205 阿拉斯加 9916 威斯康星 12023
内华达 1168 路易斯安那 2072 犹他 9360 印第安纳 12021
阿肯色 1135 明尼苏达 2002 马萨诸塞 9079 缅因 11920
明尼苏达 1126 北达科他 1990 罗得艾兰 8983 特拉华 11531
俄克拉荷马 1075 新罕布什尔 1990 南达科他 8791 宾夕法尼亚 11059
路易斯安那 1072 怀俄明 1914 内华达 8730 密执安 11002
艾奥华 1069 肯塔基 1906 伊利诺伊 8393 怀俄明 10868
佛罗里达 1067 华盛顿 1896 路易斯安那 8193 内布拉斯加 10474
宾夕法尼亚 1043 艾奥华 1834 爱达荷 8147 马里兰 10439
俄亥俄 1031 康涅狄格 808 马里兰 7888 南达科他 9819
西弗吉尼亚 1022 得克萨斯 1792 俄亥俄 7888 阿拉斯加 9264
新泽西 1017 新墨西哥 1766 威斯康星 7815 北达科他 9208
田纳西 1001 夏威夷 1755 俄勒冈 7767 俄亥俄 9138
夏威夷 996 南卡罗来纳 1746 堪萨斯 7742 美国平均 8704
北卡罗来纳 991 俄勒冈 1724 艾奥华 7710
缅因 968 密执安 1719 缅因 7633 西弗吉尼亚 8532
肯塔基 964 美国平均 1717 佛蒙特 7491 夏威夷 8500
美国平均 955 科罗拉多 1673 南卡罗来纳 7485 艾奥华 8469
伊利诺伊 951 北卡罗来纳 1672 华盛顿 7476 犹他 8467
怀俄明 948 俄亥俄 1668 怀俄明 7424 科罗拉多 8462
特拉华 945 堪萨斯 1616 美国平均 7216 爱达荷 8244
科罗拉多 940 爱达荷 1574 蒙大那 7214 佛蒙特 7823
北达科他 923 弗吉尼亚 1572 密执安 7018 内华达 7716
犹他 902 田纳西 1571 科罗拉多 6935 密苏里 7497
南卡罗来纳 896 密西西比 1551 夏威夷 6682 弗吉尼亚 7356
南达科他 888 南达科他 1528 俄克拉荷马 6672 俄勒冈 6235
密执安 887 西弗吉尼亚 1516 得克萨斯 6129 路易斯安那 7047
威斯康星 883 特拉华 1502 西弗吉尼亚 5940 佛罗里达 6972
俄勒冈 878 伊利诺伊 1473 弗吉尼亚 5931 堪萨斯 6814
新墨西哥 861 宾夕法尼亚 1471 南卡罗来纳 5723 罗得艾兰 6777
得克萨斯 828 俄克拉荷马 1448 宾夕法尼亚 5644 肯塔基 6540
堪萨斯 826 内布拉斯加 1440 密苏里 5571 北卡罗来纳 6195
佐治亚 782 威斯康星 1435 内布拉斯加 5571 阿肯色 6116
弗吉尼亚 757 加利福尼亚 1422 佐治亚 5223 俄克拉荷马 6068
华盛顿 731 缅因 1407 肯塔基 5023 佐治亚 6065
罗得艾兰 707 罗得艾兰 1368 阿肯色 4998 得克萨斯 5992
爱达荷 705 亚拉巴马 1290 新墨西哥 4959 田纳西 5220
密苏里 633 佛蒙特 1261 佛罗里达 3923 南罗来纳 4972
佛蒙特 619 蒙大那 1234 加利福尼亚 4641 加利福尼亚 4929
加利福尼亚 601 阿肯色 1217 田纳西 3749 亚拉巴马 4811
密西西比 604 佛罗里达 1044 密西西比 3493 密西西比 4651
亚拉巴马 591 密苏里 918 亚拉巴马 3368 新墨西哥 4588
亚利桑那 不详 亚利桑那 不详 亚利桑那 不详 亚利桑那 不详
争论仍在继续下去, 克林顿的医疗改革方案一再修正, 1994年8月19日在克林顿48岁生日那天, 记者要克林顿按照美国人的习惯表达自己的三个心愿, 他早有准备地回答:反犯罪法案和医疗保险法案能在国会获得通过,自己的休假不致泡汤。然而事与愿违, 医疗改革法案在国会获得通过的日期也从1994年推迟到1995年再延至1996年, 在大选年想获通过更是难上加难, 但是修正案的轮廓已见端倪。如将美国公民享有医疗保险的覆盖面加以扩大,但已不是100％; 建立健康同盟, 参加的个人和医院及医生应强调自愿; 不强调雇主必需承担80％的医疗保险金, 主张给小企业主以优惠的资助; 保持对老年人和残疾人的资助规模, 不大幅度增税。然而,能否大幅度减轻联邦政府的医疗负担并降低全民的医疗开支,则没有人能打绝对的保票。
克林顿的全面改革医疗方案能否获得国会认可并有效实施将是一场各个利益集团的大混战和对美国能否走出医疗滞后困境怪圈的严峻检验。同时也是对克林顿政府地位的严重考验。妥协方案通过的可能性是存在的, 个案的医疗改革方案通过可能性更大, 但那将是克林顿医疗改革的整体失败和局部胜利。
1995年2月23日, 克林顿在向国会提交的总统经济报告中提出了实现他的竞选时许诺的新誓言在1995年推出的九项任务,其中第七条主张实现未完成的议事日程,即医疗照顾和福利改革。他说:“本政府还要向国会提出为全体美国人谋求健康保险并含有家庭、企业和政府的健康照顾计划”, “我还要求国会采取措施改革医疗保健市场”,使人们能够负担得起, 为儿童和失业工人维持健康保险帮助病人或残疾儿童的家庭提供长期的照顾。“简而言之,我们必需保证更多的人享有健康照顾,同时又使职工家庭和他们的儿童负担得起。”在谈到福利改革时, 他说: 应该有更多的美国家庭不能只依靠福利过活, 事实上, 我们要为人们提供由福利走向工作的途径。改革必须包括为防止导致依赖福利的局面提供条件, 如十几岁的孕妇和穷人的教育, 帮助低收入的人找到工作以使他们依靠工资足以摆脱贫困; “与此同时,我们必须保证福利改革不增加联邦赤字”。
经济顾问委员会在提交总统的报告中在谈到医疗照顾改革的问题时阐述了总统的改革主张,强调如果不进行医疗改革, 那么其结果就增加了政府和个人的沉重的财政负担,
① 人均健康照顾费用将从1993年约3300美元增加到2000年的5200美元;
② 健康照顾费用总计从目前所占GDP的14％, 将增加到2005年18％;
③ 联邦政府的健康开支将从1994年的总开支的21％增加到2000年的26％;
④ 医疗照顾和医疗援助开支将年增9.1％到9.2％;
⑤ 更多的美国人将失去健康保险, 1993年没有健康保险的近4000;
⑥ 所得来自健康补贴费用的总补偿费用将继续下降, 5年内人均顾员的健康照顾费用提高到通货膨胀率的两倍。
顾问委员会提出了医疗改革四个方面的问题:
第一,解决数千万人没有健康保险的问题;
第二, 现行健康保险制度有些缺陷, 少数保险公司花费了大量的医疗开支,对一些病人投保提出先决条件, 购买保险的费用过高;
第三, 当前的健康保险制度使政府方面的预算承受巨大的和难以维持的负担, 政府负担了近一半的健康照顾开支, 1980年以来, 政府在这一方面的开支成倍增加;
第四, 现行的健康保险制度在保持高费用上存在这大量结构性环节上的弊端, 例如第三方付费制度。报告认为:近些年来, 私人健康保险制度开始发生一些引人注目的结构性变化。1988年只有29％的人参加健康维持组织或优先提供者组织, 到1993年增加到51％, 一些大公司参加这类投保的高达60％。
1995年5月17日,参议院曾通过一项立法投票赞成将一项1990年医疗项目旨在使老年公民利用健康维持组织(Health Maintenance Organizations HMOs)扩大到全国50个州,这一法案是HR483号的补充修正案, 被称为医疗照顾选择和扩大法案。还在1990年美国公共卫生局开展了全民健康2000计划,通过对公众和医师的教育,促进大约300个专项卫生健康目标, 为所有美国人制订10年后的健康生活方式。到1995年初“大多数专项计划正在朝着目标方向进展。但有些计划没有显示任何进展,甚至还有别的计划在朝着与目标相反的方向发展,或者说变得越来越糟。” 更多的人体重过重; 黑人中艾滋病患者人数和杀人事件有所增加;更多的少女怀孕,尤以黑人为甚;更多的婴儿出生时体重不足;更多的人因经济拮据而得不到疾病预防方面的临床服务等。
1995年10月中, 国会众议院的共和党人表示有信心为医疗照顾法案与克林顿政府进行摊牌, 共和党领导人准备将裁减医疗照顾项目从单一的赤字削减综合法案中分离开来(HR2425),进行投票, 还在1995年10月11日,美国医疗协会支持共和党的在7年内减少医疗照顾开支2700亿美元的方案。
对此加州民主党议员皮特·斯塔克(Pete Stark)评论说:“他们决定酬劳富朋友而打击妇女和病人。”1995年10月19日,众议院投票通过了共和党提出的HR2425号议案, 231票赞成, 201票反对,它规定在7年中削减医疗照顾项目的开支2700亿美元。
克林顿总统在新闻发布会上说:“将否决这个法案。”由22名成员组成的两党联盟提出建议缩减医疗照顾费用2700亿美元中的17000亿美元。HR2425号法案与过去相比有一些微小的变化。共和党领导人还寻求解决其他的医疗补助项目方面的问题。
不久双方寻求妥协, 在为穷人和残疾人提供的健康保险上对联邦和州提供的基金如何划分以及走得多远进行谈判。众院和参院的领导者们发现最大限度的削减数是1700亿美元。对于共和党七年内削减2700亿美元的计划, 实际上没有人有兴趣使这个立法成为正式法律, 白宫不愿意, 国会民主党人不愿意,议会走廊两边的人也不愿意, 甚至共和党人也不愿意。经过讨价还价的较量, 谈判者达成了对有关条款的一些界定。这些建议包括在赤字缩减预算综合措施的议案(HR2491)中。这涉及受益者的影响,提供者的变化,其他条款,和其他问题。
关于受益者的影响,①受益计划, 允许保留现行医疗照顾制度, 支付费用以提供特殊服务, 但是他们有权选择保健照顾包括参加健康维持组织或其他小的提供管理者组织, 共和党人希望削减260亿美元以上等。
关于提供者的变化,涉及①医院费用的减少。②分享医院的不平衡, 同意为贫困病人减收5％等。随后的单项谈判又达成了某些妥协, 同意将七年预算决议的1820亿美元压缩到1634亿美元, 比原来的数字少了几乎200亿美元。某些州提出附加条款, 建立一个35亿美元的单项费用用于有病的外国侨民应付紧急之需。
克林顿总统要联邦政府继续为贫困妇女、儿童、残疾和老年人承担责任并保留联邦领养标准。1995年11月27日, 白宫宣布克林顿会接受7年中削减开支540亿美元, 相当于共和党提出削减1630亿美元的1/3。
克林顿明白需要控制医疗补助的开支,但是要求削减得少些, 共和党人和白宫至少在两个费用的削减上达成共识:削减对大夫,医疗和其他提供者的支付率,以及要求富有的受益者为他们支付更多的金额。共和党人想得到削减金额270亿美元中的2/3。民主党中的另一个集团蓝狗(Blue Dog Democrats)主张政府和共和党人寻求妥协。联合议案要求7年内削减医疗补助开支1680亿美元, 其中1130美元属于提供者的支付款项。白宫提供了一个削减照顾开支的更详细的清单, 要求在下一个7年中削减1240亿美元。
1995年12月6日, 克林顿总统否决了HR 2491赤字削减预算综合法案。
州长们寻求打开通往医疗补助法案的途径。12月13日在白宫会议结束时,四位州长(密执安,犹他,科罗拉多, 佛罗里达)找到了使“每个人都高兴的方法”。
问题的关键还在医疗补助的开支。
表9-4-2 1994年医疗补助开支 (单位:美元)
州 州分享 联邦分享 州 州分享 联邦分享
亚拉巴马 509 1268 蒙大那 100 228
阿拉斯加 144 143 内布拉斯加 234 379
亚利桑那 不详 不详 内华达 208 173
阿肯色 274 762 新罕布什尔 2396 538
加利福尼亚 7032 7555 新泽西 2396 2381
科罗拉多 512 599 新墨西哥 172 509
康涅狄格 1212 1092 纽约 10611 10890
特拉华 141 138 北卡罗来纳 1107 2004
佛罗里达 2418 2777 北达科它 81 191
佐治亚 1229 1990 俄亥俄 2154 3365
夏威夷 229 228 俄克拉荷马 308 744
爱达荷 91 218 俄勒冈 418 690
伊利诺伊 2643 2505 宾夕法尼亚 2919 3999
印第安纳 1026 1438 罗得艾兰 363 421
艾奥华 399 645 南卡罗来纳 550 1304
堪萨斯 397 577 南达科它 89 199
肯塔基 543 1292 田纳西 885 1786
路易斯安那 1078 3117 得克萨斯 2915 5229
缅因 354 556 犹他 132 375
马里兰 1123 1117 佛蒙特 115 173
马萨诸塞 2348 1929 弗吉尼亚 936 913
密执安 2151 2824 华盛顿 1164 1408
明尼苏达 1120 1349 西弗吉尼亚 304 938
密西西比 281 1029 威斯康星 892 1408
密苏里 997 1523 怀俄明 54 98
五. 克林顿政府的改革家庭福利保障的对策改革家庭福利保障是克林顿福利改革的另一个重要组成部分。
伊莱恩·休拉·卡马克和威廉·A·高尔斯顿在《为90年代制订一项进步的家庭政策》中认为在过去的年代里“美国的儿童处于不幸之中,而他们不幸的根源既在于经济压力,又在于家庭解体。”在1973年,高中毕业的青年男子的中等收入达到中等家庭收入的大约90％。到1986年, 他们的收入为中等家庭收入的72％。”
在儿童福利下降方面, 文章列据材料说明“在所有18岁的青少年中,5个里面有一个是贫穷的;在6岁以下的儿童中,这个数字几乎是1/4;在不满30岁的成人的家庭中生活的儿童中,这个数字为1/3;在黑人儿童中, 这个数字几乎为1/2。”
在家庭结构方面对儿童贫困的影响极大, 材料显示“稳定的双亲家庭是美国儿童免遭贫困的最佳保护”。
表9-5-1: 1988年时的美国家庭结构的主要指数
黑人(1988年) 白人(1988年)
结婚夫妇家庭占全部家庭(％) 51 83
女方当家的家庭占全部家庭(％) 43 9
未同双亲生活在一起的儿童(％) 16 21
未婚母亲生的儿童(％) 60 15
处境贫困的儿童(％) 46 15
文章在改革家庭福利政策时建议:①全国致力于稳定的家庭;②对有赡养家属的家庭进行税款减免;③扩大对获得受益税额的减免;④改革离婚法,⑤鼓励父母负起责任; ⑥便利家庭的工作场所; ⑦维护家庭政策。
克林顿政府的改革美国社会福利保障政策涉及整个社会福利保障费用的调整和以工作取代福利的社会保障对策、改革美国教育的对策和住房政策的变化等。威尔·马歇尔和伊莱恩·休拉·卡马克在《以工作取代福利》的报告中谈到了自约翰逊提出“伟大的社会”以来美国社会困境的重大变化, 报告说:“今天,美国老年人中的贫困者人数比那时少得多,贫困儿童人数却大大增加了,少女怀孕率和家庭破裂率达到了惊人的地步。日益壮大黑人中产阶级迁居郊区,使留下的城市贫困人口更加集中,并使许多社区失去了起作用的榜样和起稳定作用的机构。我国城市的蓝领工作正在消失,因此没受过大学教育的男性黑人面临着比十年前收入低而且工作条件差的前景。一些妇女吸极强效纯可卡因造成了新的悲剧:出生先天有毒瘾的‘寄养婴儿’并造成‘无父母家庭’”。
报告说“各种政治派别的人们普遍认为,福利制度未能解决我国'致命的社会弊端。它充其量所提供的是镇静剂而不是治病的良药;往坏里说,它造成的是依赖而不是自给足,仅仅是设法缓冲贫困的打击而不是帮助人们避免贫困。”报告批评12年来共和党政府的福利政策说“两位总统'奉行的是故意无所作为和置之不理的方针。日益扩大的贫富差距。儿童贫困问题的蔓延和可能把美国分裂成几个分离的不平等社会的巨大的种族隔阂——这些都是里根和布什执政时期留下的最可耻的遗产。”
报告认为现行社会福利有四大弊端:
①福利削弱了工作的刺激因素,并把穷人孤立于经济和社会主流之外;
②福利惩罚了婚姻,支持了单亲家庭;
③福利效率低而且把权力给了官僚而不是穷人;
④福利未能支持美国的价值观。 报告主张新的社会改革“意在授权于穷人,帮助他们自己解放自己,不仅摆脱贫困而且摆脱对福利的会使人软弱的依赖。”“以工作为基础的社会政策取代福利的计划。”
报告提出从福利到工作的改革战略是:
①福利改革应当使工作得到报酬
②福利改革应当有助于巩固家庭和确保儿童有人抚养;
③福利改革应当强调社区主动精神和扶助穷人,而不是扶助社会服务提供者;
④为福利改革制订的扶助战略应当支持美国的基本价值观。可以说, 报告的思路反映了克林顿将工作和福利紧密相联的改革思路。
1993年2月17日, 克林顿总统发表了就任后的第一篇国情咨文, 为实行变革经济规定了“新方向”。他说: “我们落到了这种地步, 情况是众所周知的。20年来, 生产效率低和工资停滞、失业和就业不足现象不断, 多年来的政府巨额赤字和对我们未来投资的下降、保健费用暴涨、缺乏医疗保障、穷孩子不计其数、教育和培训机会未满足高工资、高增长经济的需求。长期以来我们一直随波逐流, 缺乏强有力的目的感、责任感和社会感。我们的正直制度似乎经常由于特殊利益集团、党派之争和纯粹是我们问题的复杂性而陷于瘫痪。”
克林顿政府于1993年任内, 大胆提出增税和减少社会福利开支的计划, 以求削减联邦财政赤字, 克服宏观经济失衡。克林顿要求四年内增税1860亿美元; 在社会福利方面要减少开支1410亿美元; 国防开支减少760亿美元; 到1997年共计划减少赤字3250亿美元。这样,1997财政年度联邦赤字由预计的3465亿美元减到2065亿美元。同时,他提出公平负担的原则, 把增税压力主要放在富人身上。如增加富人的医疗保健税, 取消以13.5万美元为上限的1.45％的限额, 这样一年在20万美元收入的富人要多交942美元; 富人要对社会保障收入的较大部分纳税,从50％增加到85％。
1994年1月25日,克林顿在国情咨文中着重强调国内政策的重点要解决医疗保健制度的改革和福利制度的改革。他表示要实现人人都有医疗保险, 要结束领取福利金比干工作对人更有吸引力的历史。克林顿宣称必须同时做这两件事, 要否决任何不符合他提出的普遍享有医疗保健计划的议案, 他说他的一揽子福利改革计划暂时不能给予未婚先孕少女的补贴。
克林顿主张先解决医疗保健问题,然后再解决福利问题。据克林顿组织的32人工作小组一年的努力, 提出改革方案的基本思路是:凡有劳动能力的居民应以劳动为生,而不应无限期的领取救济金; 政府通过教育、培训增加他们的就业能力与机会,帮助他们就业; 有劳动能力的成年男女领取救济金的时间不得超过二年; 对无职业技能文化水平低下者,政府提供免费培训;有幼小子女者由政府出资送幼儿园;政府将以每按排一人就业提供补贴5000美元来鼓励私营企业接收领取救济金者参加;由政府出资开办一些服务性企业,吸收领取救济金的穷人参加工作。计划如果实现将使150万成年人(多为抚养未成年儿童的独身母亲)最终成为自食其力者。
1995年2月, 克林顿在向国会提交的总统经济报告中认为现行的福利制度使一些人成为长期享有福利者,其中1/3的妇女享有抚养未成年儿童家庭福利不少于2年,而有1/4的人领有抚养未成年儿童家庭救济达10年以上。报告说政府政策基本出发点是刺激福利受益者工作并不致使他们生活在贫困 水平下, 为此政府准备提出福利改革立法,即工作和责任法。
1. 关于福利改革的讨论
围绕福利改革,国会内外展开展开了激烈的辩论和讨价还价,一些共和党州长和国会众议院的关键议员在审议克林顿福利改革方案时提出将主要用于援助低收入家庭的336项每年约1250亿美元的社会福利开支,合并为八个部分的补助金,并将联邦福利项目逐步转向州。这些项目包括:
9-5-2: 建议改变的福利项目情况
将要变成的八块补助项目 现联邦项目数 现行专用费用(10亿美元)
食品和营养(含食品券等) 10 38.0
现金福利(含AFDC) 7 17.2
儿童照顾(含超前培训计划) 45 11.8
社会服务(含VISTA志愿者) 33 6.6
儿童福利和儿童恶习(含儿童抚养) 38 4.3
雇用和训练 154 24.8
住房 27 17.5
医疗健康 22 5.1
其中食品和营养还包括儿童营养、妇女、婴儿和儿童补助、紧急食品援助等。儿童福利和儿童恶习还包括家庭支持、家庭胞虐。雇用和训练还包括大学生贷款担保、学院学费奖学金、工作训练和合伙人法项目等。社会服务还包括国民服务、社区服务分块补助项目、紧急食品和救济所等。儿童照顾还包括儿童和成人食品项目
,儿童照顾和需抚养照顾赋税减免等。住房包括公共住房,房租援助,农村住房贷款,为老年人和无家可归者的住房等。医疗健康包括社区健康中心、印第安人健康服务
等。
争论的问题集中在要不要以及怎样减少庞大的福利开支。1964年联邦关于社会福利的开支总数为1190亿美元, 到994年达1497亿美元, 其中最大的开支项目是为社会保障和为退休人员的医疗照顾项目, 以及为穷人的医疗援助项目, 还有为现行的和已退休的联邦工作人员的健康和退休福利金。
众议院在1995年3月14日通过了福利改革的审议议案(Welfare Overhaul Bill
HR 4)。参议院财政委员会主席来自俄勒冈州的共和党人鲍勃·帕克伍德 (Bob Packwood)反对众议院的议案, 他说他的议案包含少数一些联邦项目, 它将包括抚养未成年儿童家庭,某些儿童照顾计划,一些儿童保护计划, 还包括抚养照顾和继养援助等,将不包括学校午餐计划和为妇女、幼儿和儿童的专门营养补助项目。
参议院财政委员会提出的福利立法涉及现金福利金,主张以临时家庭援助金去取代抚养未成年儿童家庭这一主要现金福利项目和六个相关项目。另外一些共和党参议员考虑提出将270亿联邦食品券计划转移给州, 克林顿政府扬言要对此否决。
民主党议员莫尼汉(Moynihan)在1995年5月8日提出了自己的建议(S 828),拒绝现行福利制度倾向于帮助福利接受者获得工作而开支更多的钱的主张。
有关福利改革的辩论还涉及福利控制向各州的转移。还在1988年当国会通过家庭支持计划(Family Support Act PL100-485)时全国州长协会会议起了协同努力促进法案通过的作用, 该法案要求各州为福利受益者提供教育、训练和工作计划。
在1996年1月31日全国州长协会会议上,州长们同意应该更多地控制州的福利计划,并且并不寻求联邦政府提出的改革建议。
对于福利改革方案对各州的影响, 出现了相互对立的主张。它的分配依据的决定将关系到一些州是获得还是失去多少亿美元的问题。阳光地带的参议员提出了反对福利改革的方案, 它代表了南方和西部各州的意见, 如果成功东北部各州,北部大湖区和太平洋沿岸地区的州将失去得多。
如加利福尼亚和纽约将各失去10亿美元。阳光地带方案的特点在于,不依原有基础来确定补贴计划,而以实际需要来确定。现行有关分配抚养未成年儿童家庭计划的州的福利金开支来自两个方面:州人均收入和州关于福利金的开支。
在各州中,密西西比州人均收入最低,1994年抚养未成年儿童家庭计划开支福利金每1美元可从联邦政府得到79美分, 而12个最富裕的州加上哥伦比亚特区只能得到50美分, 但是富裕州所得抚养未成年儿童家庭计划福利的金额总数要多于最低州的密西西比州。
代表南部阳光地带的计划,是共和党领导人基·贝利·哈钦森(Key BaileyHuchison)和菲立普·格拉姆(Phil Gramm)以及泰得·科克伦(Thad Cochran)。〖78〗8月8日,国会多数党领袖来自堪萨斯的公共党参议员鲍勃·多尔提出了一项修正案(S 1120 HR4)授权限制联邦福利开支, 要求福利金受益者在两年内找到工作, 并将福利金补助限制为五年。
GOP领导人的议案将在5年里节约435亿美元, 在7年里节约700亿美元。其中主要的节省来自抚养未成年儿童家庭计划项目,国家的主要现金福利项目,食品券和补充保障收入, 它将为低收入的老年人、盲人和残疾人提供现金, 这些项目将被砍去10％。
在分类补助项目、州的福利基金、家庭福利收益者、未婚母亲福利待遇、儿童照顾、补充社会保障、非美国公民、重新审查节约开支等问题上众议院的议案和参议院的议案均有分歧。
1995年11月10日, 国会共和党人完成了关于福利审议案的一致意见, 它包含在作为HR 2491号的赤字削减综合议案之中, 这一福利条款指望在七年内节省815亿美元。与此相关的是工资收入税款减免将为有工作的穷人节省约325亿美元。该立法表明两院间修正独立议案上的妥协。
两院共和党人在1995年11月13日着手解决在审议福利改革立法上的分歧, 同意在与福利相关的项目上七年内削减815亿美元。该立法将结束为低收入母亲和儿童提供福利现金的联邦担保, 这是60年来传统的被打破。条款强调严格联邦开支并给各州以更多的控制权。
但是白宫宣称克林顿总统将不仅否决改革议案,而且也否决共和党谈判的作为独立的福利法案。温和派共和党人罗德艾兰共和党参议员约翰·H.查非(John H. Chafee)说:“我想这一法案有不少问题”。路易斯安那州民主党议员约翰·B. 布劳克斯(John B. Breaux)说:“我想共和党人中的实际问题也是民主党人的问题。”密执安州民主党众议员桑德尔·M. 利维(Sander M. Levin)说:“他们忘记了需要同民主党人包括克林顿总统谈判”
2. 福利改革法案的通过和生效
1996年1月9日,克林顿总统否决了福利审议法案(HR 4)。1996年1月23日克林顿总统发表国情咨文,在国内政策上着重强调缩小政府规模并控制政府开支,对于医疗改革和福利改革并未着力强调。而国会反对党领袖鲍勃·多尔则谴责克林顿利用否决权来保护“每天都在攻击自力更生和家庭价值观念”的福利制度。
鉴于大选临近, 福利改革议案的修正和通过又蒙上了一层浓浓的政治色彩,在这种一切都在服从“大选需要”的前提下发生悄悄的有时是突然的变化。双方谋求通过1996年2月3日召开的全国州长会议来进行斡旋。
在1996年2月6日华盛顿的年会上,全国州长协会的两党提出了对HR 4的修正案, 州长们对全国性的福利和医疗补助计划寄以希望, 它既不是克林顿也不是多尔的计划。1996年2月19日, 就州长们的建议举行听证会。
1996年2月28日卫生和公众服务部部长唐娜·E.谢拉拉(Shalala, Donna E.)已表明了克林顿政府的某些看法。这些见解可以从下表对比中看出他们间的差距已经相当地接近。
表9-5-3: 福利改革法案建议的比较
项目 HR 4 州长的计划 政府的计划
时间限制 福利金5年为限 福利金5年为限 支持20％的免除
州免除案例的15％ 州免除案例的20％ 为5年限期提供保证人
家庭限制 联邦不为新生儿童福 州可为新生儿童 政府支持NGA意见
利现金,州如立法可行 支付福利现金
意外事故 如遇高失业率提供10 如遇高失业率提供20 支持NGA的建议;在衰退
亿美元资助; 各州福利 亿美元资助;各州不提 外,允许各州降低20亿
开支至少相当于1994年度 供相当于1994年度开支 美元的福利开支
儿童照顾 7年内为儿童福利金规 7年内为儿童规定福利 要求在NGA计划中有40亿
福利金 定180亿美元以上 金220亿美元以上 美元为各州提供,为儿童
照顾金不少于1994年度
工作规则 接受福利家庭每周必 第一年后要求工作25 支持NGA的意见
需工作20小时, 2002年 小时,州可要求每周工
必需工作35小时 作20小时
儿童福利 各州继续保留联邦政府 各州继续保留联邦政府 政府支持在当前福利
维持的项目,包含每个低 为维持,管理和训练与抚 金额情况下的再训练
收入儿童受益者抚养照 养照顾和继嗣相关的项 计划
顾或继嗣;其他儿童联邦 目,其他儿童福利项目将
福利基金项目由两块新 并于一块项目中, 州从中
的项目代之 加以选择
到了1996年4月, 看来克林顿实现其结束现行福利制度的诺言行将实现了。政府在加紧使符合政府要求并满足两党愿望的妥协的修正福利改革法案获得通过的努力。两党都同意福利制度需要修理, 尽管在联邦政府承担资金上要付出多少,还有争论。
克林顿总统已经两次否决共和党议案, 一次是在1995年12月6日否决了HR2491议案, 福利议案是作为赤字削减预算的一部分提出了的, 另一次是在1996年1月9日的HR 4--H Rept 104-430)的自由独立议案。现在使多尔在竞选中面临进退两难的境地。他可以提交一个克林顿喜欢签署的双方领导人都认为是具有历史性转变的议案, 他还可以提供一个克林顿肯定要否决的议案。
实际上,议案的通过成了大选中的一张牌, 而所谓为中产阶级,为穷人,为富人也就成了一种竞选的手段。这时还有来自州长们的压力。国会中来自共和党中某些较年轻的成员,希望多尔能与克林顿妥协以使总统签署福利议案。现在民主党也做出了最大的妥协, 谋求接受关于结束贫困家庭资格人的现金福利支付。
1996年4月17日, 参议院同意就福利改革议案进行重新审议, 为此两党议员举行的听证会将持续到1996年6月14日,到6月17日提出最后报告。
1996年4月25日, 威斯康星通过立法要求实行工作福利, 5月18日, 克林顿总统在无线电演说中赞赏威斯康星共和党州长汤米·汤普森(Tommy Thomson)的计划。
1996年5月20日,有六个州的州长写信给克林顿总统, 支持总统对威斯康星的态度, 要求总统给州以相当大的灵活性去对福利受益者的强制工作要求和时间限制。比尔·克林顿和多尔都表示要讨论解决福利改革问题。
1996年7月13日,克林顿在无线电演说中表示:“如果有工作要求,提供机会并要求责任心, 我很乐于将福利改革法案变成法律。”他还说:“我 决定使福利改革议案成为法律, 但是我不允许医疗补助被摧毁”“我期望在下月内有一个两党的福利改革议案。”这两党议案的目标包括:结束61年来领取联邦福利金的资格, 给各州决定自己计划的权利; 限制福利金为期五年, 州有权早些时间废除福利金并决定新的工作要求; 6年中削减530亿美元, 其中大多数的削减来自福利现金, 也有一些是食品券福利金和得到联邦援助的合法移民的福利费用。
1996年7月18日, 众院以256对170票通过了历史性的福利改革议案接着,参议院在7月23日以74对24票通过了这一议案。这一议案被认为是自罗斯福新政以来福利政策的最重大的变化。联邦政府长达61年的保证对穷人援助的计划将被限制福利金为5年以及要求两年后至少要求每周工作20小时。取消对合法移民的食品券联邦补助, 这样6年内可削减联邦经费近600亿美元。7月31日, 克林顿宣称他将签署福利改革议案,在总统讲话后的两个小时, 众院以328比101票通过了福利改革议案。
众院和参院就福利改革立法通过谈判来达成协议, 据参院谈判者之一参议院罗德艾兰的共和党人约翰·查菲(John Chaffee)认为还有一些调整, 其中包括:食品券计划将不改变州的冻结赠款; 立法者放弃禁止为新生儿童对妇女福利的附加援助的建议; 对于新移民拒绝给他们以福利,食品券及补充社会保障, 合法的非公民仍享有良好开端工程、工作训练和其他教育援助。
1996年8月1日, 众参两院通过了联合决议案, 最终结束了联邦政府为福利金担保了61年的做法, 福利接受者被要求在两年内谋求工作并限制享有福利金为五年。六年内可以削减541依美元, 砍掉对新移民的福利资助和食品券待遇。该法案以78对21票获得通过, 21票反对的是民主党议员。
一些评论在论述这一法案与过去相比的主要变化时说:
①限制福利受益者为五年并且需在两年内找到工作;
②冻结赠款, 州而不是联邦政府有权决定如何分配使用联邦有限援助资金, 州必须对福利基金作出自己的贡献;
③控制对20％家庭的豁免;
④18岁以下的不幸未婚母亲必须在校并且和成人住在一起,才能得到福利金;
⑤6年中食品券开支将被削减240亿美元, 但是联邦政府将继续为另外一些有资格的成员提供食品券;
⑥未成为公民的合法移民将无资格得到许多联邦政府的福利金;
⑦州将转移福利项目的30％用于儿童补助,这是享有福利人口的最脆弱部分。
1996年8月22日, 美国总统克林顿在紧锣密鼓的大选前夕, 正式批准了美国福利改革法案, 这一法案长达80万个电脑字节280多页, 它的颁布结束了自1935年以来, 联邦政府对穷人的没有限制的福利补助。它规定
多数贫困家庭享受福利救济补助的时间不得超过5年;
有劳动能力的成年人在接受福利补助的两年内必需参加工作;
对穷人的食品券补助作了明确限制, 规定有工作能力而又不抚养孩子的人在三年之内只能领到的食品券补助; 对新移民在头五年内不能领取食品券,也不能领取残疾补助。
这一法案被克林顿成为旨在恢复福利制度的本来宗旨, 提供第二次就业机会,而不是作为一种生活方式。他在竞选总统时声称要“结束现行的福利制度”, 他就任后两次否决了共和党控制的国会通过的福利改革法案。这一法案的通过则是在多次讨价还价后达成的妥协。这样,由于减少了对穷人的福利补助, 在六年内将减少福利开支550亿美元,其中的将近一半是通过减少食品券补助的方式实现的。不过有没有工作机会,则是一个大的难题。
对于这一法案的通过, 许多民主党人感到非常失望, 即使是用于帮助获得连任。伊利诺伊参议员保罗·西蒙说: “它绝对是我在国会22年中通过的最糟糕的议案
。”在紧张的大选角逐中, 克林顿进一步阐述他的福利改革主张。1996年9月11日,在堪萨斯城强调福利改革成功的关键在于私人方面提供工作机会。
这里附带提到其他关于改革美国社会福利的讨论
一个是关于就业改革的讨论
1994年1月克林顿政府向国会提出《劳工保障法》,用以鼓励各州迅迅速为工人按排就业培训。1995年5月15日,一项有关工作训练的HR1617号议案被批准, 该法案称1995年巩固和改革教育、雇员及改进制度法案(CAREERS), 它将把160项有关联邦教育和训练的项目并成4个补助金计划给州, 其目的是节省经费并提高现行福利制度的效率。据总审计署的估计, 联邦政府一年用于教育和训练计划的费用在250亿美元。根据这一法案, 将包括青年和教育计划、成人训练补助、改善训练计划、成人教育项目等。此外, 将废除50多项较高级教育项目。
另一个是关于教育改革的讨论
在1995年的总统经济报告中, 顾问委员会提出了改进教育和训练的建议。报告谈到1994年发布的2000目标:美国教育法(The Goals 2000: Educate America Act)
的八大目标:准备上学; 改善学科成绩; 取得数学和科学知识的世界最好成绩;安全,守纪和无吸毒者; 增加学位授予比例; 提高教师教育和专业水平;父母参加关注教育; 成人写作和终身学习。为实现准备上学要扩大两个计划:为妇幼和儿童的特别补充食品计划, 为此, 1992年拨款26亿美元, 1995年为35亿美元, 到1996年则为38亿美元; 其次是良好开端工程,1992年财政年度拨款22亿美元,1995年财政年度为35亿美元, 1996年计划39亿美元。作为改善学科成绩的一个部分将提出改进美国的学校法。在谈到从学校走向工作时, 报告认为1994年政府和国会通过的学校--工作机会法, 提供了一个有效途径。报告还认为中学毕业后为更好的学习, 政府通过学生贷款改革法来改善高等教育, 估计在5年时间内拨款约68亿美元。报告还提出了全国技术标准法,建立再就业制度。为解决失业问题,1993年曾通过扩大失业补偿法。
此外,1996年8月3日, 克林顿就食品质量保护法(Food Quality Protection Act)发表广播讲话, 认为这部立法对于保护全体美国人的健康和安全尤其是儿童是至关重要的。他说:食品质量保护法把儿童安全放在第一位。要严格对所有食品和危害健康的农药使用标准; 这一法令将改革农药的管理过程; 这一立法将使消费者能获得他们所需要的食品。
七. 70年代以来美国政府社会保障政策演变的特点和战后初期至60年末的1/4世纪改革不同, 70年代以来, 美国政府经济调整和社会福利改革有着自己的特点。从尼克松到里根,以至克林顿经历二十多年的演变过程, 逐步形成新的调整模式。
首先, 从改革和调整的背景和任务看，它面对着经济滞胀要着力解决的通货膨胀和失业难题并保持持续发展的经济难题, 70年代以前的调整改革模式是大政府、小社会、高税收和高福利模式; 而70年代以来, 出现了大社会、小政府、低税收、有限福利模式政策的发展趋势; 在政治思想领域, 和在这以前自由主义大发展不同,70年代以来,自由主义相对衰落,保守主义抬头,新联邦主义发展。这个大背景在很大程度上制约着美国社会保障政策的演变。这个大趋势即使对于高新自由主义, 再现罗斯福新政措施的克林顿在实践中,也避免不了受它的制约。
其次, 从改革的内容看，70年代以来, 税收政策以减税为主, 偶尔局部增税; 货币政策和以前的膨胀货币不同, 以紧缩货币, 控制膨胀为主; 财政政策以控制财政赤字, 争取相对平衡预算为主; 社会保障政策和60年代的扩大社会福利规模和开支不同, 以控制社会福利规模和纠正社会福利保障的弊端, 强调州和地方发挥作用为主; 经济管理体制政策以放松管制, 鼓励民营化为主; 工资、物价和生产增长的协调受到了更多的重视;70年代以来, 美国更加重视能源政策、环境保护政策和高科技发展政策。在社会福利政策上,从扩大到相对收缩,从以失业、老年为重点到着力解决医疗保险和医疗补助, 以及以低收入年轻母亲和抚养未成年子女为重点的家庭福利,从单纯性救济到由福利走向工作的工作福利。
第三, 从改革的指导思想看,70年代以来强调国家干预的前提下,充分发挥自由竞争的功能; 强调在联邦政府的主导作用下, 充分兼顾州政府和地方政府的能动作用; 籍以指导政府经济政策的经济学说, 转向了重视现代货币学派和供应学派, 并兼顾后凯恩斯主流经济学派; 在政治思潮方面, 更加重视共和主义和新保守主义。
第四, 从改革的效果看,70年代的试验付出了学费, 取得了经验; 80年代,治理经济滞胀成效明显, 但它是以高赤字和高贸易逆差的沉重代价换来的, 它困扰了布什政府。也给克林顿政府留下了难以收拾的来自扩大和收缩、福利保障和就业自力、政府干预和管理弊端两方面问题的困境。
70年代以来的政策调整和改革, 构成了本世纪以来新一轮变化, 体现了和罗斯福新政不大相同的政策模式。它虽然承继了新政加强联邦政府对经济事务干预和实行福利保障社会化的基本精神, 但着重注意的是要纠正新政以来的改革弊端, 并在新的条件下, 吸收了胡佛强调发挥州和地方作用, 限制联邦政府在福利等方面干预过度的思想。
克林顿政府虽然高举罗斯福新政的旗帜, 但是它已不是60年前的新政,他要解决的问题,并主要不是被遗忘的下层而是如何在安抚中产阶层的前提下照顾好下层, 是在控制安全阀的条件下解决费用过多、管得过宽、发挥效力的问题。
第二节 小布什政府的社会保障政策(2001-2009)
一, 小布什政府进退维谷的社会保障改革
2001年小布什政府上台伊始在国内政策上力图快速走出经济衰退困境，然而“9·11”改变了美国的国内政策走向，布什政府把“反恐”列为压倒一切的头等大事，对外安全战略和国内安全战略发生了重大调整。社会保障改革也随之放慢了脚步。
布什总统在2001年1月20日在第一次就职演说中承诺“我们将改革社会保障和医疗保险”。，
2002年1月29日，布什在国情咨文的开头说：“我们的国家正处于战争状态，我们的经济陷入衰退，文明世界面临着空前的危险。”咨文把美国的对外“安全”政策放在首位。而2005年2月2日的国情咨文则首先用近占全文3/5的篇幅刻意宣扬经济政绩并突出国内政策，显示了美国政府稳定和繁荣经济的政策新走向。他宣称：“今晚，我们看到经济健康发展，更多美国人恢复就业，我们的国家成为在世界上广做善事的一支生力军，我们的国家令人充满信心、蒸蒸日上。”“在各主要工业国家中，美国经济的发展是最快的。在过去四年中，我们减轻了所有纳税人的所得税负担，克服了经济衰退，开拓了新的国外市场”，“将住房拥有率提高到历史上的最高水平，仅在去年一年，美国就增加了230万个新的就业机会。 ”
布什总统在2005年1月20日在第二次就职演说时说:“我们要让更多的人拥有自己的住房和事业，拥有自己的退休基金和医疗保险。”
布什总统在2005年国情咨文中逐一开列了一份期望获得国会支持的14项经济和社会对策的清单，其中涉及社会保障课题的有8项：
2.“改革我们的职业培训制度”“胜任21世纪的工作”为重点教育改革。
3. 奖励“创业者的努力和梦想”“使小型企业摆脱繁琐规章的束缚”促进小型企业发展。
4.“让人们更能承受得起医疗保健的费用，使家庭更容易得到良好的保险”的医疗改革。
5.“价格合理、有利环保、可靠的能源供应。”
8. 改革“正在走向崩溃边缘”的社会保障制度，“彻底解决社会保障制度存在的资金问题”。
9.“为了家庭、孩子和社会的利益”“制定一项宪法修正案，以保护婚姻制度。”
12.“进一步向高危青年伸出援助之手”“帮助有关组织防止年轻人加入黑帮”。
13.“重新授权《瑞安·怀特法案》”以鼓励预防艾滋病，并“为患者提供护理和治疗”
只要我们仔细研究这些清单，不难看出政策调整的重点在于社会保障制度改革，从广义的范围范围理解，它包括了上述各项中的一半左右。而其中最关键的是改革“正在走向崩溃边缘”的社会保障制度。咨文用了近2500字来详细阐述这一改革政策设想，占整个国内政策部分文字的40%。此外就是医疗改革、税制改革和减税政策、能源政策、移民政策。而在2003年国情咨文中的国内经济政策则集中谈论的是广泛的减税计划、提供高质量和可负担的医疗体系改革、综合性改善能源效用和储备计划、帮助无家可归吸毒成瘾的戒毒计划等四项。显然2005年国情咨文中的国内政策走向表明布什总统不仅要“领导”并扩大国际反恐的胜利，而且力图保持经济持续增长及在世界的领先地位，取得和里根保守主义改革及罗斯福新政改革齐名的历史地位。
如果咨文中承诺的上述政策均能顺利兑现，自然于美国经济和美国人民有利，问题在于咨文所开出支票不仅需要获得国会两院的顺利通过，而且要经受实践的反复检验，确保对外政策有助于美国经济的发展，所有这些均非一厢情愿的事。
小布什政府面对的是进退两难的医疗改革
随着美国社会老龄化的发展、现代医疗手段的广泛应用，以及医疗利益集团垄断的影响，医疗改革成了美国整个社会保障体制改革的难点，小布什政府执政以来，医疗费用高涨危机再次凸现，统计资料显示，自1993年以来，健康费用的年增长率大约为5％，2002－2007年间预计达到7.5％，到2007年美国的医疗费用将翻一番，2002年，美国经济中大约16.6％的钱要用于医疗保健。布什国情咨文宣称“让人们更能承受得起医疗保健的费用，使家庭更容易得到良好的保险──对有关自己健康的决定有更大的控制权。”他为避免重蹈覆辙，不将医疗改革作为任期的突破点，只是在几项枝节改革上谋求改进，显然这样无法改变美国现行医疗保障的两难困境。
小布什政府引发争议的社会福利制度改革
社会福利制度改革是布什国情咨文国内政策部分的重头戏，也是力图在美国社会保障改革史留名之举，咨文将“退休保障”“存在的资金问题”列为重中之重，可谓抓住了问题的要害。咨文正确地指出70年前制定的美国社会保障制度发展到今天“正在走向崩溃边缘”。因为“社会保障制度是几十年前的产物，是为一个截然不同的时代所设立的。那时，人们的寿命不长，其福利金也比今天少得多。”“在当今的世界里，人们的寿命更长，享受福利的时间也因此延长。而且在今后几十年中，福利数额将会急剧增涨。过去，16人为一位受益者存钱，今天该比例已经降低至3:1。在今后几十年，该比例将降低至2:1。”并预测到“2018年，社会保障制度的支出额将大于收入额。”“2027年，政府无论如何都必须额外提供2000亿美元才能使社会保障制度得以维持。”到2042年，整个制度将消耗贻尽，乃至崩溃。”咨文呼吁“必须通过改革，彻底解决社会保障制度存在的资金问题。”显然在对这一问题严重性的估计上人们的看法基本一致。
问题在于如何逐步有效地解决这一资金缺口。鉴于问题的重要和引发争议之多，以至咨文谈及此项政策所用篇幅之大，为历届国情咨文所罕见，咨文还列举了一些改革方案，称“所有这些想法现在都在考虑之中”，“这些改革方案中没有一个是容易实现的。” 表示“将与国会议员们合作寻求一套最有效的改革方案。我将倾听每一个好的建议，无论由谁提出。”
但是咨文有明确说明：“绝不能通过提高工资税的方式危及我们的经济实力。”这就排除了在现有6.2%工资税的基础上继续增加工资税的方案。咨文没有肯定也没有否定“前任克林顿总统曾谈到提高退休年龄”方案。
咨文着重推销的是“最好的方法是通过建立自愿性的个人退休帐户”，为了回答持异议者的担心和质疑，咨文还专门阐述“为什么个人帐户是较好的选择”，并保证“我们将为个人帐户制定细致的规章。我们要确保只将这笔钱存入一个由保守型的债券和股票基金组成的帐户。我们要确保你们赚来的钱不被华尔街的隐性手续费吃掉。我们要确保有良好的选择方案保护你们的投资，在你们退休前夕不受市场突变的影响。我们要确保个人帐户不能一下子被提空，而是作为传统的社会保障福利的补充逐步支付。我们要确保这个计划在财务上可靠──逐步累积个人退休帐户资金和提高存款限额，直至最终容许所有劳动者将工资税的百分之四存入他们的帐户。”
在布什国情咨文发表前夕，笔者曾著文《美国进退维谷的社会保障制度和布什政府对策》（2005年2月3日人民网）我在文章中说:
美国现代社会福利保障制度已经走过了70个年头，它植根于美国现代经济机制，已经成为影响美国现代化进程不可或缺的重要因素。一方面，它起着美国社会生产力发展的保护器作用、稳定美国社会需要的安全阀作用和美国各阶层及利益集团调整关系的调节器作用。另一方面这一制度在运行中积累的弊端也日益显露，它既有罗斯福、杜鲁门、肯尼迪、约翰逊等民主党政府不断扩大社会保障中带来的老问题，又有艾森豪威尔、尼克松、福特、里根、老布什共和党政府收缩社会福利保障政策中造成的新问题。
由于历届美国政府推行各有特色的社会保障政策中的问题的交错和累积，出现了90年代以来更加积重难返的困境。这种情况主要表现在日益凸现的三大危机上：一是医疗费用不断上涨加重了社会福利保障赤字带来寅吃卯粮的财源危机；二是社会福利的某些不当保障加剧了家庭关系的维系危机；三是老龄化趋势的发展导致社会福利老年退休金保障的支付危机。
按照65岁以上老人占全部人口的7％标志进入老龄化社会来计算，美国1990年占12.3％，2025年预计占20.7％。2000年美国20-64岁成年人对65岁以上老年人的比例约是4.5比1，而预测到2025年有可能达3:1，这样造成纳税人减少而受惠人增多，不仅催促增加保险税，而且也亮起了财源保障的红灯。老龄化的发展不仅带来了赡养老人费用的增加和劳动适龄部分人口物质负担的加重，更对社会经济发展和人民的生活带来广泛影响。劳动力人口的高龄化, 导致流动性的相对削弱、社会劳动力资源相对减少和劳动效率适应力的相对降低，尤其是接受新技术能力的降低，增加了失业危险。人口负担系数的增加，导致储蓄能力的降低。一般老人的生活习俗、家庭嗜好偏于保守，消费结构相对稳定，也将导致多样化消费需要的减少，使社会经济结构发生重大变化。美国人口老龄化的急剧增加，对决策者来说无疑是一项严重挑战，何况老龄利益集团对于谁当选总统和新政府制定什么的老龄政策比以往有了更大的发言权。
为缓解老龄化带来的冲击，政府已经通过的法律逐步适当延长法定退休年龄，2002年66岁为法定退休年龄，2008年时67岁为法定退休年龄。然而这并不能改变社会保障开支危机的基本态势。根据测算，第二次世界大战结束到20世纪60年代，美国“婴儿潮”时期出生的近8000万人，是美国收入最高、也是对社会保障开支贡献最大的人群。随着这些“婴儿潮”人群人群即将加入陆续“白发潮”大军，开始大量退休，势必大幅度减少社会保险基金，同时大幅度增加福利支出。按照目前社会保障体系实行的“现收现付”制。雇主和员工各支付6.2%(员工工资)社保税用于支付退休人员的退休金、残疾金和遗属遗孤抚恤金，统称老年遗族残疾保险制度（OASDI），到2018年，这部分社保金将入不敷出，到2040年代将会完全枯竭，社会保障的信任危机将导致社会保障体制的崩溃。不仅如此，自20世纪70年代以来，日益增加的社会保障开支已经成为美国公司的一项巨大负担，它削弱了美国企业的全球竞争力，影响了企业创造新就业的机会。
二, 小布什政府改革福利保障开支政策的受阻
小布什政府在第一任期致力于国际国内反恐，对于改革福利困境，并无重大改善举措，从而在第二任期解决社会保障困境上将面临更大的压力，如果增加税收弥补社会保险资金的不足必然遭到现职雇员的反对，而要减少养老金开支，势必引起退休人员的强烈不满。解决好社会保障开支问题是美国社会保障机制延续和发展的重要关键，
小布什总统自大选获胜连任以来不止一次地强调要大幅度改革美国的社会保障，并把改革的重点放在缓解社会保障开支问题上，这样不仅避免和前几任美国总统社会保障政策的雷同，又凸显对于社会保障改革关键问题的重视，意欲做出“政绩”将在美国改革社会福利史上留下浓重的一笔。
富有冒险精神和好大喜功举措的小布什总统多次表示将以更加“市场化”的眼光来改革美国现行的社会保障制度。主张社会保障受益人用公司和个人所缴纳的部分社保税建立个人投资账户，投资证券市场，自负盈亏。对退休人员现行的社会福利不做担保，逐步减少政府对养老退休金的负担，更多地由私人承担。这种政策实际上继承了里根的藏富于民，以增加和扩大私人投资和消费，拉动经济增长的主张。
布什政府期望将提出的改革方案在2005年夏季前投票表决成为正式法律，把雇员交纳的2%的社保税转移到个人控制的“个人投资基金账户”。原来交纳的其余4.2%和雇主负担的那部分社保税仍按原渠道用于支付社保金。然而为此美政府支付社保转型所需资金预计高达2万亿美元，势必加重政府的巨额财政赤字负担。而且，将社会保障基金中的一部分投入资本市场使之增值本身带有相当大的风险，既有可能使资本增益，也有可能使资本缩水，对于一个具有经济周期的美国来说，既有经济繁荣期的喜悦，又有经济萧条期的苦难，改革成功还是失败实在难以逆料，这场改革对于布什总统来说犹如一次政治赌博，而下的赌注却是美国几千万老年人的生活保障金，搞得不好养老资金打了水漂，出现成年人的战场进入老年人“坟墓”的悲惨景况。
小布什总统第二任期初期，在白宫的保守主义官员和在众参两院的席位拥有优势，但要顺利推行其市场化、私有化社会福利改革方案也绝非易事。人们清楚，竞选时的许诺、宣誓就职的高调和政策兑现并非一回事，尤其是社会保障改革长期积淀带来积重难返，关系近三亿美国民众的切身利益。涉及社会经济发展和持续发展，社会政治稳定、进步和发展，各个阶层和收入段纳税人的利益集团互动关系，过去、现在和未来相互影响的十分复杂的系统工程。对它的政策的历史回顾、实施时面临的诸方面的矛盾，以及它的前瞻影响都是必须重视的。既要注意美国在经济危机时期、经济低速发展时期的情况，又要研究她在经济扩张时期的对策；既要充分利用国库盈余有利条件，又要考虑财政赤字的困难处境；既要考察美国在婴儿出生高峰时期、成年发展时期的举措，又要考虑“婴儿高峰”发展到“银发浪潮”冲击时期出现的问题。此外还关系到美国两大政党的利益基础。由历届美国总统的社会保障政策出台遇到的普遍问题，布什总统的社会保障改革的进退两难处境可想而知。
首先，小布什政府的福利改革政策的将会受到民主党人的强烈质疑和各个利益集团的激烈争议，它在相当程度上影响到2006年的中期选举，这次选举对于小布什政府第二任期政策的顺利推行和2008年大选至关重要。在很大程度上福利改革是一场政治较量，而不仅仅是社会保障本身的可行性考量。
其次，如前所述，这场改革涉及社会保障制度的全局，本身具有极大的不确定性和冒险性，即使从政治层面上衡量勉为其难地通过，能否为其继任总统所承继还是个未知数，人们没有忘记四十年前约翰逊政府的“伟大的社会”扩大福利改革政策，由于他好大喜功既要大炮又要黄油力不从心而遭到新任尼克松总统的废弃，这一前车之鉴，岂不令人深思。
前面提到，布什社会保障制度改革大规模推行个人退休账户计划，势必加重政府的巨额财政赤字负担。而且，投入资本市场本身带有相当大的风险，既有可能使资本增益，也有可能使资本缩水，改革成功还是失败实难逆料。这场政治赌博，“搞得不好养老资金打了水漂，出现成年人的战场进入老年人‘坟墓’的悲惨景况。” 指出“在很大程度上福利改革是一场政治较量，而不仅仅是社会保障本身的可行性考量。”“即使从政治层面上衡量勉为其难地通过，能否为其继任总统所承继还是个未知数”。
这里需要补充强调的是，第一，对于重中之重的“彻底解决社会保障制度存在的资金问题”，不仅民主党不会善罢甘休，而且关系切身厉害的不同利益集团的诉求使得已经开展的大辩论不仅是经济的、也是政治的，从而也关系布什本人和共和党政府的政治前途。
第二，妥善缓解今后老年退休的寅吃卯粮和资金保障问题，是关系社会保障制度维系和发展的重要关键。它不仅对于进退两难的美国社会保障制度，而且对于已经老龄化的其他西方发达国家，甚至对于已经步入老龄化社会的新兴发展中国家，均有启迪作用，无论成功与否，均有它的参考价值，值得我们近距离的密切关注。
第三，布什总统的老年福利保障部分私有化政策，反映了20世纪70年代以来美国政府力图扭转社会保障制度弊端，及老龄化趋势发展新变化的努力，但是对于70年前罗斯福政府为防止经济危机损害美国“被遗忘的人”体面的有尊严的生活保障，维持美国经济稳定发展，建立“安全阀“机制的基本原则，如何确保，同样是十分重要的问题。70年后今天，不仅需要继续防范经济危机影响、维护社会稳定和经济繁荣的社会保障“安全阀”机制，而且要在“银发浪潮”冲击的老龄化趋势发展的情况下，建立新的“安全阀“机制。当年建立“安全阀”依赖强化政府保障的干预措施，今天建立适应新“银发浪潮”冲击的老龄化趋势发展的“安全阀”机制靠的是强化部分私有化？还是强化政府新的干预措施？抑或两者兼顾有所侧重？人们看到，在唯一超级大国美国所进行的这场重大改革和实验，也许需要不止一两届政府的排除政治干扰因素的努力，但是稳定、完善和建立适应新情况的新的“安全阀”机制的影响，将超出了布什经济政策本身的研讨范围。
小布什在2007年国情咨文中,阐述了消除联邦赤字、医疗保障、教育政策的三大改革。许诺要在５年内平衡财政预算，消除联邦财政赤字，强调要国会两院加强对高达180亿美元的13000项小额拨款的管理。在教育政策上重申重视数学教学和科技知识普及。在社会保障、医疗保障、老年保障领域，根据总统的建议，拥有健康保险的家庭将不用为这15000美元的减税款支付收入税或者工资税，单身人士将不用为7500美元的减税款支付收入税或者工资税，以保障居民买得起医疗保险，扩大医疗保险的覆盖面等，然而这些微调无法解决医疗改革的积重难返，也难以缓解医疗费用昂贵的问题。
布什又来推销替代能源、开发清洁能源战略。主张增加战略石油储备，使储备能力增至15亿桶。在未来１０年内，通过开发替代能源和提高能源效率，将汽油消耗量压缩２０％；减少对进口石油的依赖，到２０２７年前将国家战略石油储备量提高１倍；这样美国就能将从中东进口石油的量削减3/4。２０１７年前将年度小汽车和轻型货车尾气排放量减少１０％。不过在治理全球气候变暖问题上，反对再次国会关于对温室气体排放量设限的提议。但是很多人批评布什“光说不练”，在过去几年中，美国政府实际上削减了对开发重大节能技术的资助。
布什总统的2007年国情咨文再次表明，跛鴨政府的日子将使布什更加难以作为。
小布什总统在2008年国情咨文中说: “为了建设一个有优质医疗保健的未来，我们必须把医疗决定权交到病人和医生手中，让他们获得更好的信息，拥有更好的选择。我们的一个共同目标是：让所有美国人都更能够负担和得到医疗服务。实现这一目标的最好办法是扩大消费者的选择，而不是政府的控制。因此我已提议，取消税法中对那些无法参加团体医疗保险计划的人不利的条款。此项改革可以使千百万人有能力自行购买保险，我吁请国会今年通过此项立法。” 他还说:“国会还必须发展医疗储蓄帐户，为小企业制定联合医疗计划(Association Health Plans)，推动医疗信息技术，并遏制无聊医疗诉讼的泛滥。通过采取这些措施，我们将帮助确保个人的医疗决定是在其医生的诊所──而不是在国会的大厅内──作出。” 关于教育，他说:“我们必须相信，学生只要有机会就会学习；必须让父母有权利要求学校展示教学效果。全国各地社区都有满怀理想的学生──良好的教育是他们实现理想的惟一希望。 六年前，我们共同通过了《不让任何一个孩子掉队法》(NoChildLeftBehindAct)；今天，它的成果无可否认。去年，四年级和八年级学生的数学分数达到最高纪录。阅读成绩正在提高。非洲裔和拉丁裔学生的成绩达到历史最高水平。现在我们必须共同努力，加强问责制，给予州和地区更大的灵活性，减少高中辍学率，为面临困难的学校提供更多帮助。” “《不让任何一个孩子掉队法》是两党的共同成就，它正在取得成功。我们有责任为美国儿童、他们的父母和他们的老师加强这一良好的法律。” “我们还必须付出更大努力帮助在落后学校中的孩子。你们批准的哥伦比亚特区机会奖学金(D.C.OpportunityScholarships)使我国首都的2600多名最贫困儿童从一个教会学校和其他非公立学校获得了新的希望。可悲的是，这类学校正在以令人不安的速度从许多美国城市的市区中大批消失。为巩固这些学习的生命线，我将召集一次白宫高峰会议。为了向更多的孩子敞开这些学校的大门，我请你们支持一项3亿美元的”佩尔儿童助学金”(PellGrantsforKids)新项目。我们已经看到佩尔助学金如何使低收入家庭的大学生充分实现了他们的潜力。我们通过共同努力，扩大了这些赠款的规模和受益人数。现在，让我们以同样的精神来帮助贫困儿童从瘫痪的公立学校中解放出来。”
第三节 奥巴马政府的社会保障主张(2009----)以主张“改变”上台的奥巴马新美国总统的主要政策主张究竟是什么,估计谁也说不清楚。原因是:
第一,迄今奥巴马的新政策并不清晰，有时让人感到空话改变多,空头支票多,全部否定旧政府政策言辞多,建设性主张少。
第二,竞选口号绝不等于施政纲领,例如对华贸易奥巴马宣称要采取对华强硬态度，但面对现实危机实施这样的对策能否行得通,对美国是否有利都是个问题。
第三,奥巴马的改变本身就是实用主义的,带有随机应变的意味,从民主党总统候选人取胜战略到体现全民总统意愿，这中间有巨大的改变要说要做,至少在这此投票中45%以上的选民投了麦凯恩的票,奥巴马必须改变口号,适应反对选民的诉求。
第四，目前媒体和专家宣传奥巴马主要政策主张有时带有选择性,和奥巴马愿意不一定相吻合。
2009年2月17日奥巴马在俄亥俄州贝德福德接受专访时表示，应把解决社会保障问题、剔除政府开支浪费等作为长期目标。美国民众对于奥巴马所做出的改革医保体系，以及取消对年收入25万美元以上的人群的减税政策存有疑虑。奥巴马在此次专访中表示，收入超过25万美元的人有能力放弃减税优惠，这部分额度将用来减少那些确实需要的工薪家庭的负担。不过，奥巴马承认医保改革将需要更多时间，“这是个大工程”。
2009年1月20日奥巴马在就职演说中说:现在“医疗保健费用过度昂贵；学校质量没有保障。” “我们将恢复尊重科学的传统，利用高新技术的超常潜力提高医疗保健质量并降低成本。我们将利用太阳能、风力和地热为车辆和工厂提供能源。我们将改造我们的中小学和高等院校，以应对新时代的挑战。这一切我们都能做到。这一切我们必将做到。”“我们今天提出的问题不是我们的政府太大还是太小，而是它是否行之有效——它是否能够帮助人们找到报酬合理的就业机会，是否能够为他们提供费用适度的医疗保健服务，是否能够确保他们在退休后不失尊严。”这表明奥巴马政府将医疗保健、教育和能源环境放在重要地位。
下面这种介绍和分析,奥巴马的全民健康保险梦
奥巴马竞选美国总统的重要纲领是医疗保险或医疗保健政策主张。奥巴马认为：对于那些已有保险并且感到满意的民众，不必改动；而要为那些对现有的制度不满意或者没有保险的人提供帮助。他的全民健康保险基本主张可以分以下方面：
A， 关于医疗保险的覆盖率：
将确保所有美国公民都能获得适当的医保覆盖，但保留患者的选择权；并且要建立一项全美健康保险交换制度和一项新的公共卫生计划，提供一定程度的私人保险，比如没有提供医疗保险的小型公司员工，未受雇佣的个人可以通过美国联邦政府的这一制度获得保费合理的医疗保险。由政府设立一个医疗保险计划市场，各个家庭可以在私人计划或是美国联邦医疗保险(Medicare)等政府新推出的计划中选择。
B关于医疗保险的可行性与公平性 ：向低收入家庭提供补贴用于保险成本，向重病患者提供补贴帮助投保。家长必须为孩子投保;大公司必须提供保险，或是成立基金用于支付保险费。消除癌症患者和癌症幸存者之间的医疗保险差异，确保所有的人能够公平地购买到合理保费的私人保险。
C．关于医疗保健：通过扩大贷款还款资助力度、提供适当的赔偿，保证培训课程开展加强医疗保健工作队伍，加强基础建设以改善工作环境。
D．关于医疗预防：就基因组学研究组建机构间合作的专门队伍以支持个体化医学的进展，更新FDA对基因测试的观念，更广泛地支持基因组学研究者。进一步鉴定会增加人们癌症风险的环境因素。支持癌症研究（政府投入）；承诺5年内支持癌症研究的预算将翻倍，有必要将近年来对该领域资助的停滞状态扭转。改善进入临床试验的规则和权利。
就奥巴马的医疗保险政策主张而言，具有以下特点：
（1）保证了医保制度改革的方向，维持公民参保的自由选择权；
（2）遵循了医疗保险改革的“不可逆”性，制度改革坚持在现有制度基础上完善，着重研究解决没有医疗保险人群的制度覆盖问题。
（3）充分关注卫生服务的不充分和不公平，消除癌症患者和癌症幸存者之间的医疗保险差异；
（4）充分利用社会和市场两种力量加强预防保健，控制医疗卫生费用的持续增长。
在奥巴马的新政中，推行全民健健康保险(Universal Healthcare)被视为是仅次于应对经济危机的美国国内的第二大问题。
据美国人口普查局最新公布的数字，美国目前有将近4600万人没有医疗保险，其比例居于发达国家首位。美国医疗开支占GDP的16％，人均全球第一，但包括人均寿命、婴儿死亡率在内的多项指标却在发达国家排名靠后。 美国近几年的国民医疗总开支都高达万亿美元，把美国各级政府为医疗保障提供的税收减免也考虑进去，公共投入所占的比重会超过60％。但是，美国虽然政府投入了巨大的医疗开支，但并无一个全民医疗保障体系。绝大部分国民所享有的医疗保障由公共健康保险和私有健康保险两大部分组成。私有健康保险由所在工作单位或工会提供，或者由个人向私有公司购买。政府的健康保险则包括联邦层面的“医疗保健”、“医疗救助”、“军人医保”、“儿童保健”计划，以及各州层面的各种健康计划。
考虑到历届政府推行医疗制度改革遇到的强大政治阻力，奥巴马政府将在上任后第一年花费大量时间，努力设计出一份能让政府和国会都接受的改革方案，至少可以延长有关儿童医疗保险的法案，并开始推动患者医疗档案电子化。
怎么样建立一种让4700万美国人都满意的医疗制度呢?奥巴马的方案必定要求每个人都会拥有一份医疗保险，并且是强制性的，这样的好处是将医疗保障体系扩大到全国不同阶层的人群。假如按现有医疗制度，美国在未来将面对数万亿美元医疗支出。新的医疗政策的实施将减少这些开支，同时也将给金融危机下的美国经济减轻些许负担。
“拿钱能买到的最好的医疗体系”是很多美国人对美国健保系统略带讽刺的说法。每到大选年，候选人都会激烈辩论，美国是否应该和其它工业化国家一样实行全民健保？ 在去年的大选中，共和党候选人麦凯恩提出，将以个人工资收入健康税取代雇主提供医疗保险，同时增加对个人及家庭返还税的额度。民主党派的奥巴马则提出，要努力为没有医疗保险的民众提供合适的健康计划，就像为联邦政府职员和为低收入个人与家庭提供补助一样，构建真正的全民健保。也许正是由于奥巴马的这一让政府花钱的慷慨做法和他的“草根”背景，奠定了他在美国平民中的上佳印象，助他赢得了这场大选。 当选后，奥巴马立刻提名参议院前民主党领袖达施勒(Tom Daschle)出任卫生部长，全面负责实施他的建立全民健保计划。1月14日，在“提前入主”白宫的奥巴马的推动下，美国众院以289票对139票通过法案，扩大州儿童健保计划(SCHIP)，让700万儿童继续享有这种福利，并将其扩及另外400万工作家庭儿童，为实现总统当选人奥巴马的全民健保承诺跨出第一步。多达60万名合法移民的非美国籍子女和怀孕的移民也将享有该福利。 奥巴马同时向参议院喊话说，他说：“在当前危机时刻，确保美国每个儿童都能获得可负担的医疗保健，不仅是良好的经济政策，也是我们作为父母和公民的道德责任。”奥巴马准备把医疗保障扩大至国内4700万名没有购买医疗保险的人士。 1993年9月克林顿总统政府就提出过这样的法案，并指定由他的夫人希拉里负责这项计划，但时隔一年克林顿健康安全法案就在国会审议过程中遇到了夭折。在布什政府时代，美国会也已经两度通过了扩展州儿童健保计划的法案，但最终都遭到布什总统的否决，其理由就是州儿童健保计划扩面的花费太大。 奥巴马的全民健保计划与克林顿的计划的共同点是：政府加大了对医疗基础设施如IT的投资，透过改善全国医疗系统，将医院病历计算机化，制造数十万个工作机会。但两者之间也存在着很大的不同：一是克林顿强制要求个人必须参保，但奥巴马则只是强制要求儿童必须参保，但对成人是否参保则没有强制规定；二是克林顿豁免了小业主替雇员缴纳保险费的义务，但奥巴马则要求小业主也得替雇员缴纳保险费，但可以给已经缴费的小业主以50％的补贴和税收递延方面的优惠。
经过几十年的反复挫折之后全美上下对要不要建立一个为所有美国人提供医疗保险的目标达成共识。美国健保界的重要团体、医院、医生、工会和保险公司，以及资深议员都支持政府采取前所未有的措施，创造全民健保体系。同时，这些跨越意识形态和政治分野的团体大体上都同意要维持现有的雇主购买健保体制，多数美国人都是以此得到健康保险。曾经强烈反对克林顿政府医疗改革的美国健康保险计划(AHIP)总裁伊格纳尼(Karen Ignagni)说，现在很多方面的情况都发生了变化，美国健康保险计划和其它利益团体已经参与建立共识的谈判。 对奥巴马政府来说，只有把希望寄托在国会中保守和偏中性的民主党议员身上才能使得自己的法案顺利通过。奥巴马的议案要想在参议院获得通过，至少得获得偏中性的共和党60张选票。共和党历来对扩大政府开支，推高政府赤字的做法十分不满，要想揽得这么多选票也不太容易。目前在任命卫生部长达施勒(Tom Daschle)问题上,奥巴马遭遇挫折，使医疗改革方案蒙上了阴影。
在奥巴马“又拉又打”的策略下，保险业一改以往的反对全民健保的做法，对全民健保采取了更为积极的参与态度。保险业尤其是健康保险业者曾经是在国会叫停克林顿改革法案的主要力量，奥巴马采取的对保险业者的做法就是尽可能地做到“胡萝卜加大棒”。早在2007年5月，奥巴马在衣阿华州的一个演讲中就提到：保险公司要参与健保改革，但不需要花钱“买通”对其有利的方案。在1月11日接受美国广播公司采访时，奥巴马谈到，政府将对私人保险公司进行补贴，私人保险公司再向居民提供服务，这些都是奥巴马有意对保险业示好的一面。同时他又让他的团队在不同场合，对保险业者放出一些“狠话”。如民主党派的众议员彼特·斯特克，是此次健保改革法案的主要起草人，此人在谈到保险商的作用时，措辞是非常严厉的：因为没有人喜欢保险公司，所以在立法过程中应付保险公司是很容易的事情。
在奥巴马的计划中要设立一个由政府部门负责运作的机构来专门为那些没有能够从雇主那里获得健保的人士提供服务。奥巴马的这种“社会主义”式的相信公营机构的做法一经提出立刻引起了包括保险业在内的各界人士的怀疑和批评。在奥巴马看来，私营的保险公司有着利润动机，不能高效低成本地管理好民众的健保基金，反而推动了健保费用的水涨船高。保险业者则认为，这样的公营机构有政府撑腰有多方面的竞争优势，这使得私营公司在竞争中处于不利地位，最终导致健保市场只有这一家公营机构的局面，这样的结果必然是政府垄断，其最终的结果无非就是质次价高，损害消费者的利益。保险业者主张健保业务由私营保险公司运作，再由政府提供补贴。 对奥巴马而言，全民健保只能成功，不能失败。一旦全民健保遭受挫折，围绕在奥巴马身上的光环就会顿失，美国民众的失望就会接踵而至。为避免功亏一篑， 达施勒的退出使奥巴马失去了精神支柱。
奥巴马要让政府积极干预和有所作为，除了扩大目前的政府计划外，还要新设一些政府计划，给“政府开支不足 ”（Under-funded）的项目补充经费。在医保上，他要继续扩大Medicaid（医疗援助计划）以及 SCHIP （各州儿童医疗保险计划）计划，把更多的穷人纳入医疗保障的安全网。
（注：医疗援助计划（Medicaid）是美国政府为低收入家庭所开办的社会福利健保，但事实上它不是保险，因为这些经济上的弱势家庭缴不起保费，所以政府用社会福利予以救助，保障其就医机会，使其免于疾病的威胁。Medicaid的受益人要符合政府规定的条件并通过审查。其中有两种条件要同时符合，一个是属于特殊的类别，一个是经济能力。在经济能力方面，联邦政府每年有订定贫穷线(Federal Poverty Line, FPL)，收入低于此线的就是穷户，这是Medicaid受益人的经济认定标准；在类别方面，Medicaid规定有25种属性，如孕妇、儿童、需抚养小孩的妇女等。同时符合类别与穷户的条件的人称为“符合条件的需要者“(categorically needy)。）
（注：联邦儿童医疗保险计划(state children’s health insurance program，SCHIP)，该计划是民主党参议员肯尼迪等人提议并获得通过，由社会保障法案的第21条授权（起初缘自1997年平衡预算法案（balanced budget act））目的是解决未参加任何保险的低收入儿童的医疗保险问题。它的目标人群是那些家庭收入不符合医疗救助准入条件但又不能负担私人医疗保险的家庭的儿童。SCHIP是1965年Medicaid实施以来第一次最大限度地扩大保险准入条件，美国国会批准拨款400亿美元匹配资金（match funding）给州府为全美低收入家庭未参保的儿童购买从1998年开始的、为期10年以上的医疗保险。）
奥巴马并没有说明他计划要把Medicaid和SCHIP扩大到什么程度。不过值得一提的是，他曾经投票支持过一项扩大 SCHIP准入条件的建议，该建议要求把受惠家庭年收入的准入上限提高到联邦贫穷线（Federal Poverty Line, FPL）以上的400%，对四口之家来说大约是$83,000左右。年入八万三的家庭，在美国算不上富裕，但也绝对不是穷困家庭，而且其中相当一部分的家庭先前已经购买了私营保险（实施SCHIP法案的时候，符合SCHIP准入条件里超过60%的儿童已经买了私营保险），把他们加入到扩大的范围，根本偏离了照顾贫穷儿童的原则，等于让可负担私营保险的家庭得到政府福利。而且不仅如此，奥巴马还承诺将为收入在Medicaid和SCHIP准入条件以上，却仍然负担不起保费的个人提供其他形式补贴。
按照美国2005年划分贫穷线的标准：单身年收入低于9570美元；两口之家低于 12830美元；三口之家低于16090美元；四口之家少于19350美元；五口之家少于22610美元。根据这个标准，美国的穷户最近几年基本保持在 3500万人左右。
对于这3500万人，美国传统基金会的著名社会学家莱科特和约翰森作过深入的调查，他们之后发表了一份研究报告的题目为《理解美国的贫穷》，这份报告从各个层面深入的剖析了美国贫困问题。
该报告发现，其中真正出现衣、食、住匮乏的情况是极少一部分人。在穷户当中46%的家庭拥有自己的房屋（这部份人拥有的房屋一般有三间卧室，一个半卫生间，一个车库，一个门廊，以及一个晒台。平均住房面积比巴黎、伦敦、维也纳、雅典等整个欧洲城市的普通家庭平均居住面积要大。）他们中间75%的家庭拥有汽车。多数的家庭拥有电视、微波炉，录像机或者DVD，立体声音响，甚至订了有线电视或者卫星电视。有的甚至有洗碗机。
美国穷人的孩子和美国中产阶级的孩子在摄取蛋白质、维他命和矿物质方面几乎没有什么差别，在大多数情况下，穷人孩子摄入的营养甚至超出身体的需要。美国穷人的孩子事实上比高收入家庭的孩子消费更多的肉类食品，穷人的孩子平均蛋白质摄入量超过美国政府卫生部门建议摄入量100%。今天美国的大部份穷人孩子一般都营养过剩，他们的平均的身高和体重比美国在二战期间参加诺曼底登陆的美国军人还要好。
而且该报告还发现，造成儿童贫困的两个主要原因是：一个是他们的父母不愿意工作；另一个原因是他们生活在没有父亲的单亲家庭。美国每年有130万个婴儿出生在单亲家庭。假如贫困家庭中的母亲和孩子的父亲结婚，四分之三的美国贫困孩子将会立刻脱离官方界定的贫困家庭的范畴。
那么为什么美国穷人愿意工作或者不愿意结婚呢？有专家认为，这是美国政府对穷人提供优厚的福利补助的政策导致了的。美国政界和学术界有很多人批评目前美国政府实行的个人所得税征收的政策以及福利补助政策，因为这实际上是在鼓励懒惰，惩罚婚姻。
传统基金会的报告指出，尽管就业和婚姻可以成为摆脱贫困的阶梯，但是美国的福利制度却不鼓励就业和婚姻。美国政府对美国穷人实行的几项主要的福利制度：食品券，公共住房，医疗补助等，一直起到鼓励懒惰，惩罚婚姻的反面效果。如果美国的福利制度能够鼓励工作和婚姻，美国目前的贫困人口数量将会急剧下降。
也就是说，增加各式各样的福利政策，并不能给穷人带来长久真正的幸福，相反是在鼓励他们依赖政府，放弃个人的责任。
扩大Medicaid和SCHIP的排挤效应对私营保险造成很大的冲击
就奥巴马提出的扩大Medicaid和SCHIP的计划，很多专家学者作过深入的研究。他们发现，增加福利政策，扩大政府补贴范围至少会有两个严重后果。
第一，就是经济学上的排挤效应（Crowd-Out），显然SCHIP比购买其他私营保险花费要少，民众避重就轻，放弃已购买私营保险。第二，扩大 Medicaid和SCHIP计划，将加重政府财政负担，本应个人支付的保险费用转给联邦和州政府买单，消耗了其他纳税人的钱，某种意义上这是财富上的强制再分配。
罗伯特-伍德-詹森基金会（Robert Wood Johnson Foundation ）在研究了22份政府保险计划和私营保险覆盖面之间的关系之后，发现“政府保障计划最终将无法避免取代私营保险”。其他的研究报告也提出了类似 “国（政府）进，民（私营）退；国退，民进” 这种排挤效应。2007年，国会预算办公室研究估算 “SCHIP计划每收纳100名儿童，相应的私营保险则减少受保儿童25-50名”。
麻省理工学院经济学家乔纳森格鲁贝尔Jonathan Gruber（在医疗健保前沿专家）以及康乃尔大学的Kosali Simon合写了一份长达40多页的报告，名为“排挤效应十年之后：扩大公共保险有没有侵蚀私营保险？”文章提到在1996年，Cutler and Gruber 就曾质疑所谓“照顾未参保人口” 扩大公共保险的计划，他们认为这将严重侵蚀私营保险的市场份额。如今十年过去，Jonathan Gruber和Kosali Simon 两位学者采用新的算法和统计技术，对1996年到2002年的数据作了细致的分析，发现这种排挤效应不仅存在，而且非常严重。他们算出排挤率已经达到了 60%，（http://www.nber.org/papers/w12858.pdf），就是在Medicaid或者SCHIP计划中，政府每收纳 1000万客户，将造成私营保险业减少600万客户。换句话说政府用了1000万人的保险成本，真正解决的未参保人口只有400万。按照成本效益分析，这基本是在浪费纳税人的钞票。
卡托中心的医疗保险政策研究部主任Michael F. Cannon在2007年9月13日，撰写了一份名为的报告 “SCHIP这艘船正在下沉……”，要求立刻采取措施停止扩大政府的医保计划。文章认为，对是否扩大SCHIP的讨论，已经严重脱离了实际，因为讨论救助的范围已经超出了穷户界限。目前的SCHIP和Medicaid 的计划已经把那些根本不需要资助的对象也收纳在内（甚至其中包括年收入在7万4以上的四口之家）。放松对SCHIP和Medicaid扩大的限制，就相当于联邦政府用钱奖励州政府，让他们多收纳所谓的“穷户“，而这些“穷户“实质上是一些幻想躺在福利中过日子的人。Cannon说不仅不能扩大SCHIP，国会应该允许消费者和雇主跨州买私营保险，并国会要停止Medicaid and SCHIP的拨款，避免州府滥用纳税人的
2007年10月3日，布什总统否决了一项（由民主党控制的）众议院通过的扩大SCHIP受惠群法案，布什说联邦政府并不是没有照顾贫穷儿童，只不过这项扩大计划有悖救助贫困家庭的原则（这不是在救穷人，而是在救中产阶级）。布什说如果这成为了法律，那么每三位购买私营保险的人就有一位退出而选择 SCHIP，这是让医疗保险联邦政府化，是一条错误的方向。（这是他任内第四次否决）。
SCHIP十年间已经耗费联邦政府400多亿，平均每年至少40亿。2007年，众议院的扩大计划法案是要为贫穷线三倍的家庭救助,他们要求政府在接下来五年(到2012年)，把目前每年50亿（五年250亿）的预算再加350亿，总共600亿，等于每年要花120 亿。对于深陷财政赤字的联邦政府，这简直是狮子大开口。
从最早倡议的SCHIP法案的参议员的肯尼迪到如今问鼎白宫的奥巴马却一再坚持要扩大这些计划。既然没钱民主党就想到加税，他们打算全面提高烟草行业的税收，把香烟税增加到156%，让烟民平均每包香烟多付六毛。按照哈佛大学的经济学家Kip Viscusi说法，香烟税的承担对象主要是穷人（民主党所谓的代言对象），根据九十年代的调查，年收入一万元的比年收入五万以上的人在香烟税上多缴一倍的税。而且提高香烟税,远不是想象中的那么简单，Kip Viscusi就2003年在纽约市调查发现,提高烟草税，导致黑市泛滥，运烟草车辆的被打劫等的暴力案件时常发生。而且提高了烟税，并没有证据说明，烟民有所减少。
奥巴马不管这一套，他还承诺要给那些雇主的巨额医疗保险，超过一定的范围，他将让政府帮他们买单，只要雇主同意把省下的钞票返还给工人，这个计划奥巴马称之为再保险。表面上，好象给公司雇主减负，实质上，是转移福利公司的负担，把原本要公司或者个人支付的保费让政府买单，最终让纳税人均摊。如此一来，公司雇主用不着认真地进行成本控制，只要一旦超过支付能力，马上就丢给国家。可以想象得到奥巴马所谓的计划就是让公共的保险计划越做越大，把私营的保险计划排挤出市场，最终走向加拿大的全民保险体制。
奥巴马计划的医疗开支-成本过高，代价太大
按照国会预算办公室的统计，联邦政府单单在Medicare and Medicaid的医疗开支就占GDP（全国毛收入）的4%（医疗总开支大概占GDP14%），而且逐年上升（比GDP的还快2。1%），照这个速度，再过20年，这两项开支将达到GDP的9% 。如今，奥巴马提出扩大旧的计划，增加新的计划加大补贴范围，怎么可能改变联邦财政吃紧的现状？
稍早的时候，奥巴马竞选团队吹牛这项计划每年只要500亿到650亿，而且可以帮助大家节省保费，平均每人每年少花 2500元。原希拉里竞选的政策顾问，麻省理工学院经济学家乔纳森格鲁贝尔Jonathan Gruber对此表示根本没有可能性。他认为奥巴马严重低估了其中的花销，他保守预计这项计划可能每年要花掉财政1020亿。
而比较客观的一些专家普遍认为，奥巴马的医疗计划，可能的开支会在1100亿到1600亿之间。保罗·克鲁曼在《纽约时报》撰文比较了希拉利和奥巴马的医保政策。他说，奥巴马计划等于为每一位未参保人员支付4400美元，希拉里只有2700美元。他说这个区别在于希拉里计划差不多达到全民覆盖；而奥巴马计划虽然要多花80%，只覆盖了一半的未参保人。http://www.nytimes.com/2008/02/04/opinion /04krugman.html?_r=1&oref=slogin
奥巴马要求缩减行政开支和保险公司的日常费用。前面一篇文章我提到，奥巴马计划加强政府对保险公司的管制，他们认为这可以达到降低保费12%（虽然根据国会预算办公室的数据，一些州施行的管制却让保费成本上升了15%）
奥巴马说要通过立法规定保险公司必须将一定比例的保费用于给付被保险人的医疗照顾，对于没有发病的人也要发放一些预防性的药物，这样相对来说可以避免将来大病的开支。长期为健康的人支付药费，这必然造成保险公司长期的负担，而有些情况下，治愈费比预防费用还要低得多，根据斯坦福大学药物学院的经济学家 Jay Bhattacharya举例，用在“预防糖尿病的项目”的花费可以治愈五个糖尿病病患。
奥巴马说将要在NHIE里强制实行P4P，所谓按成效给付(Pay for Performance, P4P)，改变以往按照工作量给付方式。而实行这样的计划，政府一定要设立机构来监管医生和医院的工作来确保医疗服务的质量，而保险公司则要雇佣一大批人员来收集数据和资料，这同样是增加开支，而不是在节省成本。
奥巴马认为私营保险公司的管理费用太多，如果由政府来管理可能的费用要少得多。然而，根据沃顿商学院医疗保险教授Patricia Danzon 研究发现，如果算上隐性日常开支，加拿大的医疗保险系统中政府管理费用实际上超出了美国私营保险公司的管理费用。（http://content.healthaffairs.org/cgi/reprint/11/1/21.pdf）
曼哈顿政策研究所的资深学者Benjamin Zycher 在比较公共保险和私营保险之后，否定了单一给付制，他认为政府节省下来的管理费用，都无法补偿因为增加覆盖范围而增加的成本。（http://www.medicalnewstoday.com/articles/85900.php）
奥巴马主张发展医疗信息产业（采用电子病历、加强预防保健与慢性病管理）等等，为此，他要求政府五年投入500亿进行医疗信息化改革，认为这样将大大提高整体的医疗品质，节省医疗开支。可是根据内科学文献（The Archives of Internal Medicine）记载，发现信息化并不能改善医疗。在比较使用过电子病历以及未使用过的电子病历等17个案例发现，其中14个基本没有什么区别，只有两个案例有所改善，而一个结果是更糟糕。国会预算办公室对于医疗信息化也作了调查，认为采用信息化医疗可能节省开支十分有限，而且对医疗信息产业的初期投入，成本会很大。就算付出十年电脑技术上的投入也只能节省60亿，对于32000亿的医疗投入来说只能省下了0。05%，收效甚微。为奥巴马提供医疗产业化建议的著名智库兰德公司，也承认只有在所有的信息化平台搭建完备15年之后，才可能实现770亿的费用节省。
http://chinaeconomist.org/archives/328.html
美国总统奥巴马2009年2月26日向国会提交了下一财政年度，即2010财年的联邦政府预算报告概要，为美国的预算赤字削减和未来医疗保健等项改革制定了蓝图。
削减对参与联邦医疗保险计划的私营医疗保险业者的补助，此举可节约政府医保开支3160亿美元……
建立医保储备基金
在大力削减赤字的同时，新预算中也不乏大规模开支项目，如将经济刺激计划中对低收入者和中产阶级的减税计划永久化，仅此一项10年内将增加7700多亿美元的开支。其中堪称大手笔的开支项目是关于全民医保的内容，在2010财年预算报告中，奥巴马要求国会同意建立一笔高达6340亿美元的医保储备基金，作为未来10年改革医保体系的首期资金。这笔资金一半将来自向高收入阶层增税，另一半则由缩减公共医疗补助制度支付给医院和保险公司的费用产生。
美国医保体系一直为人诟病，其营运成本之高居全球首位，目前人均8000多美元。尽管如此，仍有近4600万人没有医疗保险。由于经济萧条导致税收减少以及医疗费用上涨过快，再加上“婴儿潮”一代人从2011年起陆续进入退休年龄，美国政府支持的医疗保险信托基金预计到2016年告罄。届时，庞大的医保开支将成为纳税人的沉重负担。这是奥巴马强调医保改革迫在眉睫的原因。
新的预算报告需经国会通过才能确认生效。此间舆论认为，由于涉及一些颇具争议的内容，预算案在国会审议时将面临共和党的强烈反对。
数十年来，改革医保体系一直是民主与共和两党歧见最深的议题之一。共和党一直强调医疗保险应以市场为基础，赋予民众更多的选择权，反对政府大包大揽。
http://news.xinhuanet.com/world/2009-03/01/content_10919251.htm
看来奥巴马的医疗健康保险计划能否实现依然有太多的争议和未知因素。奥巴马将在这个问题面临诚信和能力的严重考验。
https://wap.sciencenet.cn/blog-415-1454421.html
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